Lamp.Pemb. Dok.Penwrn Alkes

√
√

√
√

√
√

√
√

√
√

√
√

√

PPH Pasal 21, 23

(jika ada
transaksi), pasal

√
√

SPT Tahunan
(2010)

√
√

NPWP

Daftar Personil
Inti

√
√

Surat Dukungan
Pabrikan
Surat Dukungan
Bank

Daftar
Peralatan

√
√

Formulir Isian
Kualifikasi

Metode
Pelaksanaan

√
√

Spesifikasi
Teknis

√
√

Jadwal
Pelaksanaan
(Schedule)

√
√

IZIN PAK

√
√

SITU/HO

√
√

KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN
Penawaran Teknis
PAKTA
INTEGRITAS

1 CV.Graha Medika Raya
2 PT.Permata Husada Lestari

Surat Pernyataan
Tidak dalam
Pengawasan
Surat Pernyataan
Tidak Masuk
Dalam Daftar
Daftar kuantitas
dan Harga (RAB )

PERUSAHAAN

Jaminan
Penawaran

NO

Surat Penawaran

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
PENGADAAN ALAT KESEHATAN PUSKESMAS PERAWATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NUNUKAN TAHUN 2012

√
√

√
√

√

√

Nilai Penawaran
(Rupiah)

KETERANGAN
(Lengkap /
Tidak Lengkap)

476,437,390
478,530,690

Tidak Lengkap
Lengkap

Keterangan : Ada ( √ ), Tidak Ada ( - )
Nunukan, 05 Juli 2012
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NUNUKAN TAHUN ANGGARAN 2012
1. KETUA

Koestono,S.Si,Apt

………………………………..

Muhammad Shaleh

………………………………..

1

Haris, ST

………………………………..

2

Suriani

………………………………..

3

Samuel Dassang

………………………………..

:

2. SEKRETARIS :
3. ANGGOTA;