AUTENTIFIKASI LAMPIRAN I C Permendagri NO. 23 THN 2013

50

FORMAT I.C.
PENYELESAIAN PENYELESAIAN PENYUSUNAN/PENETAPAN DOKUMEN RENCANA SKPD
KABUPATEN/KOTA*) …………………………….
RENSTRA SKPD
NO

SKPD

Penetapan

Status
Sudah

Belum

Dasar Hukum

Tanggal 
(7)

Belum

(8)

Dasar Hukum

(9)

Nomor

(10)

Tanggal 

(11)

Sudah

(12)

Dasar
Hukum 

Belum

(13)

(14)

Nomor 

(15)

Keterangan
Tanggal 

(2)
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Sekretariat DPRD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

Dinas …

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

Dst……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

Badan ….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.

Dst……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.

Kantor….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.

Dst…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9.

RSUD…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dst…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kecamatan…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dst…
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

JUMLAH

(6)

Sudah

Penetapan

Status

Sekretariat Daerah

12.
 

(5)

Penetapan

Status

1.

11.

(4)

Nomor 

RENJA SKPD 2014

(1)

10.

(3)

PERUBAHAN RENJA SKPD 2013

(16)

(17)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*) Diisi dengan nama kabupaten/kota

…………. Tanggal …., ……, ……
      Stempel
(Bupati/Walikota)

(18)

51
Petunjuk   Pengisian:   Format   Penyelesaian   Penyusunan/Penetapan/Dokumen
Rencana SKPD Kabupaten/Kota 
Kolom (1)

:

diisi dengan nomor urut.

Kolom (2)

:

diisi dengan nama SKPD.

Kolom (3)

:

diisi dengan tanda cek (√) jika Renstra SKPD sudah ditetapkan.

Kolom (4)

:

diisi dengan tanda cek (√) jika Renstra SKPD belum ditetapkan.

Kolom (5)

:

Kolom (6)

:

Kolom (7)

:

Kolom (8)

:

Kolom (9)

:

Kolom (10)

:

Kolom (11)

:

Kolom (12)

:

Kolom (13)

:

Kolom (14)

:

Kolom (15)

:

Kolom (16)

:

Kolom (17)

:

Kolom (18)

:

diisi   dengan   jenis   dasar   hukum   (keputusan   kepala   daerah)
penetapan Renstra SKPD.
diisi   dengan   nomor   dasar   hukum   (keputusan   kepala   daerah)
penetapan Renstra SKPD.
diisi dengan tanggal penetapan dasar hukum (keputusan kepala
daerah) Renstra SKPD.
diisi   dengan   tanda   cek   (√)   jika   Perubahan   Renja   SKPD   2013
sudah ditetapkan.
diisi   dengan   tanda   cek   (√)   jika   Perubahan   Renja   SKPD   2013
belum ditetapkan.
diisi   dengan   jenis   dasar   hukum   (keputusan   kepala   daerah)
penetapan Perubahan Renja SKPD 2013.
diisi   dengan   nomor   dasar   hukum   (keputusan   kepala   daerah)
penetapan Perubahan Renja SKPD 2013.
diisi   dengan   tanggal   dasar   hukum   (keputusan   kepala   daerah)
penetapan Perubahan Renja SKPD 2013.
diisi   dengan   tanda   cek   (√)   jika   Renja   SKPD   2014   sudah
ditetapkan.
diisi   dengan   tanda   cek   (√)   jika   Renja   SKPD   2014   belum
ditetapkan.
diisi   dengan   jenis   dasar   hukum   (keputusan   kepala   daerah)
penetapan Renja SKPD 2014.
diisi   dengan   nomor   dasar   hukum   (keputusan   kepala   daerah)
penetapan Renja SKPD 2014.
diisi   dengan   tanggal   dasar   hukum   (keputusan   kepala   daerah)
penetapan Renja SKPD 2014.
diisi dengan keterangan sesuai kebutuhan.