surat pernyataan menerima hasil ukur

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami
:
Nama
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tanah yang terletak di
Jalan
:
Kelurahan
:
Kecamatan
:
sebagai berikut
:
Surat tanah
:
Atas nama
:

Seluas
:

:

Dan setelah diadakan Pengukuran oleh Petugas Ukur Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kota
Surabaya sesuai dengan batas - batas yang telah ditunjukkan oleh Saya seluas
... .m2
dengan selisih Luas sebesar
.m2
Dengan ini saya sebagai pemilik Tanah menyatakan tidak keberatan luas tanah di SKRS persil
Jl.
. menjadi luas tersebut seperti diatas
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,
.
Yang membuat pernyataan
Materai 6000

(

.)