Izin Gangguan (HO)

F.503-02

SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya memberikan Izin
Gangguan (HO) kepada saya:
Permohonan Izin Baru

Permohonan Perpanjangan/Perubahan/Penggantian*)

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
Nama

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

:

Pekerjaan

:

Nomor Telp/Fax.

:

Nomor KTP/Paspor

:

Kewarganegaraan

: WNI/WNA *)

-

-

F A X :

II. Data Usaha
Nama Usaha

:

Jenis Usaha

:

Alamat Usaha

:

Nomor Telp/Fax

:

Kode Pos

:

No. Akta Badan Hukum

:

Jumlah Tenaga Kerja

:

Peralatan yang digunakan

:

- Jalan

:

- Dusun

:

- Desa

:

- Kec.

:
F A X :

Orang

7

8

Waktu Kegiatan usaha
Luas Tempat Usaha

Siang/Malam/Siang dan Malam *)
M2

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x

belakang.

Berkas persyaratan lihat di

Nilai Investasi

Rp.

III. Berkas Persyaratan (Lihat di
Belakang)
Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Pakpak

Bharat,

…………………………………….
Camat
……………………………............................

……………………………………………………

Materai
6000
……………………………............................
……………………………………………………
NIP.

(Pemohon)

BERKAS PERSYARATAN
BARU UNTUK USAHA INDUSTRI/NON
INDUSTRI *)

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

Ada/Tidak Ada *)

2. Bukti Kepmilikan Tanah/Bangunan/Tempat Usaha.

Ada/Tidak Ada *)

3. Surat Pernyataan Pencegahan Gangguan dan Pencemaran Lingkungan.

Ada/Tidak Ada *)

4. Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga.

Ada/Tidak Ada *)

5. Surat Keterangan Status Tempat Usaha (Sewa/Hak Milik).

Ada/Tidak Ada *)

6. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm.

Ada/Tidak Ada *)

7. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan jika berbadan hukum.

Ada/Tidak Ada *)

8. Denah lokasi bangunan/tempat usaha.

Ada/Tidak Ada *)

PERUBAHAN/PERPANJANGAN *)

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

Ada/Tidak Ada *)

2. Izin asli.

Ada/Tidak Ada *)

3. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm.

Ada/Tidak Ada *)

PENGGANTIAN KARENA
HILANG/RUSAK *)

1. Izin asli yang rusak;

Ada/Tidak Ada *)

2. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang

Ada/Tidak Ada *)

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x

F.503-02.1

SURAT PERNYATAAN*)

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama
Tempat/tanggal

lahir
Alamat tempat
tinggal

:
:

-

-

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP/Paspor

:
:

F A X :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah/bangunan :
Nomor Surat/Akta
Luas
Alamat

Peruntukan Usaha

:
:
:
:
:
:
:

M2
Jalan
Dusun
Desa
Kec.

:
:
:
:

adalah hak milik atas nama saya sendiri. Atas kesungguhan pernyataan ini saya
membubuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini.
Pakpak Bharat, …………………………………..…………….

Mengetahui
……………………………............................

Kepala Desa
……………………………....................

….

Materai
6000
……………………………………………………
……………………………..................

Catatan : *) diisi apabila tanah/bangunan milik sendiri

…..

F.503-02.2

SURAT PERNYATAAN*)

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

:
:

-

-

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.
Nomor
KTP/Paspor**)

:
:

F A X :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah/bangunan :
Nomor
Surat/Akta**)

:

Luas
Alamat

:
:
:
:
:
:

Peruntukan Usaha

M2
Jalan
Dusun
Desa
Kec.

:
:
:
:

sebagian/ seluruhnya **) dapat dipergunakan untuk bangunan/ tempat usaha peruntukan
sebagaimana dimaksud diatas oleh :
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

:
:

-

-

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.
Nama Perusahaan

:
:

F A X :

Dengan persyaratan menepati kesepakatan bersama dan mematuhi peraturan perundangundangan yang berlaku. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda
tangan/ cap sidik jari di bawah ini.
Pakpak Bharat, ………………………………………………….
……………………………............................

Mengetahui
Kepala Desa
….
……………………………....................

Materai
6000
……………………………………………………
……………………………..................

…..

Catatan : *) diisi apabila tanah/bangunan milik orang lain sendiri | **) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN/PENGENDALIAN
F.503-02.3
GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal
Pekerjaan/Jabatan

:
:

-

-

:
:

Nomor Telp/Fax.
F A X :
:
Nomor
:
KTP/Paspor*)
Badan Usaha
:
Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin
Gangguan

(HO)

atau

Izin

Tempat

Usaha

(ITU)

untuk

bangunan/

tempat

usaha

……………………………………………………………………………………………………………….. berlokasi di:
Jalan
Dusun
Desa
Kecamatan
Pemilik Tanah
No. Surat/Akta
Tanah

:
:
:
:
:
:

saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan dan pengendalian gangguan serta pencemaran
lingkungan berupa zat padat, gas, cair dan suara.
Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran/gangguan lingkungan dan menimbulkan
kerugian kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha
saya atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Salak, ………………………………………….
……………………………............................

Mengetahui

Kepala Desa
….

……………………………....................

Materai
6000
……………………………………………………
……………………………..................
Catatan : *) Coret yang tidak perlu

…..

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA/LINGKUNGAN
F.503-02.4

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami , kami para tetangga/lingkungan terdekat dari
bangunan/tempat usaha :
Jenis Usaha
:
Jalan
:
Dusun
:
Desa
:
Kecamatan
:
Pemilik Tanah
:
No. Surat/Akta
:
Tanah*)
Atas Permohonan dari :
Nama
:
Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

:

Pekerjaan/Jabatan

:

-

-

:

Nomor Telp/Fax.
F A X :
:
Nomor
:
KTP/Paspor*)
Badan Usaha
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan / menyetujui, bangunan/ tempat
usaha tersebut di atas, dengan ketentuan pemilik / penanggung jawab bangunan/ tempat usaha
harus mentaati hal-hal sebagai berikut ;
1.
mencegah timbulnya gangguan dan pencemaran lingkungan, baik berupa
limbah padat, cair gas dan suara.;
2.
menciptakan suasana yang nyaman, sehat dan bersih pada lingkungan
bangunan/ tempat usaha ;
3.
pemohon harus dapat menjaga ketertiban, ketenteraman dan ketenangan
lingkungan serta mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4.
kegiatan usaha yang dijalankan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
oleh pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun
1. Sebelah Utara
1.1.
…………………
…………………
1.2.

…………………

…………………………

2. Sebelah Timur
2.1 …………………………

…………………………

…………

…………………………

2.2 …………………………

…………………
1.3.

…………

…………………

2.3 …………………………

…………………
3.

Sebelah Selatan
3.1.
…………………
…………………
3.2.

…………………

…………………
3.3.

…………………

…………
4.
…………………………
…………………………
…………………………

Sebelah Barat
3.1 …………………………
…………
3.2 …………………………
…………
3.3 …………………………

………………………
…
………………………
…
………………………
…
………………………
………
………………………
…
………………………

…………………

…………

…

Pakpak

Bharat,

………………………………………….

Mengetahui
Kepala Desa
……………..….
……………………………....................

F.503-02.5
……………..….
……………………………....................
Catatan : *) Coret yang tidak perlu

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA
Nama Pemohon
Alamat tempat
tinggal

U

:
:

Jenis
Usaha/Bangunan
Alamat Tempat
Usaha
Badan Usaha

:
:

F A X :

Pakpak Bharat, ………………………………………….

Mengetahui
……………………………............................
Desa

Kepala
……………………………....................

……………………………………………………
……………………………..................

….

…..