Form Permohonan Informasi

LEMBAGA PENERBANGAN DAN ANTARIKSA NASIONAL
(LAPAN)
Jl. Pemuda Persil no. 1, Jakarta 13220
Tlp. (021) 4892802 Ext.103, Fax. (021) 29833476, 4892884
Situs Web : ppid.lapan.go.id ; E-mail : ppid@lapan.go.id
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
No. Pendaftaran : ………………………………………….(1)
NAMA

:

………………………………………………………………………………………………………… (2)

NOMOR IDENTITAS KTP/PELAJAR

:

………………………………………………………………………………………………………… (3)

INSTANSI

:

………………………………………………………………………………………………………… (4)

ALAMAT

………………………………………………………………………………………………………… (5)
…………………………………………………………………………………………………………

NOMOR TLP /HP / EMAIL

:

RINCIAN INFORMASI YANG

:

DIBUTUHKAN
TUJUAN PENGGUNAAN INFORMASI

:

………………………………………………………………………………………………………… 6)
…………………………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………….….. (7)
………………………………………………………………………………………………….…….. 8)
…………………………………………………………………………………………………………

CARA MEMPEROLEH INFORMASI ….(9)

CARA MENDAPATKAN SALINAN

…………………………………………………………………………………………………………
:
1.
2.
3.

Melihat/membaca/mendengarkan
Mendapatkan salinan informasi hard/softcopy

Lainnya ……………………………………………………………………………

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mengambil langsung
Kurir
POS
E –mail
Faksimile
Lainnya .………………………………………………………………………………

:

INFORMASI…. (10)

Te pat …………………, …………………………….
PETUGAS
PPID UTAMA/PPID PELAKSANA

PEMOHON INFORMASI

(12)

(13)

(NAMA PETUGAS)
NIP.

(tgl, Bln, Thn)..(11)

(NAMA LENGKAP)
TTD

PETUNJUK PENGISIAN PERMOHONAN FORMULIR INFORMASI
No

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Angka
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12
13

Uraian
No pendaftaran diisi oleh petugas
Isi nama pemohon informasi
Isi nomor identitas pemohon
Isi dengan nama instansi pemohon
Isi alamat informasi sesuai dengan kartu identitas / nama kantor
Isi no telp pribadi / no telp kantor
Isi dengan rincian informasi apa yang dibutuhkan
Isi Tujuan informasi itu digunakan untuk keperluan apa
Cara memperoleh informasi pilih salah satu dengan melingkari pilihan
Cara mendapatkan Salinan informasi pilih salah satu dengan melingkari pilihan

Isi tanggal bulan dan tahun
Isi nama lengkap dan tanda tangan petugas
Isi nama lengkap dan tanda tangan pemohon informasi
001/FR-006/06/2016/00/PPID-UT