638e9354b29f98bddc514c1f7983dafd HO
FORMULIR PERMOHONAN
Nomor
... 20 .......
Kepada
Yth. Walikota Banjarmasin
Cq. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kota Banjarmasin
Ban.jarmasin,
di
Banjarmasin
Dengan Hormat,
Dalam kesempatan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan lzin Undang-Undang Gangguan (HO),
sebagaimana diatur dalam Perda Nomor 24 Tahun 2012 tentang Retribusi lzin Gangguan, dan perda nomor
10 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan lzin Gangguan Kota Banjarmasin.
Adapun untuk keterangan ldentitas kami adalah sebagai berikut
:
Nama
Pekerjaan
Alamat Pemilik / Telp.
NPWPD
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaen
Usaha
Jenis Usaha
Untuk melengkapi permohonan tersebut dengan ini disampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan
syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain :
3.
4. .. ....
E
o.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua
peraturan-peraturan yarig ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagai pertanggungjawabannya. Alas
persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
cap
Perusahaan
(
)
[i;;i;;ffii;;iii;G
I
SURAT PERNYATAAN
Yang bcrtanda
tugan di hawah ini
Nama
Alamat
Jabatan
/ Pekerjaan
Nama Us$a / Perusahaan
Alamat Usaha / Pcrusahaan
Jcnis Usaha
llorkenaan dchgan kcgiatan perusahaan kami, maka menunjang usaha pclestarian
alam / lingkungan scrta pcnoegahan pcnccmaran yang dir*ibatkan oleh perusahaan dan {alam rzurgka
mcntaati sc(a melaksanakan IIndang-Undang No. 4 ''lahun 1982 tentang ketentuan-keten tuan Pokok
l)engclolaan l,ingkungan tlidup dan Peraturan Pcmcrintah No. 5l Tahun 1993 tentang Analisa Dampak
I -ingkungan, dcngan ini karni mcnyatakan sebagai berikut
:
I,
MASALAH AIR
a.
b.
c.
2.
lidak akan mcmhuang asap, dcbu atau sampah uap tanpa cerobong atau pipa pembuangan yang
trdak su;uu dengan aturan / pctunj uk teknis Instansi / pihal yr:...-; herwenang.
Tidak zrkan rnclakukan kcgiatan yang dapat mengelurkan asap debu atau uip yang berbahaya
bigi kesehatirn manusia alau mahluk hidup lainnya serta lingkungan alam sekitamya.
SUARA DAN CANNGGIJAN LAINNTYA
a.
b.
c.
d.
+.
pcrmukiman tanpa izin atau petunjuk instansi / pihak yang berwenang.
'l idak
akan mcmbuang atau mcnyalurkan air limbah Perusahaan/lrabri-k tanpa terlebih dahulu
dirictralisir / disaring menurut aturan teknis / konstruksi yang ditetapkan.
l-idak altan mclakukan penembokan / perkcrasan hal:unan terbuka yang dapat mencegah rcsapan
air bersih / hujan kc dalam tanah.
MASALAHUDARA
a.
.
b.
],
'l idak akan mcngambil
aiq baik yang berasal dari pcngeboran (air bawah tanah) maupun air
Mcnccgah pcngeluarkan suara bising atau yang mcnggzrnggu pcndengaran,
Pembuangatt dan pemusnahiu: sampah dilakukan dengan di rempat yang dituniuk dan ditetapkan
olch Pcmcrintah Kota Banj armasin.
Akan mcmelihara kcbersihan, kesehatan dan kcindahan, baik di dalam lokasi maupun di
sckcli ling pcrusahaan.
Melakllian upry.a pengelolaan lingkungan dengan Dokumen AMDAL / UKL / UpL & SppL.
KONDISI USAHA/ KEGIATAN PERUSAHAAN
Balwa kondisi pcrusalraan saya tersebut hingga sekarang tidak mengalami perubirhan perluasan /
icnis usaha maupun luas ruang usaha atau dcngan kata lain masih sama sepeni
pad lzin I{() tcralhir yang saya miliki. Q'lontor:
..)
pcnambarheur baik
I)cmikiao Surat Pemyataan rnr, apabila dengan sengaja atau tidak dengan sengaja temyata kami
nrclakukan pcliurggaran tcrhadap Surat Pemyataan ini kami berscdia dikcna.kan sanksi scsuai
ketcntuur yang bcrlaku.
Pada
di
: Ban;armasin
anggal : ..........................
Dibuat
..
Yang membuat pemyataan,
Nomor
... 20 .......
Kepada
Yth. Walikota Banjarmasin
Cq. Kepala Dinas PM dan PTSP
Kota Banjarmasin
Ban.jarmasin,
di
Banjarmasin
Dengan Hormat,
Dalam kesempatan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan lzin Undang-Undang Gangguan (HO),
sebagaimana diatur dalam Perda Nomor 24 Tahun 2012 tentang Retribusi lzin Gangguan, dan perda nomor
10 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan lzin Gangguan Kota Banjarmasin.
Adapun untuk keterangan ldentitas kami adalah sebagai berikut
:
Nama
Pekerjaan
Alamat Pemilik / Telp.
NPWPD
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaen
Usaha
Jenis Usaha
Untuk melengkapi permohonan tersebut dengan ini disampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan
syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain :
3.
4. .. ....
E
o.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua
peraturan-peraturan yarig ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagai pertanggungjawabannya. Alas
persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
cap
Perusahaan
(
)
[i;;i;;ffii;;iii;G
I
SURAT PERNYATAAN
Yang bcrtanda
tugan di hawah ini
Nama
Alamat
Jabatan
/ Pekerjaan
Nama Us$a / Perusahaan
Alamat Usaha / Pcrusahaan
Jcnis Usaha
llorkenaan dchgan kcgiatan perusahaan kami, maka menunjang usaha pclestarian
alam / lingkungan scrta pcnoegahan pcnccmaran yang dir*ibatkan oleh perusahaan dan {alam rzurgka
mcntaati sc(a melaksanakan IIndang-Undang No. 4 ''lahun 1982 tentang ketentuan-keten tuan Pokok
l)engclolaan l,ingkungan tlidup dan Peraturan Pcmcrintah No. 5l Tahun 1993 tentang Analisa Dampak
I -ingkungan, dcngan ini karni mcnyatakan sebagai berikut
:
I,
MASALAH AIR
a.
b.
c.
2.
lidak akan mcmhuang asap, dcbu atau sampah uap tanpa cerobong atau pipa pembuangan yang
trdak su;uu dengan aturan / pctunj uk teknis Instansi / pihal yr:...-; herwenang.
Tidak zrkan rnclakukan kcgiatan yang dapat mengelurkan asap debu atau uip yang berbahaya
bigi kesehatirn manusia alau mahluk hidup lainnya serta lingkungan alam sekitamya.
SUARA DAN CANNGGIJAN LAINNTYA
a.
b.
c.
d.
+.
pcrmukiman tanpa izin atau petunjuk instansi / pihak yang berwenang.
'l idak
akan mcmbuang atau mcnyalurkan air limbah Perusahaan/lrabri-k tanpa terlebih dahulu
dirictralisir / disaring menurut aturan teknis / konstruksi yang ditetapkan.
l-idak altan mclakukan penembokan / perkcrasan hal:unan terbuka yang dapat mencegah rcsapan
air bersih / hujan kc dalam tanah.
MASALAHUDARA
a.
.
b.
],
'l idak akan mcngambil
aiq baik yang berasal dari pcngeboran (air bawah tanah) maupun air
Mcnccgah pcngeluarkan suara bising atau yang mcnggzrnggu pcndengaran,
Pembuangatt dan pemusnahiu: sampah dilakukan dengan di rempat yang dituniuk dan ditetapkan
olch Pcmcrintah Kota Banj armasin.
Akan mcmelihara kcbersihan, kesehatan dan kcindahan, baik di dalam lokasi maupun di
sckcli ling pcrusahaan.
Melakllian upry.a pengelolaan lingkungan dengan Dokumen AMDAL / UKL / UpL & SppL.
KONDISI USAHA/ KEGIATAN PERUSAHAAN
Balwa kondisi pcrusalraan saya tersebut hingga sekarang tidak mengalami perubirhan perluasan /
icnis usaha maupun luas ruang usaha atau dcngan kata lain masih sama sepeni
pad lzin I{() tcralhir yang saya miliki. Q'lontor:
..)
pcnambarheur baik
I)cmikiao Surat Pemyataan rnr, apabila dengan sengaja atau tidak dengan sengaja temyata kami
nrclakukan pcliurggaran tcrhadap Surat Pemyataan ini kami berscdia dikcna.kan sanksi scsuai
ketcntuur yang bcrlaku.
Pada
di
: Ban;armasin
anggal : ..........................
Dibuat
..
Yang membuat pemyataan,