5. Lampiran Buku Pedoman BKD

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

16

LAMPIRAN I FORMAT
F1
LAPORAN BEBAN KERJA DAN EVALUASI DOSEN SEMESTER ----- TAHUN -----I. IDENTITAS
Nama
: ...........................................................
No Sertifikat
: ........................................................... (ditulis NIP/NIK bagi yg blm sertifikasi)
Perg. Tinggi
: ...........................................................
Status
: DS/PR/DT/PT (*)................................
Alamat Perg. Tinggi
: ...........................................................
Fakultas/Departemen
: ...........................................................

Jurusan/Prodi
: ...........................................................
Pangkat/Gol
: ...........................................................
Tempat -Tgl Lahir
: ...........................................................
Status Dosen
: …………………………………………… (DS/DT/PR atau PT)
S1
: ...........................................................
S2
: ...........................................................
S3
: ...........................................................
Ilmu yg ditekuni
: ...........................................................
No. HP
: ...........................................................
(*) dipilih salah satu (DS=dosen biasa; PR=profesor; DT=dosen dg tgs tambahan Rektor s/d ketjur; PT= profesor dg tgs tambahan Rektor s/d ketjur
II. BIDANG PENDIDIKAN

Beban Kerja
No

1
2
3

Nama Kegiatan

Bukti
Penugasan

Sks

Kinerja
Masa
Pelaksanaan
Tugas

Capaian

Bukti Dokumen
%

sk
s

Penilaian/
Rekomendasi
Asesor

dst
Jumlah Beban Kerja

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

Jumlah Kinerja

17

III. BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN ILMU

Beban Kerja
No

1
2
3

Nama Kegiatan

Bukti
Penugasan

Sks

Kinerja
Masa
Pelaksanaan
Tugas

Capaian

Bukti Dokumen
%

sk
s

Penilaian/
Rekomendasi
Asesor

dst
Jumlah Beban Kerja

Jumlah Kinerja

IV. BIDANG PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Beban Kerja
No

1

2
3

Nama Kegiatan

Bukti
Penugasan

Sks

Kinerja
Masa
Pelaksanaan
Tugas

Capaian
Bukti Dokumen
%

sk

s

Penilaian/
Rekomendasi
Asesor

dst
Jumlah Beban Kerja

Jumlah Kinerja

V. BIDANG PENUNJANG TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI
Beban Kerja
No

1
2
3

Nama Kegiatan


Bukti
Penugasan

Sks

Kinerja
Masa
Pelaksanaan
Tugas

Capaian
Bukti Dokumen
%

sk
s

Penilaian/
Rekomendasi

Asesor

dst
Jumlah Beban Kerja

Jumlah Kinerja

VI. KEWAJIBAN KHUSUS PROFESOR

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

18

Beban Kerja
No

Nama Kegiatan

Jenis
Kegiata

n

Bukti
Penugasa
n

Sks

Kinerja
Masa
Pelaksanaan
Tugas

Capaian
Bukti Dokumen
%

sk
s


Penilaian/
Rekomendasi
Asesor

1
2
3
Jumlah Beban Kerja

Jumlah Kinerja

PERNYATAAN DOSEN
Saya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua aktivitas dan
bukti pendukungnya adalah benar aktivitas saya dan saya sanggup menerima sanksi
apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterima apabila
pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak benar
------------------------, Tanggal -----------------Dosen Yg Membuat
-----------------------------------------------------

PERNYATAAN ASESOR
Saya sudah memeriksa kebenaran dokumen yang ditunjukkan dan bisa menyetujui laporan
evaluasi ini
Asesor I

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

Asesor II

19

-----------------------------

----------------------------

LAMPIRAN II REKAP
FAKULTAS
LAPORAN EVALUASI TINGKAT FAKULTAS
TAHUN: ----------------------------------------SEMESTER: ------------------------------------NAMA FAKULTAS: -------------------------------------------NAMA PERGURUAN TINGGI: -------------------------------

LAPORAN BEBAN KERJA DOSEN
No

A

Jumlah SKS
Kinerja
Beban Lebih
B
C
D
A
B
C

8

2

2

2

4

2

1

6

4

2

1

0

4

-

Nama

1.

Dr. Dosen 2

2.
3.

Prof. ---dst

Asesor
1. Prof –
2. Prof. --

Kesim
pulan

Tracing Address.

M

www ….

M

www ---

Validasi
Pimpinan
Fakultas



LAPORAN WAJIB KHUSUS PROFESOR
No

Nama

Tgl. Sk
Profesor

Periode
Laporan

1.

Prof. Dr. ---

5 Sept
2005

2010 2012

2.

Prof. Dr. ---

6 Juli
2011

2011 - 2014

3.

dst ---

Kinerja Wajib Khusus
Thn
A B C
2010
3 2011
- 3 3
2012
2012
3 - 3
2013
2014
-- -

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

Kesim
pulan

Tracing Address

Validasi
Pimpinan PT

1.Prof.-2. Prof --

M

www ---



1..Prof.-2. Prof

M

www ---



Asesor

20

PERNYATAAN DEKAN
Saya sudah memeriksa dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini
-----------------------------, Tanggal, ------------------------------------------Mengesahkan Dekan,
-------------------------------------------

LAMPIRAN III REKAP PERG. TINGGI
LAPORAN EVALUASI TINGKAT PERGURUAN TINGGI

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

21

TAHUN: ----------------------------------------SEMESTER: ------------------------------------NAMA PERGURUAN TINGGI: -------------------------------

LAPORAN BEBAN KERJA DOSEN
No

Nama

1.

Dr. Dosen 2

2.
3.

Prof. ---dst

No
Sertif.

Nama
Fakultas

Jumlah SKS
Kinerja
Beban
Lebih
A B C D A B C

Asesor
1. Prof –
2. Prof. --

Kesim
pulan

Tracing
Address.

M

www ….

M

www ---

Validasi
Pimpinan
Perg. Tinggi



LAPORAN WAJIB KHUSUS PROFESOR
No

Nama

Nama
Fakultas

Tgl. Sk Profesor

Periode
Laporan

1.

Prof. Dr. ---

5 Sept 2005

2010 2012

2.

Prof. Dr. ---

6 Juli 2011

2011 2014

3.

dst ---

Kinerja Wajib
Khusus
Thn A B
2010 3 2011 - 3
2012 - 2012 3 2013 - 2014 -- -

Kesim
pulan

Tracing
Address

Validasi
Pimpinan
PT

1.Prof.-2. Prof --

M

www ---



1..Prof.-2. Prof

M

www ---



Asesor
C
3
3
-

PERNYATAAN PIMPINAN PERG. TINGGI

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

22

Saya sudah memeriksa dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini
-----------------------------, Tanggal, ------------------------------------------Mengesahkan Rektor,
-------------------------------------------

LAMPIRAN IV REKAP
KOPERTIS
LAPORAN EVALUASI TINGKAT KOPERTIS TAHUN ------------------NAMA KOPERTIS: ---------------------------------

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

23

ALAMAT KOPERTIS: -------------------------------

LAPORAN BEBAN KERJA DOSEN
No

Nama

1.

Dr. Dosen 2

2.
3.

Prof. ---dst

No
Sertif.

Nama
Perg.
Tinggi

Jumlah SKS
Kinerja
Beban
Lebih
A B C D A B C

Asesor
1. Prof –
2. Prof. --

Kesim
pulan

Tracing
Address.

M

www ….

M

www ---

Validasi
Pimpinan
Perg. Tinggi



LAPORAN WAJIB KHUSUS PROFESOR
No

Nama

Nama
Perg.
Tinggi

Tgl. Sk Profesor

Kinerja Wajib
Khusus
Thn A B
2010 3 2011 - 3
2012 - 2012 3 2013 - 2014 -- -

Periode
Laporan

1.

Prof. Dr. ---

5 Sept 2005

2010 2012

2.

Prof. Dr. ---

6 Juli 2011

2011 2014

3.

dst ---

Kesim
pulan

Tracing
Address

Validasi
Pimpinan
PT

1.Prof.-2. Prof --

M

www ---



1..Prof.-2. Prof

M

www ---



Asesor
C
3
3
-

PERNYATAAN KOPERTIS
Saya sudah memeriksa dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini
-----------------------------, Tanggal, -------------------------------------------

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

24

Mengesahkan Kopertis,
------------------------------------------Penilaian/ Rekomendasi Asesor diisi salah satu dari: (1) Selesai, (2) Dilanjutkan, (3) Gagal, (4) Beban Lebih dan (5) Lainnya

KETERANGAN:

1.

Beban kerja dosen merupakan beban (tugas) yang diberikan oleh pimpinan perguruan tinggi kepada dosen,
namun demikian prosedur beban kerja tidak harus selalu ”top down” , dosen juga diharuskan mencari
bebannya sendiri (misalnya melalui penelitian hibah, pembuatan buku ajar dll) kemudian memintakan surat
tugas untuk kegiatan tersebut agar ketentuan jumlah sks terpenuhi dan kegiatan berjalan secara melembaga.

2.

Tugas mengajar pada jenjang S1 merupakan kegiatan yang wajib dilakukan oleh semua dosen pada perguruan
tinggi akademik (universitas, institut dll) sehingga asesor ketika memeriksa bukti harus melihat bahwa terdapat

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

25

kegiatan mengajar pada jenjang S1. Bila tidak ada maka dianggap gagal memenuhi syarat perundangundangan
3.
4.

Profesor diisi jumlah SKS kewajiban khusus profesor pada satu tahun laporan evaluasi
Kesimpulan diisi M apabila memenuhi syarat perundang-undangan dan T bila tidak memenuhi syarat
perundang-undangan. Kriteria M adalah sebagai berikut:

1) Untuk dosen biasa (DS) maka jumlah (A+ B) dalam satu semester ≥ 12 sks; jumlah (C + D) dalam satu
tahun ≥ 3 sks dan jumlah semua kegiatan (A+B+C+D) dalam satu semester tidak melebihi 32 sks. Bila
melebihi maka dapat dimasukkan dalam Beban Lebih

2) Untuk dosen dengan tugas tambahan rektor s/d ket. jurusan (DT) maka jumlah (A) dalam satu tahun ≥
3 sks dan jumlah semua kegiatan (A+B+C+D) dalam satu semester tidak melebihi 16 sks; Bila melebihi
maka dapat dimasukkan dalam Beban Lebih

3) Untuk dosen profesor (PR) maka jumlah (A+B) dalam satu semester ≥ 9 sks, jumlah (C+D) dalam satu
semester ≥ 3 sks, kewajiban khusus ≥ 3 sks dan dan jumlah (A+B+C+D) dalam satu semestertidak
melebihi 16 sks; Bila melebihi maka dapat dimasukkan dalam Beban Lebih

4) Untuk profesor dengan tugas tambahan rektor s/d ket. jurusan (PT) maka jumlah (A) dalam satu
semester ≥ 3 sks; kewajiban khusus ≥ 3 sks dan dan jumlah (A+B+C+D) dalam satu semester tidak
melebihi 32 sks; Bila melebihi maka dapat dimasukkan dalam Beban Lebih
Kriteria T adalah apabila bukan M
5.

Nama jabatan “Rektor” atau “Dekan” disesuaikan nomenklatur pada perguruan tinggi masing-masing

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

26

LAMPIRAN V

RUBRIK
BEBAN KERJA DOSEN DAN EVALUASI

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

27

PELAKSANAAN TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI
TAHUN 2012
MASIH DIPAKAI RUBRIK BKD-TAHUN 2010

Lampiran Pedoman Beban Kerja Dosen 2012

28