Lamp.Pemb. Dok.Penwrn

√

-

√
√
√

√

√
√
√

√

√

SPT Tahunan
(2010)
PPH Pasal 21, 23

(jika ada
transaksi), pasal
25/29 (Maret,

√

Surat Dukungan
Pabrikan

√

Pengalaman
Perusahaan
(Pengad.Obat-

√
√
√

Tenaga/S1.Far

masi
Formulir Isian
Kualifikasi

√
√
√

Daftar
Peralatan

√
√
√

Metode
Pelaksanaan

√

Spesifikasi
Teknis

Kesanggupan
(Expired Min.1
Thn)
Daftar kuantitas
dan Harga (RAB )
√

Jadwal
Pelaksanaan
(Schedule)

√

PBF

√

SIUP

√

NPWP

√
√
√

KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN
Penawaran Teknis
SITU/HO

1 CV. SARANA MEDIKA UTAMA
2 CV. SUMBER REJEKI MEDICA PRIMA
3 PT.RIA PRIMA HUSADA PONTIANAK

Tidak Masuk
Dalam Daftar

Surat Hitam
Pernyataan

PERUSAHAAN

Jaminan
Penawaran
Surat Pernyataan
Tidak dalam
Pengawasan
Pengadilan,
Tidak
Surat Pernyataan

NO

Surat Penawaran

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN TAHUN 2012

√
√
√

√
√
√

Nilai Penawaran
(Rupiah)

KETERANGAN
(Lengkap /
Tidak Lengkap)

2,184,800,000
2,184,500,000
2,146,558,041

Tidak Lengkap
Tidak Lengkap
Lengkap

Keterangan : Ada ( √ ), Tidak Ada ( - )
Nunukan, 10 Juli 2012
Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD

1. KETUA

………………………………..

2. SEKRETARIS

………………………………..

3. ANGGOTA 1

………………………………..

2

………………………………..

3

………………………………..