Permendagri No. 114 Thn 2014 Lampiran
I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN
Judul Formulir
No.
Pasal
terkait
Nama
Form
Halaman
F.I.1
1
1
Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa
Pasal 11
2
Data Desa
Pasal 13
3
2.1
Daftar sumber daya alam
F.I.2.1
2
2.2
Daftar sumber daya manusia
F.I.2.2
3
2.3
Daftar sumber daya pembangunan
F.I.2.3
4
2.4
Daftar sumber daya sosial budaya
F.I.2.4
5
F.I.3
6
F.I.3.1
7
3.1.a Contoh Sketsa Desa
F.I.3.1.a
8
3.1.b Contoh Kalender Musim
F.I.3.1.b
9
3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan
F.I.3.1.c
10
Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok
masyarakat
3.1
Pasal 16
Daftar gagasan Dusun/ Kelompok
Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa
Pasal 17
F.I.4
11
4.1
Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline)
Pasal 18
F.I.4.1
12
5
Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa
Pasal 21
F.I.5
13
6
Rancangan RPJM Desa
Pasal 22
F.I.6
14
7
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa
Pasal 23
F.I.7
15
8
Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa
Pasal 26
F.I.8
16
9
Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa
Pasal 32
F.I.9
17
10 Pagu indikatif Desa
Pasal 36
F.I.10
18
11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa
Pasal 36
F.I.11
19
12 Rancangan RKP Desa
Pasal 41
F.I.12
20
F.I.12.1
21
F.I.12.1.1
22
4
Pasal 41
Lampiran rancangan RKP
12.1 Proposal Teknis
12.1.1 Gambar Rencana Prasarana
12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Pasal 42
F.I.12.2
23
12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB
Pasal 42
F.I.12.3
24
13 Daftar usulan RKP Desa
Pasal 43
F.I.13
25
14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa
Pasal 44
F.I.14
26
15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa
Pasal 48
F.I.15
27
22
-1-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA
FORMAT PEMBANGUNAN DESA
A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
DES
:
KECAMATAN:
KABUPATEN :
PROVINSI
:
No
Program/ Kegiatan
.
.
.
.
SKPD Pengelola
Program/ Kegiatan
Lokasi Kegiatan
(Dusun/RT/RW)
Volume
Pagu Dana
(Rp.)
Desa
, tanggal ., .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui,
Kepala Desa
(
Satuan
.....
.....
.....
.....
)
(
.
)
-2II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
Uraian Sumber Daya Alam
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
.
.
.
.
400,000
700,000
11,128
1,104
35,000
8,124
6,500
4
Satuan
m3
m3
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
bh
Desa
. , tanggal ., .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
Volume
CONTOH
Material batu kali dan Kerikil
Pasir urug
Lahan Tegalan
Lahan Persawahan
Lahan Hutan
Sungai
Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili
Air terjun
)
..
..
..
..
.
(
Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
)
-3-
III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
DES
:
KECAMATAN:
KABUPATEN :
PROVINSI
:
No
1
2
3
4
.
.
.
.
Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)
Jumlah
CONTOH
Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas
b. Lulusan SLA
c. Lulusan SMP
d. Lulusan SD
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah
..
Mengetahui
Kepala Desa
(
)
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
Satuan
orang
orang
keluarga
8
252
574
2294
29
orang
orang
orang
orang
orang
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(
.,
.
)
-4-
IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DES
:
KECAMATAN:
KABUPATEN :
PROVINSI
:
Uraian Sumber Daya Pembangunan
No
1
2
3
4
5
6
.
.
.
.
Jumlah
Satuan
CONTOH
Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
.
Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
..
Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
.
Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
.
Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
.
Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat
7
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
)
(
.,
.
)
-5-
V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DESA
:
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI
:
.
.
.
.
Uraian Sumber Daya Sosial Budaya
No
Satuan
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
Jumlah
)
.,
.
(
Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatankegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta
pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
)
-6-
VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
I
II
III
IV
:
:
:
:
Usulan Rencana Kegiatan
berdasarkan Bidang
.
.
.
.
Rencana Lokasi
Kegiatan
Contoh
Penyelenggaraan pemerintahan desa
1. Penetapan dan penegasan batas Desa
Dusun Karangrejo
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
.
Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
.
Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat beragama
Perkiraan
Volume
Penerima Manfaat
Satuan
1 paket
A-RTM
Laki-laki Perempuan
-
-
-
Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
.
Mengetahui
Kepala Desa
(
)
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(
)
.,
.
-7VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
.
.
.
.
Gagasan Kegiatan
Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu
2 Pembangunan jaringan irigasi
3 Pelatihan tata boga
..
.
1 unit
1200 meter
15 orang
RT. 01
RT. 02 dan RT 03
RT. 01, 02, 03
35
100
5
40
125
10
27
90
9
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
Penerima Manfaat
Prakiraan
Satuan
Volume
LK
PR A-RTM
Lokasi Kegiatan
)
(
)
.,
.
-8VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA
CONTOH SKETSA DESA
-9IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM
CONTOH KALENDER MUSIM
- 10 -
X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
- 11 -
XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa
Kabupaten/Kota
.
.... Provinsi
Desa
.. pada :
...
.
Hari dan Tanggal
:
Jam
:
Tempat
:
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh
wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh
masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum
dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
pengkajian Desa tersebut adalah :
1
2
3
4
Contoh
Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian
potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
peluang pendayagunaan sumber daya Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
, Tanggal, , ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui,
Kepala Desa
(
..
..
..)
(
..
..
..)
- 12 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA
:
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI
:
I. Latar Belakang
Contoh
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah
ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan
kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas
RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses
penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan.
Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan
untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.
.
Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f
.
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
.
IV. Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
.
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan
Antar Lembaga/Kelembagaan.
.
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan
pembangunan masyarakat
kabupaten/kota
Memfasilitasi
dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
b menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat
kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
merumuskan usulan rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
.
f
II
- 13 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)
IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5
..
X Rencana Kerja Tindak Lanjut
Contoh
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa
, Tanggal, , .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui,
Kepala Desa
(
..
..
..)
(
..
..
..)
.
- 14 -
XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa,
telah
diadakan
musyawarah
Desa
di
Desa
Kecamatan
... Kabupaten/Kota
...
Hari dan Tanggal
:
.
Jam
:
.
Tempat
:
.
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku
unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah
:
dari
..
Notulen
:
dari
..
Narasumber
: 1 ..
dari
..
2 .. .
dari
3.
..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka
penyusunan RPJM Desa yaitu :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal,
Ketua BPD
Mengetahui
Kepala Desa
(
)
(
)
Wakil Masyarakat
(
,
)
,
.
- 15 -
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN :
..
.
.
.
.
:
:
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
Sub Bidang
Jenis Kegiatan
Lokasi
(RT/RW/
Dusun)
d
e
f
No
Bidang
a
b
1
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
..
..
..
..
Sasaran/
Manfaat
g
h
Tahun Tahun Tahun
Tahun
Tahun 4
1
2
3
5
i
j
Jumlah Per Bidang 1
2
Pembangunan Desa
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Pembinaan
Kemasyarakatan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pemberdayaan
Masyarakat
a.
b.
c.
d.
Prakiraan Biaya dan Sumber
Pembiayaan
Waktu Pelaksanaan
Prakiraan
Volume
k
l
m
Prakiraan Pola Pelaksanaan
Tahun
6
Jlh (Rp)
Sumber
Swakelola
Kerjasama
Antar Desa
Kerjasama Pihak
Ketiga
n
o
p
q
r
s
-
Jumlah Per Bidang 2
3
4
Mengetahui :
Kepala Desa,
(..........................)
Jumlah Per Bidang 3
-
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
., Tanggal,
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
,
,
.
- 16 -
XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Berkaitan
dengan
pelaksanaan
musyawarah
RPJM
Desa
di
Desa
kecamatan
...
kabupaten/kota
...
provinsi...
dalam
rangka
penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal
Jam
Tempat
:
:
:
.
.
.
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun
RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
1
2
3
Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
tanggungjawab
)
(
)
- 17 -
XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa
Kecamatan
..
... Kabupaten/Kota
...
..
Provinsi...
pada :
Hari dan Tanggal
:
.
Jam
:
.
Tempat
:
.
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa
ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan
narasumber adalah :
A. Materi
..
..
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah
:
dari
..
Notulen
:
dari
..
dari
..
Narasumber
: 1 ..
2 .. .
dari
3.
..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan
rancangan RPJM Desa yaitu :
1..
2..
3..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal,
Kepala Desa
Ketua BPD
(
)
(
)
Wakil Masyarakat
(
,
)
,
.
- 18 -
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Berkaitan dengan penyusunan
Kabupaten/Kota
Hari dan Tanggal
Jam
Tempat
RKP Desa di Desa
... Provinsi...
:
:
:
Kecamatan
..
pada :
.
.
.
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur
perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah :
dari
..
Notulen
:
dari
..
.
dari
..
Narasumber
: 1.
2 .. .
dari
3.
..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa
yaitu :
1.
2.
3.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
., Tanggal, , , .
Ketua BPD
Kepala Desa
(
)
(
)
Wakil Kelompok Masyarakat
(
)
.
.
.
- 19 -
XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA
PAGU INDIKATIF DESA
DES
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
...
...
...
...
Sumber Dana Indikatif
No
Indikatif Program/
Kegiatan Desa
I
Contoh
Penyelenggaraan
pemerintahan desa
II
Pelaksanaan
Pembangunan Desa
III
Pembinaan
Kemasyarakatan
IV
Pemberdayaan
Masyarakat
Dana Desa
(APBN)
Alokasi Dana
Desa
(bagian dana
perimbangan
kab./ kota)
Dana bagian dari
hasil pajak dan
retribusi
Desa
(
Bantuan keuangan
APBD
Provinsi
APBD
Kabupaten/
Kota
, tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa
)
- 20 -
XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
...
...
...
...
Asal Program/ Kegiatan
Contoh
1 Dari Pemerintah
Nama Program/ Kegiatan
Prakiraan Pagu Dana
(Rp.)
Air Bersih
Prakiraan
Pelaksana
800,000,000 PU Pusat
2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi
3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota
Desa
, tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
(
19
)
- 21 XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
TAHUN :
..
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
Lokasi
Bidang
a
1
b
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Volume
Jenis Kegiatan
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
d
e
f
Sasaran/
Manfaat
Waktu
Pelaksanaan
g
h
Jumlah Per Bidang 1
2
Biaya dan Sumber Pembiayaan
Pola Pelaksanaan
Jlh (Rp)
Sumber
Swakelola
Kerjasama Antar Desa
i
j
k
l
Kerjasama Pihak
Ketiga
m
-
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m
.
Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan
3
Kemasyarakatan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pemberdayaan
4
Masyarakat
a.
b.
c.
d.
Jumlah Per Bidang 3
-
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
-
Mengetahui :
Kepala Desa,
., Tanggal, , ,
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(..........................)
(............................)
.
Rencana
Pelaksana
Kegiatan
n
- 23 -
XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
..
KECAMATAN
..
DESA
..
JENIS PRASARANA
..
LOKASI
..
JUDUL GAMBAR
..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)
Lembar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
..Dari ..Lembar
- 24 -
XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA
:
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI
:
.
...
...
...
..
URAIAN
Volume
Satuan
a
b
c
..
No.RAB
Bidang
Kegiatan
...
: ... ...
: ... ...
: . ...
..
..
..
Harga Satuan Jumlah Total
Rp
Rp
d
e=bxd
Jumlah
f
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1 .
Sub Total 1) Rp
- Rp
-
Sub Total 2) Rp
- Rp
-
Sub Total 3 ) Rp
Total Biaya
- Rp
-
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
..,Tanggal
mengetahui :
Kepala Desa
(
.,
.,
Tim Penyusun RKP Desa
..)
(
..)
- 25 XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
...
.
.
.
Jenis Dokumen yang Diperiksa
:
:
:
:
Lokasi
Bidang
Kegiatan
Volume
Ada Memenuhi
Syarat
Ada & Tidak
Memenuhi
Syarat
Tidak Ada
1 Sketsa lokasi kegiatan
2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat
2 Pendamping Profesional
3 Dinas Instansi Terkait
4
.
: 1
:
: 3
:
Layak / Tidak Layak
..
2.
..
4.
.
- 26 XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
DAFTAR USULAN RKP DESA
TAHUN :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
Bidang
Lokasi
Prakiraan
Waktu
Pelaksanaan
Prakiraan
Biaya dan
Jumlah (Rp)
Jumlah Per Bidang 1
-
Sasaran/
Manfaat
Volume
Jenis Kegiatan
Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa
2
Pembangunan
Desa
Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan
Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3
4
-
Pemberdayaan
Masyarakat
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
)
(
)
.,
.
-27XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa
Kecamatan
.
... Kabupaten/kota
.
Provinsi...
pada :
...
Hari dan Tanggal
:
.
Jam
:
.
Tempat
:
.
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP
Desa sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1
2
3
Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan
dipergunakansebagaimana mestinya.
tanggungjawab untuk
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
Kepala Desa
(
penuh
)
(
)
- 28 XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa
Kabupaten/Kota
Provinsi
pada :
Hari dan Tanggal
:
.
Jam
:
.
Tempat
:
.
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri
oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat,
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah
:
dari
..
Notulen
:
dari
..
Narasumber
: 1 ..
dari
..
2 .. .
dari
3.
..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal,
Kepala Desa
Ketua BPD
(
)
(
)
Wakil Masyarakat
(
,
)
,
.
II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN
No.
Judul Formulir
1
2
Rencana kerja kegiatan Desa
Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa
Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan
kegiatan Desa
Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan
Pengadaan tenaga kerja
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja
5.3 Pembayaran upah harian
5.4 Pembayaran upah borongan
Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan
Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat
7.1 Daftar realisasi swadaya dana
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela
Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas
lahan/tanah
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta
ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak
kegiatan pembangunan Desa.
Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100%
Berita Acara perubahan kegiatan
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10)
Berita Acara Penyelesaian Masalah
Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan
12.2 Pengaduan masyarakat
12.3 Masalah, kendala dan hambatan
12.4 Realisasi biaya
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan
12.7 Gambar purna laksana
Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
III
1
2
FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA
Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa
Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
Pasal
terkait
Nama
Form
Pasal 59
Pasal 60
F.II.1
F.II.2
v
v
1
2
Pasal 62
F.II.3
v
3
Pasal 63
Pasal 65
F.II.4
v
4
F.II.5.1
F.II.5.2
F.II.5.3
F.II.5.4
v
v
v
v
5
6
7
8
F.II.6.1
v
9
F.II.7.1
F.II.7.2
F.II.7.3
v
v
v
10
11
12
F.II.8.1
w
13
F.II.8.2
w
14
F.II.9.1
F.II.10
F.II.10.1
F.II.11
F.II.12
F.II.12.1
F.II.12.2
F.II.12.3
F.II.12.4
F.II.12.5
F.II.12.6
F.II.12.7
F.II.13
F.II.13.1
v
w
w
w
w
v
v
w
v
w
w
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
F.III.1
F.III.2
v
v
C1
C2
Pasal 66
Pasal 67
Pasal 68
Pasal 75
Pasal 78
Pasal 80
Pasal 83
pasal 85
Pasal 88
Jumlah Formulir
Ceklis
30
-29B. FORMAT PELAKSANAAN
I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA
RENCANA KERJA KEGIATAN DESA
TAHUN :
.
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
Lokasi
Bidang
Sub Bidang
Jenis Kegiatan
Volume
Satuan
Biaya
Jumlah
Sasaran
Waktu Pelaksanaan
Pere
lakiAmpu
Durasi Mulai Selesai
laki
RTM
an
Pelaksana
Kegiatan
a.
Penyelenggaraan b.
c.
1 Pemerintahan
d.
Desa
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
Pembangunan
c.
2
Desa
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
Pembinaan
c.
3
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
Pemberdayaan
c.
4
Masyarakat
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
..,Tanggal
Menyetujui
Kepala Desa
(..........................)
Pelaksana Kegiatan
Ketua
(..........................)
,
,
-30II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
MEDIA SOSIALISASI
No
Materi yang disampaikan
ADA
Sistem Papan
TIDAK
ADA Musyawa Infor- Inforrah
masi
Desa
masi
Desa
Rencana Kerja Pembangunan (RKP)
Desa
Anggaran Pendapatan dan Belanja
2
(APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4
..
5
1
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Mengetahui,
Kepala Desa
(
.
)
(
.
.,
.,
.
..
)
Media
Lokal
Desa
-31III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
PELAKSANAAN KEGIATAN DESA
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
Materi yang disampaikan
No
ADA
TIDAK
ADA
NARASUMBER
1 Administrasi pengelolaan keuangan
2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa
Pendayagunaan sumber daya alam
lokal dan bahan materi lokal
Penyusunan dokumen
4
pertanggungjawaban keuangan
Penyusunan laporan pelaksanaan
5
kegiatan
3
6
..
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Mengetahui,
Kepala Desa
(
.
)
(
.
.,
.,
)
.
..
-32IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan
:
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota :
Provinsi
:
No
Uraian Dokumen
ADA
TIDAK
ADA
KETERANGAN
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan
5
pembangunan dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana
7 kegiatan menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/
8
tanah)
9 Dokumen peralihan hak melalui jual beli
Dokumen penyelesaian ganti rugi
(bangunan, tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut
11
ganti rugi (bangunan, tanaman)
Laporan analisis dampak sosial dan
12
lingkungan
10
13
.
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Mengetahui,
Kepala Desa
(
)
(
.,
.,
.
..
)
-33V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Tahun :
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
No.
JENIS KEGIATAN
VOLUME
SATUAN
WAKTU
PELAKSANAAN
KEGIATAN
(Hari)
a
b
c
d
e
JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Orang
Mandor
(Orang)
Tukang
(Orang)
Pekerja
(Orang)
f
g
h
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Mengetahui,
Kepala Desa
(
Tenaga
Khusus
(Orang)
i
)
(
.,
Jumlah
(Orang)
j = f+g+h+i
.,
.
..
)
-34-
VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA
DAFTAR CALON TENAGA KERJA
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Provinsi
:
No.
Urut
Nama
Umur
(Th)
Tanda tangan /
cap jempol
Data Pribadi
Alamat
L
1
P
ARTM
jari Kiri
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
13
14
14
14
15
15
16
15
16
16
17
17
18
19
20
21
21
22
22
22
23
23
24
21
21
22
22
22
21
21
22
22
22
25
25
26
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
18
19
20
24
24
26
Jumlah
Keterangan
:
Laki-laki
L
:
Perempuan
P
Anggota Rumah Tangga Miskin
A-RTM :
(
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Mengetahui,
Kepala Desa
) (
.,
.,
.
..
)
-35-
VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
:
Jenis Kegiatan
Patok/Lokasi kegiat:
Masa kerja tangggal:
Katagori
No.
A-RTM L
Nama
Asal
P
Dl Lr
Pk Tk Md
Ds Ds
Insentif untuk 1 HOK Pekerja
Rp
Insentif untuk 1 HOK Tukang
Rp
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp
s/d
Hari-Orang-Kerja (HOK)
Menurut Tanggal
Jumlah HOK
Jumlah Insentif
Total A-RTM
Pk Tk Md A-RTM
(Rp) (Rp)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah
.
...
...
...
Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah:
Keterangan :
L
P
Pk
Tk
:
:
:
:
Laki-laki
Perempuan
Pekerja
Tukang
Md
Dl Ds
Lr Ds
A-RTM
: Anggota Rumah Tangga Miskin
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Menyetujui
Kepala Desa
(
: Mandor
: Dalam Desa
: Luar Desa
)
(
.,
.,
)
.
..
..
..
..
-37IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :
Desa
Kecamatan
:
:
Kabupaten/Kota :
Provinsi
:
JENIS KEGIATAN &
Nama Barang/ bahan
yang dibutuhkan
No.
JUMLAH VOLUME
SPESIFIKASI TEKNIS
MINIMAL
VOLUME
KEBUTUHAN
SAT
Dari
dalam
Desa
Dari luar
Desa
CARA PENGADAAN
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4
II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4
III JENIS KEGIATAN-III
1
2
3
4
IV
1
2
3
4
Keterangan :
Desa
Mengetahui,
Kepala Desa
, tanggal .,
,
Pelaksana Kegiatan
..
Ketua
(
... )
(
.)
..
-36-
VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok :
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota :
Patok/Lokasi kegiat
:
Jenis Kegiatan :
Pekerjaan
:
Masa kerja tgl :
Volume dihasilkan
:
No:
Nama
ARTM
a
b
c
1
..
1 HOK Pekerja :Rp.
1 HOK Tukang : Rp.
1 HOK Ket.Klpk :Rp.
Upah borong/sat
: Rp.
s/d
Besar Insentif
Kategori
Pe
Tu Ke Asal
yang diterima
L P ker ka tKl dlmluar
masing-masing
ja ng p ds ds
(Rp)
d e f
g h
i
j
k
(Ketua)
Tanda tangan/Cap jempol kiri
(tidak boleh diwakilkan)
1
l
2
3
4
5
6
7
8
9
10
#
12
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah =
-
Keterangan:
L:
P:
ds :
Tk :
dlm :
A-RTM :
Laki-laki
Perempuan
Desa
Tukang
Dalam
Anggota Rumah Tangga Miskin
Uraian
Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
Ketua Kelompok
Tukang
Pekerja
HOK dihasilkan
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Menyetujui,
Kepala Desa
(
)
(
.,
.,
.
..
)
-38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA
DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No.
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN
BULAN
NAMA PENYUMBANG/
RT/ RW/DUSUN
Kesanggupan
Swadaya
Rp.
%
Realisasi
bulan lalu
Rp.
%
:
:
Realisasi
bulan ini
Rp.
%
Realisasi S/d
bulan ini
Rp.
%
Total Jumlah Swadaya
Keterangan :
* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa
, tanggal .,
,
..
Mengetahui,
Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa
..
Ketua
(
... )
(
.)
-39XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No.
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN:
BULAN
:
Nama
Bahan/
Barang
Nama Penyumbang/ RT/RW
Volume Target dan Realisasi Swadaya
Kesang
Realisa- Realisa- Realisagupan
SAT si bulan si bulan si s/d
Swadaya
lalu
ini
bln ini
Total Jumlah Swadaya
Keterangan :
%
Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Target
Realisasi
Realisasi
Realisasi S/d
Swadaya
bulan lalu
bulan ini
bulan ini
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
%
=
* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa
, tanggal
.,
,
..
Mengetahui,
Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa
..
Ketua
(
..
... )
(
.
.)
-40-
XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA
DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No.
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN
BULAN
Nama Penyumbang/ RT/RW
Volume Target dan Realisasi Swadaya
Realisasi
Kesang gupan Realisasi
Realisasi
s/d bulan
Swadaya
bulan lalu
bulan ini
ini
HOK
HOK
HOK
HOK
:
:
Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah
%
Target
Realisasi
Realisasi
Realisasi
Swadaya
bulan lalu
bulan ini
s/d bulan ini
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Total Jumlah Swadaya
Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa
, tanggal .,
,
..
Mengetahui,
Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa
..
Ketua
(
..
... )
(
.
.)
%
-53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA
Desa
Kecamatan
REKAPITULASI REALISASI BIAYA
TAHUN :
..
Kabupaten
Provinsi
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
Biaya dan Sumber Pembiayaan
Lokasi
Bidang
Jenis Kegiatan
b
Penyelenggaraa a.
1 n
b.
c.
Pemerintahan
c
a
d
Volume
e
Jumlah Per Bidang 1
Pembangunan
Desa
2
:
:
Jumlah (Rp)
Dana Desa
(Rp)
ADD (Rp)
Swadaya (Rp)
Pemerintah
Pusat/ Daerah
Pihak Ketiga
f
g
h
i
j
k
-
a.
b.
c.
Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan
3 Kemasyarakata
n
a.
b.
c.
Jumlah Per Bidang 3
4
Pemberdayaan
Masyarakat
-
a.
b.
c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Menyetujui
Kepala Desa,
(..........................)
Desa ..,tanggal ., .,
Pelaksana Kegiatan
Ketua
..
(...............................................)
..
-43XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
Kegiatan
Desa
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Tanggal
Pekerjaan yang diperiksa
Jenis Pekerjaan
:
:
:
:
:
Sketsa Gambar
dan Ukuran
Jumlah/
Volume
Yg
dicapai
Ukuran/ Dimensi
Sesuai
Rencana
Kualitas
Pekerjaan
Tidak
Sesuai Tidak
Volume
Tidak
Sesuai
Kualitas
Sesuai Tidak
Catatan Pemeriksaan
Bahan dan Alat yang Diperiksa
Jenis Bahan dan Alat
Desa
Mengetahui
Kepala Desa
( ___________________ )
Catatan Pemeriksaan
., Tanggal,
Pemeriksa
..,
( ___________________ )
.,
.
-52-
XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN
REALISASI BIAYA KEGIATAN
Tahun
.
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
Kegiatan
Volume
URAIAN
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1 .
Total
Dari
APB
Desa
a
b
Dari
Dari
Sumber
Swadaya
Lain
c
d=a-b-c
Satua
n
Harga
Satuan
(Rp)
e
g
:
Jumlah APB
Jumlah
Desa
Sumber Lain
(Rp)
(Rp.)
h=b x g
Jumlah
Swadaya
(Rp)
I=cxg
j= d x g
Sub Total 1) Rp
- Rp
- Rp
-
Sub Total 2) Rp
- Rp
- Rp
-
Sub Total 3 ) Rp
Total Biaya Kegiatan
Total Biaya Sumber Lain
Total Biaya Swadaya
Total
Biaya
- Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
- Rp
-
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sumber Dana
Desa
Menyetujui
Kepala Desa
(
,tanggal ..,
.,
.
Pelaksana Kegiatan
Ketua
..)
(
..
)
-49XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Bulan :
.Tahun :
DESA
KECAMATAN
:
:
KABUPATEN
PROVINSI
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
a
1
Bidang
b
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Sub Bidang
c
Lokasi
Jenis Kegiatan
d
e
Volume
f
Sat
uan
Biaya
Rp.
g
h
:
:
Realisasi Sasaran
Jumlah
Lk
Pr
i
j
k
ARTM
l
Rencana Waktu
Pelaksanaan
Juml
Tgl
Tgl
Hari
Mulai Selesai
m
n
o
Progres Kegiatan
Fisik
%
p
Biaya
Rp.
q
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
2
Pembangunan Desa
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan
3
Kemasyarakatan
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
4
Pemberdayaan
Masyarakat
a.
b.
c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Desa
, tanggal .,
,
..
Mengetahui,
Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa
..
Ketua
(
..
... )
(
.
.)
-50-
XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT
LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT
Tanggal Status: , ,
..
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.
Tanggal
Pengadu an
:
:
:
:
Identitas Pengadu
Permasalahan
Menyetujui
Kepala Desa
(
Kegiatan
Desa
Tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
.)
Status
Proses Selesai
Tindak lanjut pengaduan
(
..,
.,
.
..
.)
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
-51-
LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
Tanggal Status:
Desa
:
.
.
..
Kabupaten :
Kecamatan
:
.
.
..
Provinsi
No.
I
Masalah,
Kendala dan Hambatan
Kegiatan
:
,
.
.
,
..
.
.
...
Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah,
Kendala dan Hambatan
..
Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam
Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan
Masalah
1
2
3
.
II
Kendala dan Hambatan
1
2
3
.
Menyetujui
Kepala Desa
(
Desa
,tanggal
..,
.,
Pelaksana Kegiatan
Ketua
.)
(
..
.)
-58-
XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA
GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)
Diperiksa dan Disetujui
oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait
Lembar
..Dari
..Lembar
-63C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Tahun :
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.
1
2
:
:
:
:
.
...
...
.
...
..
.....
.
..
..
.
.
Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
Ya
Keterangan
(penjelasan bila tidak)
Tidak
Penetapan Pelaksana Kegiatan
Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
3
Sosialisasi Kegiatan Desa
Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan
dan pelaksana kegiatan
4
Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa
Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan
5
6
7
8
Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan
mudah dipahami
Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian
besar masyarakat
Pendaftaran calon tenaga kerja
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang
diperjanjikan
Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang
disepakati
Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa
Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
9
Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga
Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai
rencana
10 Dokumen Hibah tanah dari masyarakat
Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris
Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa
11 Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi
12
13
14
15
Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui
musyawarah masyarakat
Pembahasan pengaduan masyarakat
Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
Laporan masalah, kendala dan hambatan
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah
ditindaklanjuti dan diselesaikan
Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan
bersama masyarakat
Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50%
dan 100% dari sudut pengambilan yang sama
Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung
16 Gambar purna laksana
Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
, Tanggal
Menyetujui
.,
.,
Tim Pemantau Masyarakat
Kepala Desa,
(
.)
(
.)
..
-64-
II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Tanggal :
Desa
:
Kecamatan :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
.
.
...
Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
Kabupaten/ Kota
Provinsi
:
Dilaksanakan/Ada dokumen
..
:
:
Tidak dilaksanakan/tidak ada
dokumen
Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)
Data rencana program dan kegiatan
pembangunan yang akan masuk ke Desa
Pendataan potensi dan masalah di Desa
Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
Rancangan RPJM Desa
Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
Dokumen pagu indikatif desa
Rancangan RKP Desa
Proposal Teknis dan kelengkapannya
Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
Daftar usulan RKP Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan
rancangan RKP Desa
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui
Musrenbang Desa
Desa
Menyetujui
Kepala Desa,
(
.)
Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
.., Tanggal,
.,
..,
Tim pemantau Masyarakat
(
.)
..
Judul Formulir
No.
Pasal
terkait
Nama
Form
Halaman
F.I.1
1
1
Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa
Pasal 11
2
Data Desa
Pasal 13
3
2.1
Daftar sumber daya alam
F.I.2.1
2
2.2
Daftar sumber daya manusia
F.I.2.2
3
2.3
Daftar sumber daya pembangunan
F.I.2.3
4
2.4
Daftar sumber daya sosial budaya
F.I.2.4
5
F.I.3
6
F.I.3.1
7
3.1.a Contoh Sketsa Desa
F.I.3.1.a
8
3.1.b Contoh Kalender Musim
F.I.3.1.b
9
3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan
F.I.3.1.c
10
Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok
masyarakat
3.1
Pasal 16
Daftar gagasan Dusun/ Kelompok
Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa
Pasal 17
F.I.4
11
4.1
Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline)
Pasal 18
F.I.4.1
12
5
Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa
Pasal 21
F.I.5
13
6
Rancangan RPJM Desa
Pasal 22
F.I.6
14
7
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa
Pasal 23
F.I.7
15
8
Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa
Pasal 26
F.I.8
16
9
Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa
Pasal 32
F.I.9
17
10 Pagu indikatif Desa
Pasal 36
F.I.10
18
11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa
Pasal 36
F.I.11
19
12 Rancangan RKP Desa
Pasal 41
F.I.12
20
F.I.12.1
21
F.I.12.1.1
22
4
Pasal 41
Lampiran rancangan RKP
12.1 Proposal Teknis
12.1.1 Gambar Rencana Prasarana
12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Pasal 42
F.I.12.2
23
12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB
Pasal 42
F.I.12.3
24
13 Daftar usulan RKP Desa
Pasal 43
F.I.13
25
14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa
Pasal 44
F.I.14
26
15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa
Pasal 48
F.I.15
27
22
-1-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA
FORMAT PEMBANGUNAN DESA
A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
DES
:
KECAMATAN:
KABUPATEN :
PROVINSI
:
No
Program/ Kegiatan
.
.
.
.
SKPD Pengelola
Program/ Kegiatan
Lokasi Kegiatan
(Dusun/RT/RW)
Volume
Pagu Dana
(Rp.)
Desa
, tanggal ., .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui,
Kepala Desa
(
Satuan
.....
.....
.....
.....
)
(
.
)
-2II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
Uraian Sumber Daya Alam
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
.
.
.
.
400,000
700,000
11,128
1,104
35,000
8,124
6,500
4
Satuan
m3
m3
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
bh
Desa
. , tanggal ., .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
Volume
CONTOH
Material batu kali dan Kerikil
Pasir urug
Lahan Tegalan
Lahan Persawahan
Lahan Hutan
Sungai
Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili
Air terjun
)
..
..
..
..
.
(
Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
)
-3-
III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
DES
:
KECAMATAN:
KABUPATEN :
PROVINSI
:
No
1
2
3
4
.
.
.
.
Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)
Jumlah
CONTOH
Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas
b. Lulusan SLA
c. Lulusan SMP
d. Lulusan SD
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah
..
Mengetahui
Kepala Desa
(
)
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
Satuan
orang
orang
keluarga
8
252
574
2294
29
orang
orang
orang
orang
orang
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(
.,
.
)
-4-
IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DES
:
KECAMATAN:
KABUPATEN :
PROVINSI
:
Uraian Sumber Daya Pembangunan
No
1
2
3
4
5
6
.
.
.
.
Jumlah
Satuan
CONTOH
Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
.
Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
..
Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
.
Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
.
Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
.
Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat
7
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
)
(
.,
.
)
-5-
V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DESA
:
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI
:
.
.
.
.
Uraian Sumber Daya Sosial Budaya
No
Satuan
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
Jumlah
)
.,
.
(
Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatankegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta
pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
)
-6-
VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
I
II
III
IV
:
:
:
:
Usulan Rencana Kegiatan
berdasarkan Bidang
.
.
.
.
Rencana Lokasi
Kegiatan
Contoh
Penyelenggaraan pemerintahan desa
1. Penetapan dan penegasan batas Desa
Dusun Karangrejo
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
.
Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
.
Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat beragama
Perkiraan
Volume
Penerima Manfaat
Satuan
1 paket
A-RTM
Laki-laki Perempuan
-
-
-
Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
.
Mengetahui
Kepala Desa
(
)
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(
)
.,
.
-7VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
.
.
.
.
Gagasan Kegiatan
Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu
2 Pembangunan jaringan irigasi
3 Pelatihan tata boga
..
.
1 unit
1200 meter
15 orang
RT. 01
RT. 02 dan RT 03
RT. 01, 02, 03
35
100
5
40
125
10
27
90
9
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
Penerima Manfaat
Prakiraan
Satuan
Volume
LK
PR A-RTM
Lokasi Kegiatan
)
(
)
.,
.
-8VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA
CONTOH SKETSA DESA
-9IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM
CONTOH KALENDER MUSIM
- 10 -
X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
- 11 -
XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa
Kabupaten/Kota
.
.... Provinsi
Desa
.. pada :
...
.
Hari dan Tanggal
:
Jam
:
Tempat
:
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh
wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh
masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum
dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
pengkajian Desa tersebut adalah :
1
2
3
4
Contoh
Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian
potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
peluang pendayagunaan sumber daya Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
, Tanggal, , ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui,
Kepala Desa
(
..
..
..)
(
..
..
..)
- 12 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA
:
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI
:
I. Latar Belakang
Contoh
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah
ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan
kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas
RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses
penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan.
Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan
untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.
.
Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f
.
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
.
IV. Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
.
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan
Antar Lembaga/Kelembagaan.
.
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan
pembangunan masyarakat
kabupaten/kota
Memfasilitasi
dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
b menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat
kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
merumuskan usulan rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
.
f
II
- 13 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)
IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5
..
X Rencana Kerja Tindak Lanjut
Contoh
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa
, Tanggal, , .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui,
Kepala Desa
(
..
..
..)
(
..
..
..)
.
- 14 -
XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa,
telah
diadakan
musyawarah
Desa
di
Desa
Kecamatan
... Kabupaten/Kota
...
Hari dan Tanggal
:
.
Jam
:
.
Tempat
:
.
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku
unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah
:
dari
..
Notulen
:
dari
..
Narasumber
: 1 ..
dari
..
2 .. .
dari
3.
..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka
penyusunan RPJM Desa yaitu :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal,
Ketua BPD
Mengetahui
Kepala Desa
(
)
(
)
Wakil Masyarakat
(
,
)
,
.
- 15 -
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN :
..
.
.
.
.
:
:
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
Sub Bidang
Jenis Kegiatan
Lokasi
(RT/RW/
Dusun)
d
e
f
No
Bidang
a
b
1
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
..
..
..
..
Sasaran/
Manfaat
g
h
Tahun Tahun Tahun
Tahun
Tahun 4
1
2
3
5
i
j
Jumlah Per Bidang 1
2
Pembangunan Desa
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Pembinaan
Kemasyarakatan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pemberdayaan
Masyarakat
a.
b.
c.
d.
Prakiraan Biaya dan Sumber
Pembiayaan
Waktu Pelaksanaan
Prakiraan
Volume
k
l
m
Prakiraan Pola Pelaksanaan
Tahun
6
Jlh (Rp)
Sumber
Swakelola
Kerjasama
Antar Desa
Kerjasama Pihak
Ketiga
n
o
p
q
r
s
-
Jumlah Per Bidang 2
3
4
Mengetahui :
Kepala Desa,
(..........................)
Jumlah Per Bidang 3
-
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
., Tanggal,
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
,
,
.
- 16 -
XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Berkaitan
dengan
pelaksanaan
musyawarah
RPJM
Desa
di
Desa
kecamatan
...
kabupaten/kota
...
provinsi...
dalam
rangka
penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal
Jam
Tempat
:
:
:
.
.
.
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun
RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
1
2
3
Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
tanggungjawab
)
(
)
- 17 -
XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa
Kecamatan
..
... Kabupaten/Kota
...
..
Provinsi...
pada :
Hari dan Tanggal
:
.
Jam
:
.
Tempat
:
.
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa
ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan
narasumber adalah :
A. Materi
..
..
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah
:
dari
..
Notulen
:
dari
..
dari
..
Narasumber
: 1 ..
2 .. .
dari
3.
..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan
rancangan RPJM Desa yaitu :
1..
2..
3..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal,
Kepala Desa
Ketua BPD
(
)
(
)
Wakil Masyarakat
(
,
)
,
.
- 18 -
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Berkaitan dengan penyusunan
Kabupaten/Kota
Hari dan Tanggal
Jam
Tempat
RKP Desa di Desa
... Provinsi...
:
:
:
Kecamatan
..
pada :
.
.
.
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur
perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah :
dari
..
Notulen
:
dari
..
.
dari
..
Narasumber
: 1.
2 .. .
dari
3.
..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa
yaitu :
1.
2.
3.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
., Tanggal, , , .
Ketua BPD
Kepala Desa
(
)
(
)
Wakil Kelompok Masyarakat
(
)
.
.
.
- 19 -
XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA
PAGU INDIKATIF DESA
DES
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
...
...
...
...
Sumber Dana Indikatif
No
Indikatif Program/
Kegiatan Desa
I
Contoh
Penyelenggaraan
pemerintahan desa
II
Pelaksanaan
Pembangunan Desa
III
Pembinaan
Kemasyarakatan
IV
Pemberdayaan
Masyarakat
Dana Desa
(APBN)
Alokasi Dana
Desa
(bagian dana
perimbangan
kab./ kota)
Dana bagian dari
hasil pajak dan
retribusi
Desa
(
Bantuan keuangan
APBD
Provinsi
APBD
Kabupaten/
Kota
, tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa
)
- 20 -
XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
...
...
...
...
Asal Program/ Kegiatan
Contoh
1 Dari Pemerintah
Nama Program/ Kegiatan
Prakiraan Pagu Dana
(Rp.)
Air Bersih
Prakiraan
Pelaksana
800,000,000 PU Pusat
2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi
3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota
Desa
, tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
(
19
)
- 21 XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
TAHUN :
..
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
Lokasi
Bidang
a
1
b
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Volume
Jenis Kegiatan
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
d
e
f
Sasaran/
Manfaat
Waktu
Pelaksanaan
g
h
Jumlah Per Bidang 1
2
Biaya dan Sumber Pembiayaan
Pola Pelaksanaan
Jlh (Rp)
Sumber
Swakelola
Kerjasama Antar Desa
i
j
k
l
Kerjasama Pihak
Ketiga
m
-
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m
.
Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan
3
Kemasyarakatan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Pemberdayaan
4
Masyarakat
a.
b.
c.
d.
Jumlah Per Bidang 3
-
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
-
Mengetahui :
Kepala Desa,
., Tanggal, , ,
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(..........................)
(............................)
.
Rencana
Pelaksana
Kegiatan
n
- 23 -
XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
..
KECAMATAN
..
DESA
..
JENIS PRASARANA
..
LOKASI
..
JUDUL GAMBAR
..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)
Lembar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
..Dari ..Lembar
- 24 -
XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA
:
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI
:
.
...
...
...
..
URAIAN
Volume
Satuan
a
b
c
..
No.RAB
Bidang
Kegiatan
...
: ... ...
: ... ...
: . ...
..
..
..
Harga Satuan Jumlah Total
Rp
Rp
d
e=bxd
Jumlah
f
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1 .
Sub Total 1) Rp
- Rp
-
Sub Total 2) Rp
- Rp
-
Sub Total 3 ) Rp
Total Biaya
- Rp
-
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
..,Tanggal
mengetahui :
Kepala Desa
(
.,
.,
Tim Penyusun RKP Desa
..)
(
..)
- 25 XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
...
.
.
.
Jenis Dokumen yang Diperiksa
:
:
:
:
Lokasi
Bidang
Kegiatan
Volume
Ada Memenuhi
Syarat
Ada & Tidak
Memenuhi
Syarat
Tidak Ada
1 Sketsa lokasi kegiatan
2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat
2 Pendamping Profesional
3 Dinas Instansi Terkait
4
.
: 1
:
: 3
:
Layak / Tidak Layak
..
2.
..
4.
.
- 26 XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
DAFTAR USULAN RKP DESA
TAHUN :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
Bidang
Lokasi
Prakiraan
Waktu
Pelaksanaan
Prakiraan
Biaya dan
Jumlah (Rp)
Jumlah Per Bidang 1
-
Sasaran/
Manfaat
Volume
Jenis Kegiatan
Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa
2
Pembangunan
Desa
Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan
Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3
4
-
Pemberdayaan
Masyarakat
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Desa
, tanggal .,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Mengetahui
Kepala Desa
(
)
(
)
.,
.
-27XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa
Kecamatan
.
... Kabupaten/kota
.
Provinsi...
pada :
...
Hari dan Tanggal
:
.
Jam
:
.
Tempat
:
.
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP
Desa sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1
2
3
Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan
dipergunakansebagaimana mestinya.
tanggungjawab untuk
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
Kepala Desa
(
penuh
)
(
)
- 28 XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa
Kabupaten/Kota
Provinsi
pada :
Hari dan Tanggal
:
.
Jam
:
.
Tempat
:
.
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri
oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat,
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah
:
dari
..
Notulen
:
dari
..
Narasumber
: 1 ..
dari
..
2 .. .
dari
3.
..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal,
Kepala Desa
Ketua BPD
(
)
(
)
Wakil Masyarakat
(
,
)
,
.
II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN
No.
Judul Formulir
1
2
Rencana kerja kegiatan Desa
Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa
Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan
kegiatan Desa
Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan
Pengadaan tenaga kerja
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja
5.3 Pembayaran upah harian
5.4 Pembayaran upah borongan
Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan
Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat
7.1 Daftar realisasi swadaya dana
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela
Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas
lahan/tanah
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta
ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak
kegiatan pembangunan Desa.
Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100%
Berita Acara perubahan kegiatan
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10)
Berita Acara Penyelesaian Masalah
Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan
12.2 Pengaduan masyarakat
12.3 Masalah, kendala dan hambatan
12.4 Realisasi biaya
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan
12.7 Gambar purna laksana
Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
III
1
2
FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA
Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa
Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
Pasal
terkait
Nama
Form
Pasal 59
Pasal 60
F.II.1
F.II.2
v
v
1
2
Pasal 62
F.II.3
v
3
Pasal 63
Pasal 65
F.II.4
v
4
F.II.5.1
F.II.5.2
F.II.5.3
F.II.5.4
v
v
v
v
5
6
7
8
F.II.6.1
v
9
F.II.7.1
F.II.7.2
F.II.7.3
v
v
v
10
11
12
F.II.8.1
w
13
F.II.8.2
w
14
F.II.9.1
F.II.10
F.II.10.1
F.II.11
F.II.12
F.II.12.1
F.II.12.2
F.II.12.3
F.II.12.4
F.II.12.5
F.II.12.6
F.II.12.7
F.II.13
F.II.13.1
v
w
w
w
w
v
v
w
v
w
w
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
F.III.1
F.III.2
v
v
C1
C2
Pasal 66
Pasal 67
Pasal 68
Pasal 75
Pasal 78
Pasal 80
Pasal 83
pasal 85
Pasal 88
Jumlah Formulir
Ceklis
30
-29B. FORMAT PELAKSANAAN
I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA
RENCANA KERJA KEGIATAN DESA
TAHUN :
.
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
Lokasi
Bidang
Sub Bidang
Jenis Kegiatan
Volume
Satuan
Biaya
Jumlah
Sasaran
Waktu Pelaksanaan
Pere
lakiAmpu
Durasi Mulai Selesai
laki
RTM
an
Pelaksana
Kegiatan
a.
Penyelenggaraan b.
c.
1 Pemerintahan
d.
Desa
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
Pembangunan
c.
2
Desa
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
Pembinaan
c.
3
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
Pemberdayaan
c.
4
Masyarakat
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
..,Tanggal
Menyetujui
Kepala Desa
(..........................)
Pelaksana Kegiatan
Ketua
(..........................)
,
,
-30II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
MEDIA SOSIALISASI
No
Materi yang disampaikan
ADA
Sistem Papan
TIDAK
ADA Musyawa Infor- Inforrah
masi
Desa
masi
Desa
Rencana Kerja Pembangunan (RKP)
Desa
Anggaran Pendapatan dan Belanja
2
(APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4
..
5
1
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Mengetahui,
Kepala Desa
(
.
)
(
.
.,
.,
.
..
)
Media
Lokal
Desa
-31III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
PELAKSANAAN KEGIATAN DESA
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
Materi yang disampaikan
No
ADA
TIDAK
ADA
NARASUMBER
1 Administrasi pengelolaan keuangan
2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa
Pendayagunaan sumber daya alam
lokal dan bahan materi lokal
Penyusunan dokumen
4
pertanggungjawaban keuangan
Penyusunan laporan pelaksanaan
5
kegiatan
3
6
..
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Mengetahui,
Kepala Desa
(
.
)
(
.
.,
.,
)
.
..
-32IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan
:
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota :
Provinsi
:
No
Uraian Dokumen
ADA
TIDAK
ADA
KETERANGAN
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan
5
pembangunan dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana
7 kegiatan menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/
8
tanah)
9 Dokumen peralihan hak melalui jual beli
Dokumen penyelesaian ganti rugi
(bangunan, tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut
11
ganti rugi (bangunan, tanaman)
Laporan analisis dampak sosial dan
12
lingkungan
10
13
.
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Mengetahui,
Kepala Desa
(
)
(
.,
.,
.
..
)
-33V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Tahun :
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
No.
JENIS KEGIATAN
VOLUME
SATUAN
WAKTU
PELAKSANAAN
KEGIATAN
(Hari)
a
b
c
d
e
JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Orang
Mandor
(Orang)
Tukang
(Orang)
Pekerja
(Orang)
f
g
h
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Mengetahui,
Kepala Desa
(
Tenaga
Khusus
(Orang)
i
)
(
.,
Jumlah
(Orang)
j = f+g+h+i
.,
.
..
)
-34-
VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA
DAFTAR CALON TENAGA KERJA
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Provinsi
:
No.
Urut
Nama
Umur
(Th)
Tanda tangan /
cap jempol
Data Pribadi
Alamat
L
1
P
ARTM
jari Kiri
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
13
14
14
14
15
15
16
15
16
16
17
17
18
19
20
21
21
22
22
22
23
23
24
21
21
22
22
22
21
21
22
22
22
25
25
26
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
18
19
20
24
24
26
Jumlah
Keterangan
:
Laki-laki
L
:
Perempuan
P
Anggota Rumah Tangga Miskin
A-RTM :
(
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Mengetahui,
Kepala Desa
) (
.,
.,
.
..
)
-35-
VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
:
Jenis Kegiatan
Patok/Lokasi kegiat:
Masa kerja tangggal:
Katagori
No.
A-RTM L
Nama
Asal
P
Dl Lr
Pk Tk Md
Ds Ds
Insentif untuk 1 HOK Pekerja
Rp
Insentif untuk 1 HOK Tukang
Rp
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp
s/d
Hari-Orang-Kerja (HOK)
Menurut Tanggal
Jumlah HOK
Jumlah Insentif
Total A-RTM
Pk Tk Md A-RTM
(Rp) (Rp)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah
.
...
...
...
Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah:
Keterangan :
L
P
Pk
Tk
:
:
:
:
Laki-laki
Perempuan
Pekerja
Tukang
Md
Dl Ds
Lr Ds
A-RTM
: Anggota Rumah Tangga Miskin
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Menyetujui
Kepala Desa
(
: Mandor
: Dalam Desa
: Luar Desa
)
(
.,
.,
)
.
..
..
..
..
-37IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :
Desa
Kecamatan
:
:
Kabupaten/Kota :
Provinsi
:
JENIS KEGIATAN &
Nama Barang/ bahan
yang dibutuhkan
No.
JUMLAH VOLUME
SPESIFIKASI TEKNIS
MINIMAL
VOLUME
KEBUTUHAN
SAT
Dari
dalam
Desa
Dari luar
Desa
CARA PENGADAAN
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4
II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4
III JENIS KEGIATAN-III
1
2
3
4
IV
1
2
3
4
Keterangan :
Desa
Mengetahui,
Kepala Desa
, tanggal .,
,
Pelaksana Kegiatan
..
Ketua
(
... )
(
.)
..
-36-
VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok :
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota :
Patok/Lokasi kegiat
:
Jenis Kegiatan :
Pekerjaan
:
Masa kerja tgl :
Volume dihasilkan
:
No:
Nama
ARTM
a
b
c
1
..
1 HOK Pekerja :Rp.
1 HOK Tukang : Rp.
1 HOK Ket.Klpk :Rp.
Upah borong/sat
: Rp.
s/d
Besar Insentif
Kategori
Pe
Tu Ke Asal
yang diterima
L P ker ka tKl dlmluar
masing-masing
ja ng p ds ds
(Rp)
d e f
g h
i
j
k
(Ketua)
Tanda tangan/Cap jempol kiri
(tidak boleh diwakilkan)
1
l
2
3
4
5
6
7
8
9
10
#
12
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah =
-
Keterangan:
L:
P:
ds :
Tk :
dlm :
A-RTM :
Laki-laki
Perempuan
Desa
Tukang
Dalam
Anggota Rumah Tangga Miskin
Uraian
Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
Ketua Kelompok
Tukang
Pekerja
HOK dihasilkan
Desa
, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
Menyetujui,
Kepala Desa
(
)
(
.,
.,
.
..
)
-38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA
DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No.
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN
BULAN
NAMA PENYUMBANG/
RT/ RW/DUSUN
Kesanggupan
Swadaya
Rp.
%
Realisasi
bulan lalu
Rp.
%
:
:
Realisasi
bulan ini
Rp.
%
Realisasi S/d
bulan ini
Rp.
%
Total Jumlah Swadaya
Keterangan :
* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa
, tanggal .,
,
..
Mengetahui,
Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa
..
Ketua
(
... )
(
.)
-39XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No.
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN:
BULAN
:
Nama
Bahan/
Barang
Nama Penyumbang/ RT/RW
Volume Target dan Realisasi Swadaya
Kesang
Realisa- Realisa- Realisagupan
SAT si bulan si bulan si s/d
Swadaya
lalu
ini
bln ini
Total Jumlah Swadaya
Keterangan :
%
Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Target
Realisasi
Realisasi
Realisasi S/d
Swadaya
bulan lalu
bulan ini
bulan ini
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
%
=
* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa
, tanggal
.,
,
..
Mengetahui,
Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa
..
Ketua
(
..
... )
(
.
.)
-40-
XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA
DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No.
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN
BULAN
Nama Penyumbang/ RT/RW
Volume Target dan Realisasi Swadaya
Realisasi
Kesang gupan Realisasi
Realisasi
s/d bulan
Swadaya
bulan lalu
bulan ini
ini
HOK
HOK
HOK
HOK
:
:
Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah
%
Target
Realisasi
Realisasi
Realisasi
Swadaya
bulan lalu
bulan ini
s/d bulan ini
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Total Jumlah Swadaya
Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa
, tanggal .,
,
..
Mengetahui,
Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa
..
Ketua
(
..
... )
(
.
.)
%
-53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA
Desa
Kecamatan
REKAPITULASI REALISASI BIAYA
TAHUN :
..
Kabupaten
Provinsi
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
Biaya dan Sumber Pembiayaan
Lokasi
Bidang
Jenis Kegiatan
b
Penyelenggaraa a.
1 n
b.
c.
Pemerintahan
c
a
d
Volume
e
Jumlah Per Bidang 1
Pembangunan
Desa
2
:
:
Jumlah (Rp)
Dana Desa
(Rp)
ADD (Rp)
Swadaya (Rp)
Pemerintah
Pusat/ Daerah
Pihak Ketiga
f
g
h
i
j
k
-
a.
b.
c.
Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan
3 Kemasyarakata
n
a.
b.
c.
Jumlah Per Bidang 3
4
Pemberdayaan
Masyarakat
-
a.
b.
c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Menyetujui
Kepala Desa,
(..........................)
Desa ..,tanggal ., .,
Pelaksana Kegiatan
Ketua
..
(...............................................)
..
-43XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
Kegiatan
Desa
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Tanggal
Pekerjaan yang diperiksa
Jenis Pekerjaan
:
:
:
:
:
Sketsa Gambar
dan Ukuran
Jumlah/
Volume
Yg
dicapai
Ukuran/ Dimensi
Sesuai
Rencana
Kualitas
Pekerjaan
Tidak
Sesuai Tidak
Volume
Tidak
Sesuai
Kualitas
Sesuai Tidak
Catatan Pemeriksaan
Bahan dan Alat yang Diperiksa
Jenis Bahan dan Alat
Desa
Mengetahui
Kepala Desa
( ___________________ )
Catatan Pemeriksaan
., Tanggal,
Pemeriksa
..,
( ___________________ )
.,
.
-52-
XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN
REALISASI BIAYA KEGIATAN
Tahun
.
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
Kegiatan
Volume
URAIAN
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1 .
Total
Dari
APB
Desa
a
b
Dari
Dari
Sumber
Swadaya
Lain
c
d=a-b-c
Satua
n
Harga
Satuan
(Rp)
e
g
:
Jumlah APB
Jumlah
Desa
Sumber Lain
(Rp)
(Rp.)
h=b x g
Jumlah
Swadaya
(Rp)
I=cxg
j= d x g
Sub Total 1) Rp
- Rp
- Rp
-
Sub Total 2) Rp
- Rp
- Rp
-
Sub Total 3 ) Rp
Total Biaya Kegiatan
Total Biaya Sumber Lain
Total Biaya Swadaya
Total
Biaya
- Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
- Rp
-
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sumber Dana
Desa
Menyetujui
Kepala Desa
(
,tanggal ..,
.,
.
Pelaksana Kegiatan
Ketua
..)
(
..
)
-49XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Bulan :
.Tahun :
DESA
KECAMATAN
:
:
KABUPATEN
PROVINSI
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
a
1
Bidang
b
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Sub Bidang
c
Lokasi
Jenis Kegiatan
d
e
Volume
f
Sat
uan
Biaya
Rp.
g
h
:
:
Realisasi Sasaran
Jumlah
Lk
Pr
i
j
k
ARTM
l
Rencana Waktu
Pelaksanaan
Juml
Tgl
Tgl
Hari
Mulai Selesai
m
n
o
Progres Kegiatan
Fisik
%
p
Biaya
Rp.
q
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
2
Pembangunan Desa
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan
3
Kemasyarakatan
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
4
Pemberdayaan
Masyarakat
a.
b.
c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Desa
, tanggal .,
,
..
Mengetahui,
Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa
..
Ketua
(
..
... )
(
.
.)
-50-
XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT
LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT
Tanggal Status: , ,
..
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.
Tanggal
Pengadu an
:
:
:
:
Identitas Pengadu
Permasalahan
Menyetujui
Kepala Desa
(
Kegiatan
Desa
Tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
.)
Status
Proses Selesai
Tindak lanjut pengaduan
(
..,
.,
.
..
.)
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
-51-
LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
Tanggal Status:
Desa
:
.
.
..
Kabupaten :
Kecamatan
:
.
.
..
Provinsi
No.
I
Masalah,
Kendala dan Hambatan
Kegiatan
:
,
.
.
,
..
.
.
...
Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah,
Kendala dan Hambatan
..
Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam
Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan
Masalah
1
2
3
.
II
Kendala dan Hambatan
1
2
3
.
Menyetujui
Kepala Desa
(
Desa
,tanggal
..,
.,
Pelaksana Kegiatan
Ketua
.)
(
..
.)
-58-
XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA
GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)
Diperiksa dan Disetujui
oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait
Lembar
..Dari
..Lembar
-63C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Tahun :
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.
1
2
:
:
:
:
.
...
...
.
...
..
.....
.
..
..
.
.
Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
Ya
Keterangan
(penjelasan bila tidak)
Tidak
Penetapan Pelaksana Kegiatan
Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
3
Sosialisasi Kegiatan Desa
Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan
dan pelaksana kegiatan
4
Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa
Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan
5
6
7
8
Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan
mudah dipahami
Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian
besar masyarakat
Pendaftaran calon tenaga kerja
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang
diperjanjikan
Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang
disepakati
Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa
Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
9
Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga
Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai
rencana
10 Dokumen Hibah tanah dari masyarakat
Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris
Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa
11 Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi
12
13
14
15
Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui
musyawarah masyarakat
Pembahasan pengaduan masyarakat
Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
Laporan masalah, kendala dan hambatan
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah
ditindaklanjuti dan diselesaikan
Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan
bersama masyarakat
Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50%
dan 100% dari sudut pengambilan yang sama
Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung
16 Gambar purna laksana
Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
, Tanggal
Menyetujui
.,
.,
Tim Pemantau Masyarakat
Kepala Desa,
(
.)
(
.)
..
-64-
II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Tanggal :
Desa
:
Kecamatan :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
.
.
...
Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
Kabupaten/ Kota
Provinsi
:
Dilaksanakan/Ada dokumen
..
:
:
Tidak dilaksanakan/tidak ada
dokumen
Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)
Data rencana program dan kegiatan
pembangunan yang akan masuk ke Desa
Pendataan potensi dan masalah di Desa
Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
Rancangan RPJM Desa
Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
Dokumen pagu indikatif desa
Rancangan RKP Desa
Proposal Teknis dan kelengkapannya
Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
Daftar usulan RKP Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan
rancangan RKP Desa
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui
Musrenbang Desa
Desa
Menyetujui
Kepala Desa,
(
.)
Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
.., Tanggal,
.,
..,
Tim pemantau Masyarakat
(
.)
..