Form Permohonan Dana Sosial dan Uang Duka

KORPS PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

DEWAN PENGURUS KORPRI UNIT
UNIT ........................... ...............................

Sleman, ...................................................
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
: Penting
:
: Pengiriman kelengkapan data
PNS/ anggota KORPRI meninggal

Kepada
Yth. Ketua DP KORPRI Kab. Sleman
Cq. Kepala UPT Sekretariat DP KORPRI
Kab. Sleman di Sleman

Menyusuli laporan kami, bahwa pada hari.......................tanggal............................
seorang PNS/ anggota KORPRI unit kantor............................................................
Nama
: ...............................................................
NIP
: ...............................................................
Pangkat/ Gol.
: ...............................................................
Jabatan
: ...............................................................
Telah meninggal dunia dengan tenang di.................................................................
Untuk meringankan beban keluarga yang ditinggalkan Dewan Pengurus KORPRI
Kabupaten Sleman telah menyerahkan dana sosial sebesar Rp 7.000.000,- (tujuh
juta rupiah) dengan perincian :
1. Rp 6.000.000,- (uang duka)
2. Rp 1.000.000,- (bantuan sewa tenda dan kursi)
dan telah diterima oleh:
Nama
: ..............................................................

NIP
: ..............................................................
Jabatan
: ..............................................................
Yang selanjutnya diserahkan kepada ahli waris yang berhak menerima.
Sebagai kelengkapan administrasi berikut kami kirimkan :
1.Foto Copy Surat Kematian
2.Foto Copy KTP Almarhum/ Almarhumah
3.Foto Copy KTP Ahli Waris
4.Foto Copy Kartu Keluarga
5.Foto Copy Surat Nikah
Demikian yang kami sampaikan mohon menjadikan periksa.

Ketua Dewan Pengurus KORPRI Unit
..............................................................

..............................................................

KORPS PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

DEWAN PENGURUS KORPRI UNIT
UNIT ........................... ...............................

Sleman, ...................................................
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
: Penting
:
: Pengiriman kelengkapan data
Suami/Istri anggota KORPRI
Meninggal dunia

Kepada
Yth. Ketua DP KORPRI Kab. Sleman
Cq. Kepala UPT Sekretariat DP KORPRI
Kab. Sleman di Sleman

Menyusuli laporan kami, bahwa pada hari.......................tanggal............................
suami/istri anggota KORPRI unit ...............................................................................
Nama
: ...............................................................
NIP
: ...............................................................
Pangkat/ Gol.
: ...............................................................
Jabatan
: ...............................................................
Telah meninggal dunia dengan tenang di.................................................................
Untuk meringankan beban keluarga yang ditinggalkan Dewan Pengurus KORPRI
Kabupaten Sleman telah menyerahkaan dana sosial berupa uang duka sebesar
Rp 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah) dan telah diterima oleh:
Nama
: ..............................................................
NIP
: ..............................................................
Jabatan

: ..............................................................
Yang selanjutnya diserahkan kepada ahli waris yang berhak menerima.
Sebagai kelengkapan administrasi berikut kami kirimkan :
1.Foto Copy Surat Kematian
2.Foto Copy KTP Almarhum/ Almarhumah
3.Foto Copy KTP Ahli Waris
4.Foto Copy Kartu Keluarga
5.Foto Copy Surat Nikah
Demikian yang kami sampaikan mohon menjadikan periksa.

Ketua Dewan Pengurus KORPRI Unit
..............................................................

..............................................................

KORPS PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

DEWAN PENGURUS KORPRI UNIT
UNIT ........................... ...............................

Sleman, ..................................................
No

:

Lamp

:-

Kepada

Perihal

: Permohonan Dana Sosial

Yth Ketua DP KORPRI Kab.Sleman
Cq. Kepala UPT Sekretariat DP KORPRI
Kab. Sleman di Sleman

Memperhatikan surat keputusan dari Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten

Sleman nomor 077/ DP Kab.Slm/VII/2012 tentang Prosedur Pemberian Dana
Sosial dan surat lepas perawatan dari Rumah Sakit.................................., dengan
ini

kami

sampaikan

bahwa

salah

satu

anggota

KORPRI

unit.............................................................telah menjalani rawat Inap di Rumah
Sakit............................selama.............hari karena sakit..........................................

Adapun data pegawai tersebut adalah sebagai berikut:
Nama

: ...............................................

NIP

: ...............................................

Unit Kerja

: ...............................................

Alamat Rumah

: ...............................................

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohonkan bantuan dana sosial dari
Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Sleman, sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan:

1.

Kwitansi pembayaran

2.

Surat keterangan dirawat di rumah sakit

3.

Foto copy KTP

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.

Ketua/ Kepala.................................
Unit.................................................

........................................................