16. UNDANGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ke 3

KELOMPOK KERJA 2
UNIT LAYANAN PENGADAAN ( ULP) KABUPATEN KENDAL TAHUN 2014

Nomor

: 027/ 13/ 2.1/ ULP

Lampir an :
Per ihal

-

: Undangan Klar ifikasi & Pembuktian Kualifikasi.

Kendal, 14 Mei 2014
Kepada Yth :
Dir ektur / Dir ektr is :
CV. PRIMA SETIA ENGCON
Jl. Bengaw an Blok G-100 Pudak
Payung Semar ang

Menghar ap dengan hor mat kehadir an Saudar a untuk mengikuti kegiatan Pembuktian
Kualifikasi pelelangan paket Peker jaan Belanja Jasa Konsultansi Pengaw asanan besok
pada :
Har i
: Jumat
Tanggal
: 16 Mei 2014
Waktu
: 08.00 WIB s/ d 10.00 WIB
Tempat
: Kantor Badan Penaggulangan Bencana Daer ah ( BPBD ) Kabupaten Kendal
Jl. Soekar no – Hatta No. 193 Kendal.
Keter angan : 1.
. Membaw a dokumen isian kualifikasi asli
2. Membaw a Dokumen Asli atau Legalisir lampir an per syar atan
Kualifikasi Per usahaan Sesuai Dengan Dokumen Kualifikasi ( BAB. IV
LDK hur uf D angka 1, 3 dan 5 )
3. Membaw a Dokumen Asli atau Legalisir per syar atan Kualifikasi
Tenaga Ahli sebagai ber ikut :
a. Bukt i kelulusan dar i per gur uan t inggi/ swast a t er akr edit asi oleh

Inst ansi ber wenang at au per gur uan t inggi luar neger i yang t elah
disyahkan oleh Inst ansi pemer int ah yang ber wenang
b. SKA asli / Legalisir
c. Pengalaman sejenis diser t ai bukt i sur at ket er angan / r efer ensi
dar i pember i t ugas ( Inst ansi pember i t ugas ).
d. NPWP .

Demikian atas kehadir an dan ker jasamanya disampaikan ter ima kasih.
Kelompok Ker ja 2
Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Kendal
Ketua,

ABDUR ROHMAN, A.Md

NIP.19800209 2003 12 1003
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :
1. Pejabat Pembuat Komitmen ;
2. A r s i p.

Lampir an Sur at Undangan Nomor : 027/ 14 / 2.1/ ULP

Tanggal : 14 Mei 2014
CEK LIST KLARIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI YANG HARUS DIPENUHI
1. CV. ...................................................................
KLARIFIKASI / VERIFIKASI
( KEASLIAN ) DOKUMEN
No.

1
1.
2.

3.
4.

5.

6.
7.

8.

NAMA DOKUMEN

2
Ijin Usaha Jasa Konstruksi Nasional ( IUJKN )
Jasa Konsultansi Pengawasan Konstruksi
Ser tifikat Badan Usaha ( SBU ) yang sah dan
masih ber laku untuk Bidang Layanan Jasa
Inspeksi Teknis sub bidang layanan Jasa
Enjiniring dan Fase Konstr uksi Instalasi
Bangunan (31001) atau SBU dengan
klasifikasi
Pengawasan
Rekayasa,
subkualifikasi Jasa Pengawas Peker jaan
Konstruksi Bangunan Gedung (Kode RE
201).

KET.
ADA

TID
AK

3

4

ASLI

LEGA
LISIR

FOTO
KOPI

SAH

TIDAK
SAH

5

6

7

8

9

10
M / TM
M / TM

Akte
pendir ian
Per usahaan
dan
Per ubahannya

Data Keuangan:
a. Nomor Pokok wajib Pajak (NPWP )
b. Surat Pajak Tahunan (SPT) 2013
c.
Pajak (PPn dan PPh) 3 bulan Ter akhir :
1. Bulan Januari 2014
2. Bulan Februar ii 2014
3. Bulan Maret 2014
4.
d. Surat Keter angan Fiskal ( SKF ) Tahun
2014
Pengalaman Perusahaan
Tenaga Ahli :
1. Team Leader :
a. Ijazah
b. SKA
c. NPWP
d. Pengalama Sejenis / Referensi
Per usahaan
2. Inspector 1 :

a. Ijazah
b. SKA
c. NPWP
d. Pengalama Sejenis / Referensi
Per usahaan
3. Inspector 2 :
a. Ijazah
b. SKA
c. NPWP
d. Pengalama Sejenis / Referensi
Per usahaan
Fasilitas Per usahaan

M / TM
M / TM

M / TM
M / TM

M / TM

Keter angan : ( + : Ada / , - : Tidak ) , ( sesuai = √ / Tidak sesuai = x ) , ( M : memenuhi / TM : Tidak
memenuhi)
Kelompok Ker ja 2
Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Kendal
Ketua,

ABDUR ROHMAN, A.Md

NIP.19800209 2003 12 1003