Laporan Praktik Kerja Profesi Apoteker Farmasi Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

  Lampiran 1. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik

  Medan

  LAPORAN PRAKTIK KERJA PROFESI RUMAH SAKIT DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Studi Kasus TUMOR PARU Disusun Oleh: EKA MERINA, S.Farm. NIM 103202077 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2012

  RINGKASAN

  Telah dilakukan studi kasus pada Praktek Kerja Profesi (PKP) Farmasi Rumah Sakit di Instalasi Rawat Inap Terpadu (Rindu) A3 Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Studi kasus dilaksanakan pada tanggal 30 November sampai 10 Desember 2011 mengenai Tumor Paru.

  Kegiatan studi kasus meliputi visite (kunjungan) terhadap pasien, memberikan pemahaman dan dorongan kepada pasien untuk tetap mematuhi terapi yang telah ditetapkan oleh dokter, memberikan informasi obat kepada pasien dan keluarga pasien, melihat rasionalitas penggunaan obat terhadap pasien dan memberikan pertimbangan kepada tenaga kesehatan lain dalam meningkatkan rasionalitas penggunaan obat.

  Penilaian Rasionalitas penggunaan Obat meliputi 4 T + 1 W yaitu: Tepat Pasien, Tepat Obat, Tepat Indikasi, Tepat Dosis dan Waspada Efek samping. Obat-obatan yang dipantau dalam kasus ini adalah IVFD NaCl, Seftriakson, Ketorolak, Gliceryl guaiacolat, vitamin b complek dan salbutamol.

  DAFTAR ISI

  Halaman JUDUL ..................................................................................................... i RINGKASAN .......................................................................................... ii DAFTAR ISI ............................................................................................ iii DAFTAR TABEL .................................................................................... vi DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................ vii

  BAB I PENDAHULUAN 1.1.

  1 Latar Belakang ................................................................................

  1.2.

  2 Tujuan .............................................................................................

  BAB II TINJAUAN PUSTAKA

  2.1

  3 Paru .................................................................................................

  2.2

  3 Tumor Paru ......................................................................................

  2.3

  4 Etiologi Tumor ...............................................................................

  2.4

  4 Gejala klinik ....................................................................................

  2.5

  4 Diagnosis .........................................................................................

  2.6 Terapi ........................................................................................... 5

  BAB III PENATALAKSANAAN UMUM

  3.1

  7 Identitas pasien ...............................................................................

  3.2

  7 Ringkasan pada Waktu Pasien Masuk RSUP H. Adam Malik........

  3.3

  8 Pemeriksaan ....................................................................................

  3.3.1

  8 Hasil Pemeriksaan Radiologi ........................................................

  3.3.2

  8 Hasil Pemeriksaan patologi klinik ................................................

  3.3.3 Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinik.......................................... 12

  3.3.4 Hasil pemeriksaan Objektif harian................................................ 12

  3.3.5 Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi................................ .......... 13

  3.4 Terapi .......................................................................................... 13

  BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Pengkajian Tepat Pasien ..............................................................

  18 4.2 Pengkajian Tepat Indikasi ............................................................

  18 4.3 Pengkajian Tepat Dosis .................................................................

  20 4.4 Pengkajian Tepat Obat .................................................................

  21 4.5 Rekomendasi untuk Dokter ..........................................................

  22 4.5.1 Pengkajian ...................................................................................

  22 4.5.2 Perencanaan ................................................................................

  22 4.6 Rekomendasi untuk Perawat ........................................................

  22 4.7 Pelayanan Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien ..................

  23 4.8 Waspada Efek Samping dan Interaksi Obat .................................

  24 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

  5.1

  25 Kesimpulan ..................................................................................

  5.2

  25 Saran ............................................................................................ DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................

  26 LAMPIRAN .............................................................................................

  29

  

DAFTAR TABEL

  Halaman Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan Patologi klinik I ...........................................

  9 Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan patologi klinik II ..........................................

  9 Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan patologi klinik III .........................................

  10 Tabel 3.4 Hasil pemeriksaan patologi klinik IV......................................... 10

Tabel 3.5 Hasil pemeriksaan patologi klinik V.......................................... 11Tabel 3.6 Hasil pemeriksaan patologi klinik VI......................................... 11Tabel 3.7 Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinik...................................... 12Tabel 3.8 Hasil pemeriksaan objektif harian.............................................. 12Tabel 3.9 Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi ........................................ 13 Tabel3.10Daftar obat – obat yang digunakan pasien................................. 14Tabel 4.1 Rekomendasi Untuk Perawat .................................................... 23Tabel 4.2 Konseling, informasi dan edukasi pasien tanggal...................... 24 Tabel 4.3 Waspada efek samping ...............................................................

  24

  

DAFTAR LAMPIRAN

  Halaman Lampiran 1 Lembaran Penilaian PPOSR .................................................

  27 Lampiran 2 Tabel Rekaman Pemberian Antibiotik ..................................

  30 Lampiran 3 Format Laporan Visite Pasien Rawat Inap RSUP H. Adam Malik dan Format Konsultasi dengan Tenaga Medis Lainnya ..................................................................................

  31 Lampiran 4 Format Lembar Pelayanan Informasi Obat ...........................

  32 Lampiran 5 Blanko PelaporanMonitoring Efek Samping Obat (MESO)

  33 Lampiran 6 Format Kartu Konseling Pasien Rawat Jalan RSUP H. Adam Malik . .....................................

  35

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

  Pelayanan farmasi rumah sakit merupakan salah satu kegiatan di rumah sakit yang menunjang pelayanan kesehatan yang bermutu. Pelayanan farmasi rumah sakit adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan rumah sakit yang berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan obat yang bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinis yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat (Depkes RI, 2004).

  Kegiatan pelayanan kefarmasian di rumah sakit meliputi pengkajian dan pelayanan resep, penelusuran riwayat penggunaan obat, pelayanan informasi obat, konseling, visite, pemantauan terapi obat, monitoring efek samping obat, evaluasi penggunaan obat, dispensing sediaan khusus, pemantauan kadar obat dalam darah (Depkes RI, 2004).

  Visite mandiri kepada pasien merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap bersama tim dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuannya adalah menilai rasionalitas obat dengan cara pemilihan obat, menerapkan secara langsung pengetahuan farmakologi terapetik, menilai kemajuan pasien dan bekerja sama dengan tenaga kesehatan lain. Pengkajian penggunaan obat merupakan program evaluasi penggunaan obat yang terstruktur dan berkesinambungan untuk menjamin obat-obat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman dan terjangkau oleh pasien.

  Dalam rangka menerapkan praktik farmasi klinis di rumah sakit, maka mahasiswa calon apoteker perlu diberi pembekalan dalam bentuk praktik kerja profesi di rumah sakit. Praktik kerja profesi di rumah sakit menerapkan salah satu praktik pelayanan kefarmasian yang bertujuan untuk mengidentifikasi, mencegah, dan menyelesaikan masalah terkait obat dan masalah yang berhubungan dengan kesehatan pasien. Adapun studi Pengkajian Penggunaan Obat Secara Rasional (PPOSR) dilaksanakan pada bagian Penyakit Paru ruangan RA3 dengan diagnosis

  Tumor Paru

1.2 Tujuan

  Tujuan dilakukan studi kasus ini adalah: a. memantau rasionalitas penggunaan obat pada pasien dengan diagnosa Tumor Paru di RSUP H. Adam Malik.

  b. memberikan Pelayanan Informasi Obat (PIO) kepada pasien dan keluarga pasien.

  c. memberikan masukan dan pertimbangan kepada tenaga kesehatan lain di rumah sakit dalam rangka peningkatan rasionalitas penggunaan obat kepada pasien

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

  2.1 Paru

  Paru - paru adalah salah satu organ pada sistem pernafasan yang berfungsi sebagai tempat bentukarnya oksigen dari udara yang menggantikan karbondioksida didalam darah. Proses ini dinamakan sebagai respirasi dengan menggunakan bantuan haemoglobin sebagai pengikat oksigen. Setelah O2 didalam darah diikat oleh hemoglobin, selanjutnya dialirkan keseluruh tubuh. Terletak didalam rongga dada, dilindungi oleh tulang selangka dan diseliputi oleh kantung dinding ganda (pleura) yang melekat pada permukaan luar paru – paru. Manusia memiliki dua paru – paru, sebelah kiri terbagi oleh 2 bagian dan sebelah kanan terbagi menjadi 3 bagian. Setiap satu bagian mengandung sekitar 1500 butir udara dan 300 juta alveolus dengan luas permukaannya sekitar 140 m2 bagi orang dewasa.

  2.2 Tumor Paru

  Tumor adalah neoplasma pada jaringan yaitu pertumbuhan jaringan baru yang abnormal. Paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut dan letaknya didalam rongga dada. Jenis tumor paru dibagi untuk tujuan pengobatan, meliputi SCLC ( Small Cell Lung Cancer ) dan NSLC ( Non Small Cell Lung Cancer / Karsinoma Skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel besar ) Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas.

  ( Hood Al sagaff, dkk 1993 )

  

Sebagian besar tumor adalah jinak dan tidak mengilfiltrasi jaringan yang berdekatan,

namun menekan struktur yang ada di bawahnya.

  2.3 Etiologi Tumor

  Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau antara lain: herediter, radiasi, virus, dan substansi-substansi karsinogenik.

  2.4 Gejala Klinik

  Gejala tumor paru bervariasi. Jika ukurannya masih kecil, bisa saja tidak timbul gejala. "Ini karena organ paru tidak mempunyai saraf sakit. Saraf sakit ada di bagian pleura, selaput tipis yang melapisi paru dan dinding dada. Jika tumor sudah mencapai pleura, barulah terasa nyerinya.

  Gejala yang terjadi jika tumor sudah membesar antara lain batuk, bahkan bisa sampai berdarah jika tumor sudah mengenai pembuluh darah, sesak napas, dan nyeri dada. Bisa juga pasien merasakan nafsu makan berkurang hingga berat badan turun drastis, lemas, dan cepat lelah. (http://cybermed.cbn.net.id)

  2.5 Diagnosis

  Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor paru yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, adapun pemeriksaan penunjang yang dapat membantu yaitu Computed Tomographic (CT) Scan dan photo

  

thoraks, dan pemeriksaan Patologi Anatomi. Dari anamnesis kita dapat mengetahui

  gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala- gejala yang telah diuraikan di atas. Misalnya ada tidaknya nyeri dada, batuk dahak dan sesak nafas Sedangkan melalui pemeriksaan CT scan thorax pada tanggal 7 Desember 2011 menunjukkan Tumor Paru kanan dengan Pleural effusion.

2.6 Terapi

  Pemilihan jenis terapi pada tumor paru tergantung pada beberapa faktor, antara lain: kondisi umum penderita, tersedianya alat yang lengkap, pengertian penderita dan keluarganya, luasnya metastasis. Adapun terapi yang dilakukan, meliputi pembedahan, radioterapi dan kemoterapi.

  Bedah hanya bisa dipilih oleh pasien tumor paru jenis karsinoma bukan sel kecil stadium I atau II, atau pasien dengan kondisi yang mengancam jiwa seperti batuk darah masif, gawat napas, atau nyeri hebat. Bedah dilakukan dengan membuang satu lobus paru (kadang lebih) dari tempat ditemukannya tumor dan semua kelenjar getah bening mediastinal. Diagnosis sebelum bedah mungkin saja berubah setelah pembedahan. Itu bisa terjadi karena penyakit telah berkembang selama keputusan bedah dilakukan. Jadi bisa saja setelah dibedah, pasien masih harus menjalani radiasi atau kemoterapi.

  Radioterapi diberikan kepada pasien stadium III dan IV. Bisa menjadi terapi tunggal untuk mengatasi masalah di paru atau dipadu dengan kemoterapi.

  Pasien akan dirujuk oleh dokter spesialis paru ke dokter spesialis radioterapi. Pasien akan kembali ke dokter semula jika terapi tidak memberikan respon, atau jika muncul efek samping dari terapi tersebut. Radioterapi boleh diberikan jika jumlah hemoglobin, sel darah putih atau leukosit, dan trombosit darah baik. Evaluasi efek samping dilakukan setiap pemberian lima kali terapi.

  Kemoterapi pemberian obat antikanker dengan cara infus. Biasanya obat yang diberikan terdiri atas dua macam. Tujuannya untuk membunuh lebih banyak sel kanker dengan jalur berbeda. Terapi ini biasa dilakukan dalam enam seri. Kemoterapi dilakukan di rumah sakit karena ada prosedur yang berbeda, tergantung jenis obat kanker yang digunakan.

BAB III PENATALAKSANAAN UMUM

3.1 Identitas Pasien

  Nama : MN No. RM : 00.49.60.61

  Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Lahir : 31 Desember 1945 Agama : Islam Suku : Melayu Alamat : Jl.Ahmad Yani Lk.II Desa Pangkalan Dodek Kec.Madang Desa Batu Bara Berat Badan : 50 kg Ruangan : Rindu A (Pulmonologis) Kamar III-3

3 Status : Jamkesmas

  Tanggal Masuk: 30 November 2011

3.2 Ringkasan pada Waktu Pasien Masuk ke RSUP H. Adam Malik

  Pasien masuk ke RSUP H. Adam Malik melalui instalasi gawat darurat (IGD) pada tanggal 30 November 2011 dengan keluhan sesak nafas, batuk, dan nyeri dada.

  Sesak nafas dialami pasien sejak 5 bulan yang lalu, hilang timbul, terutama muncul bila batuk. Riwayat Nafas berbunyi tidak dialami pasien. Pasien menderita batuk sejak 5 bulan yang lalu, berdahak dan dahak berwarna putih kekuningan, konsistensi kental,bau tidak dijumpai, volume dahak 1 sendok teh perkali batuk. Nyeri dada dialami pasien sejak 5 bulan yang lalu, memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri dada kanan rasanya seperti ditusuk – tusuk. Nyeri makin terasa saat pasien batuk dan menarik nafas dalam. Pasien sering demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi.

  Keringat pada malam hari dialami oleh pasien lebih kurang 1 bulan ini. Penurunan berat badan dalam 5 bulan terakhir lebih kurang 12 kg. Riwayat menggunakan obat antituberkulosis tidak dijumpai. Riwayat merokok dialami pasien selama 35 tahun sebanyak 16 batang per hari dan berhenti merokok dalam 1 bulan ini. Riwayat pekerjaan pasien adalah nelayan selama 40 tahun dan pasien telah berhenti bekerja sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat keluarga tidak menderita diabetes.

3.3 Pemeriksaan

  Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan patologi anatomi, pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang meliputi hematologi, analisa gas darah, hati, gula darah, ginjal, dan elektrolit dan pemeriksaan mikrobiologi klinik.

  3.3.1 Hasil Pemerisaan Radiologi

  Hasil dari Pemeriksaan CT scan thorax pada tanggal 7 Desember 2011 menunjukkan Tumor Paru kanan dengan pleural effusion.

  3.3.2 Hasil pemeriksaan patologi klinik

  Pemeriksaan patologi klinik I dan II dilakukan pada tanggal 30 November 2011 dan pemeriksaan patologi klinik III dan IV dilakukan pada tanggal 2 Desember 2011 dan pemeriksaan patologi klinik V dan VI pada tanggal 8 Desember 2011. Hasil pemeriksaan patologi klinik pasien ditunjukkan pada Tabel 3.1, Tabel 3.2,Tabel 3.3,Tabel 3.4,Tabel 3.5,Tabel 3,6

Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan patologi klinik I Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

KIMIA KLINIK

  Analisa gas darah :

  pH 7,472 7,35 – 7,45 pCO2 mmHg 33,7 38 – 42 pO2 mmHg 154,3 85 – 100 HCO

  3 mmol/l 24,1 22 – 28

  Total CO

  

2 mmol/l 25,2 19 – 25

  Kelebihan basa mmol/l 0,7 (-2) – (+2) Saturasi O % 99,1 95 – 100

2 Hati :

  SGOT/AST U/l 24 < 38 SGPT/ALT U/l 17 < 41

  Gula darah :

  Glukosa darah (sewaktu) mg/dl 142,80 < 200

  Ginjal :

  Ureum mg/dl 27,00 < 71 Kreatinin mg/dl 0,74 0,7 – 1,20

  Elektrolit :

  Natrium mEq/l 134 135 – 155 Kalium mEq/l 3,2 3,6 – 5,5 Klorida mEq/l 101 96 – 106

Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan patologi klinik II Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

  Hematologi:

  Hemoglobin/HGB g % 9,37 12,6 – 17,4

  6

  3 Eritrosit/RBC

  10 /mm 3,09 4,20 – 4,87

  3

  3 Leukosit/WBC

  10 /mm 12,70 4,5 – 11,0 Hematokrit % 26,20 43 – 49

  3

  3 Trombosit

  10 /mm 474 150 – 450 MCV Fl 84,80 85 – 95 MCH Pg 30,40 28 – 32 MCHC g% 35,80 33 – 35 RDW % 15,80 11,6 – 14,8 MPV Fl 7,46 7,0 – 10,2 PCT % 0,353 PDW Fl 016,5

  Hitung jenis:

  Neutrofil % 80,30 37 – 80 Limfosit % 11,20 20 – 40 Monosit % 6,36 2 – 8 Eosinofil % 1,58 1 – 6 Basofil % 0,585 0 – 7

Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan patologi klinik III Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

FAAL HEMOSTATIS

  PT + INR Waktu protrombin:

  Kontrol Detik 13,80 Pasien Detik 16,0

  INR 1,28

  APTT

  Kontrol Detik 31,9 Pasien Detik 30,6

  Waktu trombin:

  Kontrol Detik 12,0 Pasien Detik 14,2

  IMUNOSEROLOGI Penanda Tumor AFD ng/mL 1,43 0 - 15 CEA ng/mL 11,3 0 -3 CA 125 U/mL 53,37 0 - 35 Beta HCG Darah mlU/mL 0 – 1

Tabel 3.4 Hasil pemeriksaan patologi klinik IV

  Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan CAIRAN TUBUH Analisa Cairan Pleura Warna Kuning Total Protein g/dl 5,68 Transudat (<3 g/dl)

  Exsudat (>3 g/dl) LDH U/L 778 Transudat (<200 U/L)

  Exsudat (>200 U/L) Glukosa mg/dl 116 55 – 140 pH 7,5 7 – 8

  3

  3 Jumlah Sel mm

  75 Transudat (<500 / mm )

  3 Exsudat (>500/ mm )

  Hitung Jenis Sel PMN Sel %

  25 MN Sel %

  75

Tabel 3.5 Hasil pemeriksaan patologi klinik V Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

  Hematologi:

  Hemoglobin/HGB g % 9,50 12,6 – 17,4

  6

  3 Eritrosit/RBC

  10 /mm 3,17 4,20 – 4,87

  3

  3 Leukosit/WBC

  10 /mm 9,39 4,5 – 11,0 Hematokrit % 26,50 43 – 49

  3

  3 Trombosit

  10 /mm 574 150 – 450 MCV Fl 83,60 85 – 95 MCH Pg 30,00 28 – 32 MCHC g% 35,80 33 – 35 RDW % 17,50 11,6 – 14,8 MPV Fl 8,70 7,0 – 10,2 PCT % 0,50 PDW Fl 9,0 LED mm/jam 40 < 15

  Hitung jenis:

  Neutrofil % 63,50 37 – 80 Limfosit % 22,00 20 – 40 Monosit % 8,40 2 – 8 Eosinofil % 5,90 1 – 6 Basofil % 0,200 0 – 7

Tabel 3.6 Hasil pemeriksaan patologi klinik VI Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

KIMIA KLINIK

  Analisa gas darah : Hati :

  Billirubin Total mg/dL 0,20 <1 Billirubin Direk mg/dL 0,05 0 – 0,2 Fosfatase alkali U/L 52 40 - 129 (ALP) SGOT/AST U/L 25 <38 SGPT/ALT U/L 18 <41 Albumin g/dL 2,7 3,4 – 4,8 Ginjal Ureum mg/dL 16,50 <71 Kreatinin mg/dL 0,59 0,70 – 1,20 Asam Urat mg/dL 3,4 <8,4

3.3.3 Hasil pemeriksaan mikrobiologi klinik

  3.3.4 Hasil Pemeriksaan Objektif Harian Hasil pemeriksaan objektif pasien dapat dilihat pada Tabel 3.8.

  36.8 Keterangan : cm = compos mentis (sadar penuh).

  20

  80

  88 30 37,2 1 -12- 2011 Cm 110/70 80 24 37,6 2 -12- 2011 Cm 110/80 80 20 36,8 3 -12-2011 Cm 130/80 88 28 37,1 4 -12- 2011 Cm 130/90 76 20 36,7 5 -12- 2011 Cm 110/80 80 20 36,8 6 -12- 2011 Cm 120/80 80 20 36,5 7 -12-2011 Cm 120/80 80 20 36,5 8 -12-2011 Cm 130/80 96 24 36,8 9 -12- 2011 Cm 110/80 80 20 36,8 10 -12- 2011 Cm 110/80

  30 -11- 2011 Cm 110/70

  (mmHg) HR (x/menit) RR (x/menit) T ( °C)

Tabel 3.8. Hasil pemeriksaan objektif harian dari pasien Tanggal Sensorium TDTabel 3.7 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Mikrobiologi Klinik

  Tanggal Spesimen/ Hasil kultur Antimikroba Sensitivitas

  S

  R S R S S S S S S S

  Cotrimoxazole 11. Gentamicin 12. Levofloxacin 13. Tigecycline 14. Colistin 15. Tobramycin

  Ampicillin 2. Amikacin 3. Amoxicillin 4. Cefotaxime 5. Ceftazidim 6. Ceftriaxon 7. Cefepime 8. Imipenem 9. Ciprofloxacin 10.

  Keterangan: S = Sensitif I = Intermediet R = Resisten 1.

  Klebsiella pneumoniae

  2/12 Spesimen: Cairan Pleura Bakteri:

  S S S S

3.3.5 Hasil pemeriksaan patologi anatomi

  Hasil pemeriksaan patologi anatomi dilakukan pada tanggal 2 Desember 2011. Hasil pemeriksaan patologi anatomi pasien ditunjukkan pada Tabel 3.9.

Tabel 3.9. Hasil pemeriksaan patologi anatomi.

  Makroskopis : Diterima cairan pleura dengan volume 8 cc, warna kuning.

  Mikroskopik : Smear dari cairan tampak sel – sel radang limfosit dengan latar belakang smear massa amorf. Tidak dijumpai tanda – tanda keganasan.

  Kesimpulan : Inflamantory Smear.

3.4 Terapi

  Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien menerima obat-obatan sesuai dengan daftar obat yang tercantum dalam Formularium Jamkesmas yang dikeluarkan oleh Menkes RI. Obat-obat yang digunakan pasien selama terapi dapat dilihat pada tabel 3.10.

  Obat-obat yang digunakan pasien selama terapi dapat dilihat pada Tabel 3.9.

  IVFd PO

  IVFd

  1 gr/12 jam 30 mg/8 jam 100 mg/8 jam 100 mg/8 jam 5 mg/12 jam 4mg/8 jam inhalasi

  1-2 L/menit 0,9%-500ml 1 gr/vial 30 mg/ml 100 mg 100 mg 5 mg 4 mg 1 flask

  Gas Infus Injeksi Injeksi Tablet Tablet Tablet Tablet

  Ceftriaxone Keterolac GG Tablet Vit B Comp Diazepam Salbutamol

  2 NaCl 0,9%

  IV IV PO PO 08/12 O

  IVFd

  1 gr/12 jam 30 mg/8 jam 100 mg/8 jam 100 mg/8 jam inhalasi

  1-2 L/menit 0,9%-500ml 1 gr/vial 30 mg/ml 100 mg 100 mg 1 flask

  Gas Infus Injeksi Injeksi Tablet Tablet

  Ceftriaxone Keterolac GG Tablet Vit B Comp

  2 NaCl 0,9%

  IV IV PO 05-07/12 O

  100 mg/8 jam 1 gr/12 jam 30 mg/8 jam 100mg/8 jam inhalasi

Tabel 3.10 Daftar obat-obat yang digunakan pasien Tanggal Jenis Obat

  1-2 L/menit 0,9%-500ml 100 mg 1 gr/vial 30 mg/ml 100 mg 1 flask

  Gas Infus Tablet Injeksi Injeksi Tablet

  Vit B Comp Ceftriaxone Keterolac GG

  2 NaCl 0,9%

  04/12 O

  IV 01-

  IVFd PO PO

  1 flask 100mg/8 jam 100 mg/8 jam 30 mg/8 jam inhalasi

  1-2 L/menit 0,9%-500ml 100 mg 100 mg 30 mg/ml

  Gas Infus Tablet Tablet Injeksi

  GG Tablet Vit B Comp Keterolac

  2 NaCl 0,9%

  30/11 O

  Sediaan Dosis Rute Bentuk Kekuatan

  IV IV PO PO PO PO

  09/12 O

  2 NaCl 0,9%

  Ceftriaxone Keterolac GG Tablet Vit B Comp Salbutamol Nebule ventolin

  Gas Infus Injeksi Injeksi Tablet Tablet Tablet nebulizer

  1-2 L/menit 0,9%-500ml 1 gr/vial 30 mg/ml 100 mg 100 mg 4 mg 5 mg 1 flask

  1 gr/12 jam 30 mg/8 jam 100 mg/8 jam 100 mg/8 jam 4mg/8 jam 5mg/8 jam inhalasi

  IVFd

  IV IV PO PO PO inhalasi 10/12 O

  2 NaCl 0,9%

  Ceftriaxone Keterolac GG Tablet Vit B Comp Nebule ventolin

  Gas Infus Injeksi Injeksi Tablet Tablet Nebulizer

  1-2 L/menit 0,9%-500ml 1 gr/vial 30 mg/ml 100 mg 100 mg 5 mg

  1 flask 1 gr/12 jam 30 mg/8 jam 100 mg/8 jam 100 mg/8 jam 5mg/8 jam

  Inhalasi

  IVFd

  IV IV PO PO inhalasi Keterangan: Iv = intravena, Po = peroral.

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Pasien masuk ke RSUP H. Adam Malik melalui instalasi gawat darurat (IGD) pada tanggal 30 November 2011 dengan keluhan sesak nafas, batuk, dan nyeri dada. Sesak nafas dialami pasien sejak 5 bulan yang lalu, hilang timbul, terutama muncul

  bila batuk. Riwayat Nafas berbunyi tidak dialami pasien. Pasien menderita batuk sejak 5 bulan yang lalu, berdahak dan dahak berwarna putih kekuningan, konsistensi kental,bau tidak dijumpai, volume dahak 1 sendok teh perkali batuk. Nyeri dada dialami pasien sejak 5 bulan yang lalu, memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri dada kanan rasanya seperti ditusuk – tusuk. Nyeri makin terasa saat pasien batuk dan menarik nafas dalam. Pasien sering demam dengan suhu yang tidak terlalu tinggi.

  Keringat pada malam hari dialami oleh pasien lebih kurang 1 bulan ini. Penurunan berat badan dalam 5 bulan terakhir lebih kurang 12 kg. Riwayat menggunakan obat antituberkulosis tidak dijumpai. Riwayat merokok dialami pasien selama 35 tahun sebanyak 16 batang per hari dan berhenti merokok dalam 1 bulan ini. Riwayat pekerjaan pasien adalah nelayan selama 40 tahun dan pasien telah berhenti bekerja sejak 6 bulan yang lalu. Riwayat keluarga tidak menderita diabetes.

  Pemeriksaan fisik pasien adalah sebagai berikut : : compos mentis

• Kesadaran • Tekanan darah : 110/70 mmHg

  : 88 x / menit

• Respiration rate

  : 30 x / menit

• Heart rate
• Temperatur : 37,2°C

  Pasien didiagnosa Tumor Paru Kemudian keluarga pasien mengisi biodata di bagian informasi dan melengkapi berkas administrasi, dan untuk pemeriksaan selanjutnya pasien menjalani rawat inap di Rindu A3 kamar no III-3.

  Selama dirawat, pasien mendapat terapi obat-obatan, pasien juga menjalani berbagai pemeriksaan, antara lain yaitu pemeriksaan mikrobiologi (direct BTA) dan dari hasil pengujjian direct BTA diperoleh hasil Direct (-). Selain itu pasien juga menjalani pemeriksaan Radiologi dan hasilnya menunjukkan bahwa pasien menderita Tumor Paru dan Pemeriksaan Anatomi Patologi dan hasilnya menunjukkan Smear dari cairan tampak sel – sel radang limfosit dengan latar belakang smear massa amorf,dan tidak dijumpain keganasan dengan kesimpulan Inflamatory Smear.

  Penulis melakukan pemantauan terapi obat, konseling pasien untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap penggunaan obat dan komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya untuk kualitas pengobatan yang terbaik mulai dari tanggal

  30 November sampai tanggal 10 Desember 2011. Pemantauan terapi obat dilakukan untuk melihat apakah penggunaan obat untuk terapi pasien diberikan secara rasional.

  Rasionalitas penggunaan obat meliputi tepat pasien, tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis dan waspada efek samping. Pemantauan terapi obat dilakukan setiap hari sesuai dengan obat yang diberikan. Penyampaian informasi penting tentang obat disampaikan secara langsung kepada pasien atau keluarganya untuk meningkatkan pemahaman pasien mengenai obat, dan kepada tenaga kesehatan lainnya terkait dengan efektivitas obat dan stabilitas obat dalam bentuk rekomendasi kepada dokter dan perawat.

  4.1 Pengkajian Tepat Pasien

  Data hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan keadaan yang abnormal dari pasien. Hasil diagnosis dokter menyatakan bahwa pasien mengalami Tumor

  3

  3 Paru.. Dari hasil laboratorium pasien, diperoleh leukosit 12,70 x 10 /mm (di atas

  nilai normal) yang umumnya menunjukkan adanya infeksi. Ditambah dengan keluhan awal pasien ketika masuk ke RSUP H. Adam Malik yakni sesak napas, batuk berdahak selama kurang lebih lima bulan, demam dan berkeringat di malam hari, serta adanya penurunan nafsu makan dan berat badan, maka diagnosis dokter sudah tepat pasien.

  Dari hasil laboratorium pasien diperoleh pemeriksaan mikrobiologi (direct BTA) dan dari hasil pengujjian direct BTA diperoleh hasil Direct (-). Selain itu pasien juga menjalani pemeriksaan Radiologi dan hasilnya menunjukkan bahwa pasien menderita Tumor paru.

  4.2 Pengkajian Tepat Indikasi

  Pasien diberikan O

  2 karena keadaan sesak nafas yang dialami pasien,

  sehingga pemberian O

  2 dapat membantu pernafasan pasien. Pemberian O 2 untuk

  memperbaiki penyampaian oksigen, memperbaiki otot kerja pernafasan dan membatasi vasokonstriksi paru (Michele & Alison, 1995). Jadi, pemberian O

  2 ini tepat indikasi untuk pasien yang menderita sesak nafas.

  Kondisi tubuh pasien lemah sehingga diberikan infus NaCl 0,9%. Cairan infus tersebut mengandung elektrolit yang merupakan bahan utama dalam terapi penggantian (terapi yang penting untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh) (Dianne, 2005). Jadi, infus NaCl 0,9% ini sudah tepat indikasi untuk pasien.

  Injeksi ceftriaxone diindikasikan untuk pengobatan infeksi saluran napas bagian bawah, otitis media bakteri akut, infeksi kulit dan struktur kulit, infeksi tulang dan sendi, infeksi intra abdominal dan infeksi saluran urin (Depkes R.I., 2007). Penggunaan injeksi ceftriaxone sudah tepat indikasi karena pasien didiagnosa Tumor Paru. Terapi antibiotik sering diberikan ketika diduga terjadi infeksi meskipun belum diketahui kuman penyebabnya (Kasim, 2008). Pemberian injeksi ceftriaxon tepat indikasi karena ditujukan untuk pengobatan empiris.

  Injeksi Ketorolak merupakan golongan NSAID yang memiliki efek analgetik yang kuat dan diindikasikan untuk pengobatan nyeri ringan sampai berat paska operasi. Ketorolak memilki efek analgetik yang sama dengan morfin dan petidin (Katzung, 2004). Injeksi Ketorolak tepat indikasi dengan keadaan pasien yang mengalami nyeri.

  Salbutamol adalah obat-obat agonis agonis adrenoseptor selektif

  2 yang

  β memberikan efek bronkodilatasi (Katzung, 1997). Jadi pemberian salbutamol tepat obat untuk mengobati sesak nafas yang dialami pasien.

  Vitamin B kompleks terdiri dari Vitamin B1 2 mg, Vitamin B2 2 mg, Vitamin B6 2 mg, Nikotinamid 20 mg, dan Ca pantotenat 10 mg. Umumnya digunakan sebanyak 1-2 tablet 3 x sehari.

  Gliseril guaiakolat (GG) diindikasikan sebagai ekspektoran yang mengubah jumlah dan kekentalan cairan saluran pernafasan; merupakan zat yang mendorong ekspektorasi atau meningkatkan buangan mukus dari saluran nafas. Pemberian gliseril guaiakolat sudah tepat yaitu untuk mempermudah pengeluaran dahak bagi pasien.

  ®

  Nebule ventolin adalah obat-

  2 yang

  obat agonis agonis adrenoseptor selektif β

  ®

  memberikan efek bronkodilatasi (Katzung, 1997). Jadi pemberian nebule ventolin tepat indikasi untuk mengobati sesak nafas yang dialami pasien.

  4.3 Pengkajian Tepat Dosis

  Dosis seftriakson untuk infeksi ringan sampai moderet 50-70 mg/kgBB/hari dibagi dalam 1-2 dosis setiap 12-24 jam maksimum 2g/hari sedangkan untuk infeksi serius 80-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 1-2 dosis maksimum 2g/hari, maksimum 4 g/hari (Depkes RI, 2007). Pemberian ceftriakson pada pasien sudah tepat dosis karena tidak melebihi dosis maksimum.

  Ketorolak berbentuk injeksi dengan kekuatan sediaan 30 mg/ampul.Dosis lazim untuk dewasa 10-30 mg setiap 4-6 jam maksimum 120 mg per hari (Sweetman, 2007). Lama pemberian 5 hari dengan interval setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan (Sweetman, 2007). Dosis injeksi ketorolak yang diberikan adalah 30 mg/8 jam, sehingga sudah tepat dosis dan tidak melebihi batas maksimum pemberian. Dalam hal ini, dosis pemberian injeksi ketorolak sudah tepat dosis.

  Dosis salbutamol untuk dewasa 4 mg (orang lanjut usia dan penderita yang peka diawali dengan dosis awal 2 mg) 3-4 kali sehari, dosis maksimal 8 mg. pemberian salbutamol sudah tepat dosis.

  GG berbentuk tablet dengan kekuatan sediaan 100 mg/ tablet. Dosis lazim 100

• – 200 mg tiap 6 jam jika diperlukan, maksimum 1200 mg perhari. Pemberian secara oral setiap 4-6 jam jika diperlukan. Dosis pemberian 300 mg pada pasien sudah tepat.

  Vitamin B kompleks terdiri dari Vitamin B1 2 mg, Vitamin B2 2 mg, Vitamin B6 2 mg, Nikotinamid 20 mg, dan Ca pantotenat 10 mg. Umumnya digunakan sebanyak 1-2 tablet 3 x sehari.

  4.4 Pengkajian Tepat Obat

  Pemberian ceftriaxone sudah tepat obat karena ceftriaxone efektif untuk pengobatan infeksi saluran pernapasan bawah (Istiantoro, 2007). Ceftriaxone diindikasikan sebagai antibiotik di mana mekanisme kerjanya berdasarkan kemampuannya dalam menghambat sintesis dinding sel mikroba. Ceftriaxone memiliki spektrum luas yang efektif untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif dan negatif (McEvoy, 2004).

  Vitamin B kompleks digunakan untuk defisiensi vitamin B kompleks, terdiri dari vitamin B1, B2, B6, nikotinamid dan pantotenat.

  Pemberian gliseril guaiakolat (guaiafenisin) sudah tepat karena gliseril guaiakolat (guaiafenisin) merupakan merupakan ekspektoran yang pemakaiannya sangat luas.Mekanisme kerjanya adalah meningkatkan keenceran dan produksi cairan dari saluran nafas.Selain berfungsi sebagai ekspektorans, obat ini juga memperbaiki pembersihan mukosilier.

  Pemberian ketorolac juga sudah tepat karena pasien diduga mengalami rasa nyeri yang dialaminya.

  Salbutamol adalah obat-obat agonis agonis adrenoseptor selektif yang β

  2

  memberikan efek bronkodilatasi (Katzung, 1997). Jadi pemberian salbutamol tepat obat untuk mengobati sesak nafas yang dialami pasien.

  Pemberian infus NaCl 0,9% sudah tepat karena kondisi tubuh pasien lemah. Cairan infus tersebut mengandung elektrolit yang merupakan bahan utama dalam terapi penggantian (terapi yang penting untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit) dan terapi pemulihan (untuk mengurangi jumlah cairan yang hilang) (Dianne, 2005). Jadi pemberiannya tepat obat.

  ®

  Nebule ventolin adalah obat-obat agonis agonis adrenoseptor selektif

  2

  β yang memberikan efek bronkodilatasi (Katzung, 1997). Jadi pemberian salbutamol tepat indikasi untuk mengobati sesak nafas yang dialami pasien.

4.5 Rekomendasi untuk dokter

  4.5.1 Pengkajian

  Penggunaan ketorolak paling lama sampai 5 hari karena ketorolak dapat menyebabkan tukak lambung sampai perdarahan lambung (ISFI, 2008).

  4.5.2 Perencanaan

  Penggunaan keterolac melebihi dari 5 hari perlu dilakukan pemeriksaan fungsi hati dan ginjal secara berkala.

4.6 Rekomendasi untuk perawat

  Rekomendasi untuk perawat oleh apoteker dimaksudkan untuk menjaga kestabilan obat-obat yang digunakan dalam terapi, dan menjaga kebersihan lingkungan ruangan pasien dari wadah/sisa obat-obatan. Saran yang diberikan pada perawat dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

Tabel 4.1 Rekomendasi Untuk Perawat No Nama obat Cara penyimpanan Pembuangan

  IVFD NaCl Disimpan pada suhu kamar 25 C-30

  C, Ditimbun pada 1. terhindar dari panas dan cahaya tempat pembuangan matahari langsung (Tatro, 2003) sampah atau diinsenerasi suhu tinggi oleh pihak terkait (Grayling, 1999).

  Injeksi Disimpan pada suhu kamar dan 2.

  Membuang sampah ketorolak terlindung dari cahaya (Tatro, 2003) medis pada tempat yang disediakan.

  3. Seftrikason Hindari cahaya matahari langsung. Sisa larutan dibuang Setelah dilarutkan: disimpan pada setelah diencerkan ke temperatur 25°C. Sebelum dilarutkan: saluran pembuangan disimpan pada temperature -20°C air (Grayling, 1999). (PIO, 2007).

  4. Salbutamol Disimpan pada suhu 2°C-25°C (PIO, Perawat 2007) mengingatkan pasien untuk membuang sisa bungkus obat pada tong pembuangan rumah sakit

  5. GG Simpan dalam wadah yang tertutup rapat

  6. Diazepam Dalam wadah tertutup rapat, tidak tembus cahaya. (FI.IV)

  4.7 Pelayanan Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien

  Pemahaman dan kepatuhan pasien dalam menggunakan obat menjadi hal yang penting dalam mengoptimalkan terapi pasien. Seorang apoteker secara sistematik mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah pasien yang berkaitan dengan penggunaan obat melalui konseling, informasi obat dan edukasi kepada pasien saat visite.

Tabel 4.2 Konseling, Informasi dan Edukasi Pasien No Nama obat Nasihat/Pemberitahuan

  1 Ceftriaxone Obat ini memiliki efek samping seperti diare, mual dan muntah, sakit pada tempat suntikan, rash dan pruritus (Tatro, 2003; Depkes RI, 2007).

  2. Injeksi ketorolak Instruksikan agar tidak meminum alkohol, aspirin atau obat gol. AINS yang lain karena dapat menyebabkan pendarahan pada saluran cerna (Tatro, 2003).

  4.8 Waspada efek samping

  Setiap obat memiliki efek samping tertentu. Untuk mewaspadai terjadinya efek samping pada pasien perlu diperhatikan efek samping setiap obat yang digunakan. Efek samping dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

Tabel 4.3 Waspada efek samping No Nama obat Efek samping

  1. Seftrikason Gangguan GI (Diare, mual, muntah), reaksi kulit, hematologi, nyeri selama injeksi (i.v dan i.m), anafilaksis, anemia, sakit kepala, pusing (PIO, 2007).

  2. Ketorolak Dapat meningkatkan pengeluaran kalium sehingga menyebabkan hipokalemia, gangguan pendengaran, hiperurisemia, hipomagnesemia, kemerahan pada kulit, dehidrasi berat (Katzung, 1997)

  3. GG mual dan muntah

  4. Salbutamol Kardiovaskular: palpitasi, takiaritmia, hipokalemia, tremor, nervousness. Sedangkan efek samping yang cukup parah meliputi:

  dermatologic , Stevens-Johnson syndrome (PIO,

  2007)

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

  5.1 Kesimpulan a.

  Penilaian rasionalitas penggunaan obat meliputi 4T + 1W yaitu : Tepat pasien, Tepat obat, tepat indikasi, tepat dosis dan Waspada efek samping pada pasien dengan diagnosa Tumor Paru telah rasional b. Uji kultur telah dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dan kombinasi antibiotik yang dipilih sudah tepat.

  c.

  Pemakaian ketorolak sudah melebihi batas yang telah ditentukan yaitu lebih dari 5 hari, pemberian ini didasarkan atas nyeri berat yang diderita pasien.

  d.

  Telah dilakukan konseling informasi dan edukasi pasien untuk memberikan pemahaman dan motivasi kepada pasien mengenai terapi obat yang digunakan.

  5.2 Saran a.

  Penggunaan keterolac melebihi dari 5 hari perlu dilakukan pemeriksaan fungsi hati dan ginjal secara berkala.

  b.

  Sebaiknya apoteker lebih aktif dalam melakukan visite dan pemantauan terapi obat pada pasien agar dapat memberikan rekomendasi mengenai pengobatan pasien, khususnya penggunaan antibiotik untuk mencegah resistensi.

  

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. (2007). Pelayanan Informasi Obat. Departemen Kesehatan RI.

  Jakarta.

  ISFI. (2008). ISO Farmakoterapi. ISFI Penerbitan. Jakarta. Katzung, B. G. (1997). Farmakologi Dasar Dan Klinik. Edisi VI. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Halaman 252, 664, 671, 990.

  Tatro, D. S. (2003). A to Z Drug Facts. San Francisco. Facts and Comparisons. Tjay, T. H dan Rahardja, K. (2007). Obat-Obat Penting. Elex Media komputindo.

  Jakarta. Halaman 68, 74, 368, 271. Pramudianto (2008). ISO Indonesia.Volume 43. Penerbit ISFI. Hal: 104,

  201,334,393 Michele & Alison. (1995). Pedoman Pengobatan. Edisi Pertama. Jakarta : Widya

  Medika. Hal : 171 Istiantoro, Y.H, dan Gan. V.G.H., (2007). Penisilin, Sefalosporin dan Antibiotik

  

Betalaktam lainnya dalam Farmakologi dan Terapi. Edisi kelima. Editor

  Sulistia G. Ganiswara. Jakarta. hal. 643 Anonim. (2011om. Tumor Paru

  b

  Anonim . (2009). Tumor paru Woodley, M., Whelan, A. (1995). Pedoman Pengobatan. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta.

  Lampiran 1 . Lembaran Penilaian Rasionalitas Penggunaan Obat (PPOSR) NAMA PENDERITA : MN NO MR : 49.60.61 Rasionalitas Dosis regimen Indik Dosis Saat Interval Lama Diagno Nama Obat Pasien

  Rute Tgl asi pembe Pembe pemberi pembe sis obat pemberian rian rian an rian T R TR R TR R TR R R TR R TR R TR R TR R

  1

  1

  1

  2

  1

  3

  4

  8

  9

  11 13 14 15

  17

  18

  19

  21

  22

  23

  2

  6 O

  2 √ √ √ √ √ √ √ √

  Nacl 0,9%

  √ √ √ √ √ √ √ √

  30 Tumor Keterolac

  √ √ √ √ √ √ √ √

  No

  paru

  30mg/12 v jam

  20 GG

  √ √ √ √ √ √ √ √

  11 100mg/8ja m Vit B

  √ √ √ √ √ √ √ √

  Comp 100mg/8ja m O

  2 √ √ √ √ √ √ √ √

  Ceftriaxon

  √ √ √ √ √ √ √ √ Tumor

  e

  paru

  1g/12jam 1-3

  Keterolac

  √ √ √ √ √ √ √ √

  De 30mg/8 s jam

  20 Nacl 0,9%

  √ √ √ √ √ √ √ √

  11 GG

  √ √ √ √ √ √ √ √

  100mg/8ja m Vit B

  √ √ √ √ √ √ √ √

  Comp 100mg/8 jam

  4-7 Ceftriaxon

  √ √ √ √ √ √ √ √ Tumor

  De e 1g/12

  paru

  s jam

  20 Keterolac3

  √ √ √ √ √ √ √ √

  11 0 mg/8 jam Nacl 0,9%

  √ √ √ √ √ √ √ √

  GG

  √ √ √ √ √ √ √ √

  100mg/8ja m Vit B

  √ √ √ √ √ √ √ √

  comp 100mg/8ja m O

  2 √ √ √ √ √ √ √ √

  O

  2 √ √ √ √ √ √ √ √

  Ceftriaxon

  √ √ √ √ √ √ √ √

  e 1g/12jam Keterolac

  √ √ √ √ √ √ √ √