SP menerima hasil perencanaan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ____________________________________

Alamat

: ____________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima hasil perencanaan pada Persil
Jl._________________________________, sebagai (Rencana Ruang Terbuka
HIjau / Rencana Jalan / Rencana Saluran / Garis Sempadan Bangunan) dan tidak di
terbitkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

Surabaya,__ -______________-______
Materai
Nama jelas
ttd

(___________________________)