LPSE Kementerian Agama BA PEMBUKTIAN

UNIT LAYANAN PENGADAAN

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN GOWA

Jl. KH. Agussalim No. 3 Sungguminasa, Telp (0411) 865159

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI & PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 06/Pokja ULP Kemenag Gowa/Pembangunan Kantor MAN-IC GOWA/2017
NAMA KEGIATAN : PEMBANGUNAN KANTOR MAN IC GOWA
SATUAN KERJA : KANTOR KEMENTERIAN KABUPATEN GOWA
TAHUN ANGGARAN : 2017

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli tahun 2017, yang bertanda tangan
dibawah ini Pokja ULP Barang/Jasa Pembangunan Kantor Madrasah Aliyah Negeri Insan Cendekia
(MAN IC) Gowa provinsi Sulawesi Selatan telah melakukan pembuktian kualifikasi untuk :
Nama paket pekerjaan
Lokasi pekerjaan
Sumber Dana
Harga perkiraan sendiri

: PEMBANGUNAN KANTOR MAN IC GOWA PROVINSI SULAWESI SELATAN
: Desa Belapunranga, Kecamatan Parangloe, Kabupaten Gowa
: APBN Tahun Anggaran 2017
: Rp 2.000.000.000,00
(Dua Milyar Rupiah)

Penyedia Barang/jasa yang diundang berdasarkan surat undangan pembuktian kualifikasi sebanyak
2 (dua) penyedia barang/jasa melalui aplikasi SPSE website LPSE Kementerian Agama RI. Adapun
pembuktian kualifikasi dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jumat, 28 Juli 2017
Tempat
: Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gowa
Jl. KH Agussalim No. 3 Sungguminasa
Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen atau dokumen yang sudah
dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan meminta salinannya kepada penyedia barang/jasa
dengan hasil sebagai berikut:
NO

NAMA PERUSAHAAN

HADIR/TIDAK
HADIR

HASIL

1.

CV. ADI KARYA PRATAMA

HADIR

TMS

2.

CV. ADAM JAYA

HADIR

MS

Alasan
Tidak Dapat menunjukkan Asli Surat
Pernyataan Kesediaan Tenaga.

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
TTD
Ke POKJA ULP

PEMBANGUNAN KANTOR
MADRASAH ALIYAH NEGERI INSAN CENDEKIA GOWA PROVINSI SULAWESI SELATAN

tua

Arifin Majid, S.Ag
NIP. 19630608 198