Gambaran Mikroorganisme pada Sikat Gigi Mahasiswa Pengguna Dental Braces (Kawat Gigi) Angkatan 2014 Fakultas Kedoteran Universitas Sumatera Utara Tahun 2015

Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Baginda Asyraf Hasibuan Tempat/Tanggal Lahir : Medan/20 Januari 1995

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

Alamat : Jalan Universitas No. 36, Medan Orangtua

Ayah : Rizal Fahlevi Hasibuan, S.E, MBA

Ibu : Dr. Ameta Primasari Tarigan, drg, MDSc., M.Kes. Riwayat Pendidikan :

1. Taman Kanak-kanak Siti Hajar Medan (1998-2000) 2. Sekolah Dasar Assalaam2 Bandung (2000-2006)

3. Sekolah Menengah Pertama Negeri 7 Bandung(2006-2009) 4. Sekolah Menengah Atas Sutomo 1 Medan (2009-2012)

5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang)

Riwayat Organisasi :

1. Anggota Divisi Pendidikan dan Pelatihan Standing Committee on Public Health (SCOPH) Angkatan V FK USU

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK

Assalamualaikum Wr. Wb.

Perkenalkan nama saya Baginda Asyraf Hasibuan, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan nomor induk mahasiswa 120100342. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk melengkapi Karya Tulis Ilmiah yang menjadi kewajiban saya dalam menyelesaikan pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.Judul penelitian saya adalah Gambaran Mikroorganisme pada Sikat Gigi Mahasiswa Pengguna Dental Braces (Kawat Gigi) Angkatan 2014 Fakultas Kedoteran Universitas Sumatera Utara Tahun 2015.

Untuk itu saya mohon kesediaan saudara untuk ikut serta dalam penelitian ini, yaitu sebagai subjek dalam penelitian saya. Melalui pertanyaan yang saya ajukan dan pemeriksaan pada sikat gigi. Pemeriksaan sikat gigi ini tidak menimbulkan cedera ataupun bahaya kepada saudara. Adapun hasil pemeriksaan ini akan di rahasiakan identitasnya. Hasil dari pemeriksaan ini hanya dipergunakan untuk penelitian. Sebagai kompensasi saya akan memberikan cenderamata kepada saudara.

Ada pun cara menyikat giginya dengan kondisi seperti berikut : 1. Dipakai 2x sehari (pagi dan malam) dalam 1 bulan.

2. Menggunakan pasta gigi konvensional (berflouride) 3. Menggosok gigi seperti biasa/sehari-hari

Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas partisipasi dan kesedian saudara, saya ucapkan terima kasih. Semoga partisipasi saudara dalam penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.

Medan, 2015 Peneliti

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :

Umur : Alamat :

Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalampenelitian

tentang “Gambaran Mikroorganisme pada Sikat Gigi Mahasiswa Pengguna

Dental Braces (Kawat Gigi) Angkatan 2014 Fakultas Kedoteran Universitas Sumatera Utara Tahun 2015” danmengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

Demikianlah lembar persetujuan setelah penjelasan inidibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan darisiapapun.

Medan, 2015 Yang menyetujui

Lampiran 4

DATA RESPONDEN Tanggal pemeriksaan :

Nomor urut penelitian :

IDENTITAS

Nama :

Alamat :

Telp. :

Tempat tanggal lahir :

1. Sudah berapa lama menggunakan kawat gigi : 1.1–3 bulan ( )

2.4–12bulan ( ) 3. > 1 tahun ( )

2. Kapan jadwal anda untuk kontrol gigi/kawat gigi : 1. Sebulan sekali ( )

2. 2 bulan sekali ( ) 3. 3 bulan sekali ( ) 4. Tidak tentu ( )

3. Dalam 1 hari berapa kali andamenyikat gigi : 1. 1 kali ( )

2. 2 kali ( ) 3. >3 kali ( )

4. Waktu biasa anda menyikat gigi : 1. Pagi dan Malam ( )

2. Pagi saja ( ) 3. Malam saja ( ) 4. Tidak tentu ( ) 5. Berapa jumlah gigi yang ada:

1. 24 gigi ( ) 2. 26 gigi ( ) 3. 28 gigi ( ) 4.>28 gigi ( )

6. Menggunakan sikat gigi reguler atau menggunakan sikat gigi khusus dari dokter :

2. Sikat gigi khusus ( )

7. Dimana biasanya anda menyimpan sikat gigi : 1. Di kamar mandi ( )

2. Di kamar tidur ( )

8. Bagaimana teknik anda saat menyikat gigi :

1. Dengan arah keatas dan kebawah ( ) 2. Dengan arah kanan dan kekiri ( ) 3. Gabungan atas kebawah dan kanan kekiri ( ) 9. Berapa lama durasi anda menyikat gigi :

1. <1 Menit ( ) 2. >1 Menit ( ) 3. Tidak tahu ( )

10. Berapa lama biasa anda mengganti sikat gigi : 1. <1 Bulan ( )

2. 1-2 Bulan ( ) 3. >2 Bulan ( ) 4. Tidak tahu ( ) 11. Mengunakan pasta gigi :

1. Ya ( ) 2. Tidak ( )

12. Seberapa banyak anda menggunakan pasta gigi : 1. Sepanjang bulu sikat gigi ( )

2. Sebesar biji jagung ( )

3. Tidak tentu ( )

13. Menggunakan obat kumur sebelum menyikat gigi: 1. Ya ( )

2. Tidak ( )

14. Menggunakan floss/benang gigisebelum menyikat gigi : 1. Ya ( )

2. Tidak ( )

15. Menggunakan antibiotik berkepanjangan 1. Ya ( )

2. Tidak ( )

16. Membersihkan sikat gigi setelah menyikat gigi menggunakan bahan aktif (eg. Alkohol, sabun, dsb.)

1. Ya ( ) 2. Tidak ( )

Jika ya tuliskan jenis bahan aktif :...

17. Mempunyai masalah atau keluhan pada bagian mulut (eg. Gigi berlubang, luka pada gusi, dsb.)

1. Ya ( ) 2. Tidak ( )

Jika ya tuliskan masalah/keluhan :... 18. Mempunyai penyakit sistemik (eg. Diabetes melitus)

1. Ya ( ) 2. Tidak ( )

Lampiran 5

Lembar Validasi Kuesioner

Kuesioner Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Gambaran Mikroorganisme pada Sikat Gigi Mahasiswa Pengguna Dental Braces (Kawat Gigi) Angkatan

2014 Fakultas Kedoteran Universitas Sumatera Utara Tahun 2015” telah diperiksa

dan telah dinyatakan valid.

Medan, 2015

Divalidasi

Dr. Ameta Primasari, drg, MDSc., M.Kes NIP. 196803111992032001

Lampiran 9

Data Induk

No. Nama NIM Kelas Gender Tgl.

Pbrian S.Gigi Tgl. Pngmblia n S.Gigi Ket

1 Ananda Listriani 140100018 B P 08/09/15 08/10/15 2 Ananta Septiandra

G.

140100222 B L 08/09/15 08/10/15

3 Atikah Zahra 140100061 A P 08/09/15 08/10/15 Drop Out 4 Bella Belina 140100098 B P 08/09/15 08/10/15

5 Daniel Ivan 140100136 A L 08/09/15 08/10/15

6 Devi Ramadhani 140100074 A P 08/09/15 08/10/15 7 Derissa Khairani 14010029 B P 08/09/15 08/10/15 8 Dewi Naibaho 140100035 A P 08/09/15 08/10/15

9 Dwi Gunawan 140100186 B L 08/09/15 08/10/15 Drop Out 10 Faiza Ruby A. 140100181 A P 08/09/15 08/10/15

11 Fakhri Syahnaufal N. 140100102 B L 08/09/15 08/10/15

12 Femmy Legie 140100153 B P 08/09/15 08/10/15

13 Filza A. Humaira 140100176 B P 08/09/15 08/10/15 14 Haznur Ikhwan 140100009 B L 08/09/15 08/10/15 15 Ikke Ajeng S. 140100039 A P 08/09/15 08/10/15 16 Intan Fandini 140100080 A P 08/09/15 08/10/15 17 Lita Sianturi 140100203 A P 08/09/15 08/10/15

18 Lyla Lubis 140100207 A P 08/09/15 08/10/15

19 M. Imam Nugroho 140100055 A L 08/09/15 08/10/15 20 Muthia Hidayanti 140100050 B P 09/09/15 08/10/15 21 Namira Friliandita 140100147 B P 08/09/15 08/10/15 22 Ricky Kurniadi 140100182 B L 08/09/15 08/10/15 23 Satria Nugraha 140100029 A L 08/09/15 08/10/15 24 Sofie Regina 140100121 B P 09/09/15 08/10/15 25 Widyadhari Rara S. 140100224 B P 08/09/15 08/10/15

Lampiran 10

Dokumentasi Penelitian

Sampel Sikat Gigi Subjek Penelitian Bulu Sikat Gigi di Rendam dengan NaCl

Koloni Bakteri Pada Blood Agar Koloni Bakteri Pada Mcconkey

Koloni Bakteri pada MSA Agar Gambaran Mikroskopis Bakteri Gram (+)

2. Sikat gigi khusus ( )

7. Dimana biasanya anda menyimpan sikat gigi : 1. Di kamar mandi ( )

2. Di kamar tidur ( )

8. Bagaimana teknik anda saat menyikat gigi :

1. Dengan arah keatas dan kebawah ( ) 2. Dengan arah kanan dan kekiri ( ) 3. Gabungan atas kebawah dan kanan kekiri ( ) 9. Berapa lama durasi anda menyikat gigi :

1. <1 Menit ( ) 2. >1 Menit ( ) 3. Tidak tahu ( )

10. Berapa lama biasa anda mengganti sikat gigi : 1. <1 Bulan ( )

2. 1-2 Bulan ( ) 3. >2 Bulan ( ) 4. Tidak tahu ( ) 11. Mengunakan pasta gigi :

1. Ya ( ) 2. Tidak ( )

12. Seberapa banyak anda menggunakan pasta gigi : 1. Sepanjang bulu sikat gigi ( )

2. Sebesar biji jagung ( )

3. Tidak tentu ( )

13. Menggunakan obat kumur sebelum menyikat gigi: 1. Ya ( )

2. Tidak ( )

14. Menggunakan floss/benang gigisebelum menyikat gigi : 1. Ya ( )

2. Tidak ( )

Alkohol, sabun, dsb.) 1. Ya ( ) 2. Tidak ( )

Jika ya tuliskan jenis bahan aktif :...

17. Mempunyai masalah atau keluhan pada bagian mulut (eg. Gigi berlubang, luka pada gusi, dsb.)

1. Ya ( ) 2. Tidak ( )

Jika ya tuliskan masalah/keluhan :... 18. Mempunyai penyakit sistemik (eg. Diabetes melitus)

1. Ya ( ) 2. Tidak ( )

Lampiran 5

Lembar Validasi Kuesioner

Kuesioner Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Gambaran Mikroorganisme pada Sikat Gigi Mahasiswa Pengguna Dental Braces (Kawat Gigi) Angkatan 2014 Fakultas Kedoteran Universitas Sumatera Utara Tahun 2015” telah diperiksa dan telah dinyatakan valid.

Medan, 2015

Divalidasi

Dr. Ameta Primasari, drg, MDSc., M.Kes NIP. 196803111992032001

Data Induk

No. Nama NIM Kelas Gender Tgl.

Pbrian S.Gigi Tgl. Pngmblia n S.Gigi Ket

1 Ananda Listriani 140100018 B P 08/09/15 08/10/15

2 Ananta Septiandra

G.

140100222 B L 08/09/15 08/10/15

3 Atikah Zahra 140100061 A P 08/09/15 08/10/15 Drop Out

4 Bella Belina 140100098 B P 08/09/15 08/10/15

5 Daniel Ivan 140100136 A L 08/09/15 08/10/15

6 Devi Ramadhani 140100074 A P 08/09/15 08/10/15

7 Derissa Khairani 14010029 B P 08/09/15 08/10/15

8 Dewi Naibaho 140100035 A P 08/09/15 08/10/15

9 Dwi Gunawan 140100186 B L 08/09/15 08/10/15 Drop Out

10 Faiza Ruby A. 140100181 A P 08/09/15 08/10/15

11 Fakhri Syahnaufal N. 140100102 B L 08/09/15 08/10/15

12 Femmy Legie 140100153 B P 08/09/15 08/10/15

13 Filza A. Humaira 140100176 B P 08/09/15 08/10/15

14 Haznur Ikhwan 140100009 B L 08/09/15 08/10/15

15 Ikke Ajeng S. 140100039 A P 08/09/15 08/10/15

16 Intan Fandini 140100080 A P 08/09/15 08/10/15

17 Lita Sianturi 140100203 A P 08/09/15 08/10/15

18 Lyla Lubis 140100207 A P 08/09/15 08/10/15

19 M. Imam Nugroho 140100055 A L 08/09/15 08/10/15

20 Muthia Hidayanti 140100050 B P 09/09/15 08/10/15

21 Namira Friliandita 140100147 B P 08/09/15 08/10/15

22 Ricky Kurniadi 140100182 B L 08/09/15 08/10/15

23 Satria Nugraha 140100029 A L 08/09/15 08/10/15

24 Sofie Regina 140100121 B P 09/09/15 08/10/15

Lampiran 10

Dokumentasi Penelitian

Sampel Sikat Gigi Subjek Penelitian Bulu Sikat Gigi di Rendam dengan NaCl

Koloni Bakteri pada MSA Agar Gambaran Mikroskopis Bakteri Gram (+)