FORM MAJU KOMPRE SO1 SO2 1
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
E-mail : teknik@ub.ac.id
DATA MAHASISWA
1. Nama
:
2. Nomor Induk Mahasiswa
:
3. Tempat/Tgl. Lahir
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Agama
:
6. Tahun Masuk
:
7. Nama Orang Tua
:
(Sebut Gelar/Pangkat)
8. Alamat
:
Malang,
Mahasiswa yang bersangkutan
(
NIM.
Pasphoto
3 x 4 cm
Pasphoto
3 x 4 cm
Pasphoto
3 x 4 cm
Pasphoto
3 x 4 cm
Pasphoto
3 x 4 cm
Pasphoto
3 x 4 cm
FORMULIR BIODATA CALON SARJANA
)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
I.
1.
2.
DATA CALON SARJANA
Nama
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
3.
Tempat/Tgl. Lahir
:
4.
5.
Jenis Kelamin
Agama
6.
Status Perkawinan
:
7.
Alamat
:
8.
9.
10.
Email
:
Nama Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat Orang Tua
Email
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Tahun masuk
2. Pindahan dari
3. Jumlah sks dibebaskan*)
III.
E-mail : teknik@ub.ac.id
:
:
:
:
:
:
:
:
DATA AKHIR PENDIDIKAN
1. Judul Skripsi
:
2. Dosen Pembimbing
:
1.
2.
Malang,
Mahasiswa yang bersangkutan
(
NIM.
CATATAN :
Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3).
*) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi.
FORMULIR BIODATA SARJANA
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
I.
1.
2.
3.
4.
DATA SARJANA BARU
Nama
:
Nomor Induk Mahasiswa
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
:
:
:
5.
Agama
:
6.
Status Pernikahan
:
7.
Alamat
Email :
Hp
:
8.
Nama Orang Tua
9.
Pekerjaan Orang Tua :
10.
Alamat Orang Tua
Email :
II.
RIWAYAT PENDIDIKAN
1.
Tahun masuk
2.
Pindahan dari*)
3.
Jumlah sks dibebaskan*)
4.
Tggl, Bln, Tahun Lulus
5.
Gelar yang diperoleh
6.
7.
Industri
8.
9.
III.
E-mail : teknik@ub.ac.id
1.
:
:
:
:
:
:
: Sarjana Teknik (ST)
Fakultas
: Teknik
Jurusan/Program Studi
: Teknik Industri/Teknik
Konsentrasi
Nomor Ijazah **)
/UB/FT/S1/2016
DATA AKHIR PENDIDIKAN
Judul Skripsi ***)
:
:
:
2. Dosen Pembimbing
:
3.
4.
5.
6.
7.
:
:
:
:
:
Hasil Akhir Skripsi
Predikat Kelulusan
IP. Kumulatif
Lama Studi
Alumni ke
:
1.
2.
tahun
Malang,
An. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik,
Dr. Ir. Surjono, MTP
NIP. 196505181990021001
CATATAN :
Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3).
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
*)
**)
***)
E-mail : teknik@ub.ac.id
Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi.
Diisi oleh bagian Akademik Fakultas.
Judul harus sama dengan yang di transkrip
Nama
NIM
Jurusan
:
:
:
PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN SARJANA (FORM. S01-A)
NO
1.
URAIAN
TANGGAL
TANDA TANGAN
Administrasi Jurusan :
a. Menyerahkan fotocopy KTM semester akhir
b. Menyerahkan Transkrip Akademik
c. Menyerahkan SK Pembebasan Matakuliah bagi Mahasiswa
SAP
d. Menunjukkan Sertifikat PK2 MABA
e. Mengisi dengan benar biodata sarjana, menyerahkan pasfoto
berwarna (dof) 3x4 = 6 (enam) lbr
f. Menyerahkan foto Copy Ijazah terakhir (SLTA/D1) 1 (satu)
lbr
g. Menyerahkan
surat
Pernyataan
Berjilbab
(jika
menggunakan)
h. Telah Lulus Seminar Hasil
Melunasi Biaya Ujian Skripsi (untuk mahasiswa Angk. 2012 dan
sebelumnya), SPMK & SAP
Kaur Jurusan
3.
Bebas
tanggungan
UKT
untuk
mahasiswa
(SNMPTN/SBMTN) angkatan 2013 dan setelahnya
Reguler
Kasubbag Akademik
4.
Kasubbag Akademik
6.
Bebas tanggungan Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan
(SPP) dan DBP (mahasiswa Angkatan 2012 dan sebelumnya),
mahasiswa SPMK dan SAP
Bebas tanggungan Sumbangan Pengembangan Fasilitas
Pendidikan (SPFP) dan Sumbangan Pengembangan Institusi
Pendidikan (SPIP) mahasiswa angkatan 2012 dan sebelumnya
(SPMK & SAP)
Bebas tanggungan Koperasi Mahasiswa Universitas Brawijaya.
7.
Bebas tanggungan Ikatan Orang Tua (IOM)
Ketua IOM
2.
5.
Mengetahui
Ketua Jurusan
Malang,
Kaur Jurusan
Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D.
NIP. 19730819 199903 1 002
Marjuki Prabowo, S.Kom
NIP. 19690526 200312 1 001
Kaur Jurusan
Kasubbag Akademik
Ketua Koperasi
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
Nama
NIM
Jurusan
E-mail : teknik@ub.ac.id
:
:
:
PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (FORM.S01-B)
NO
1.
2.
URAIAN
TANGGAL
TANDA TANGAN
Administrasi Jurusan :
a.
Lulus Sidang Ujian Sarjana
b.
Menyerahkan Skripsi 1 (satu) Exemplar, 1 (satu)
Jurnal dan 2 (dua) CD, (Memuat Skripsi dan Jurnal
dengan format file Doc/Docx. & PDF) serta Lembar
pengesahan secara terpisah
Kaur Jurusan
Telah Menyelesaikan Revisi dan menyerahkan Skripsi Kepada
Dosen Pembimbing
Dosen Pembimbing
1. Dosen Pembimbing I :
1. ............................
2. Dosen Pembimbing II :
2. ............................
Mengetahui
Ketua Jurusan
Malang,
Kaur Jurusan
Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D.
NIP. 19730819 199903 1 002
Marjuki Prabowo, S.Kom
NIP. 19690526 200312 1 001
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
Nama
NIM
Jurusan
E-mail : teknik@ub.ac.id
:
:
:
PERSYARATAN MENGIKUTI WISUDA SARJANA (FORM. S02)
NO
1.
URAIAN
Administrasi Jurusan :
a. Telah menyumbang buku (bisa dirupakan uang sebesar
RP.............................) untuk koleksi ruang baca Jurusan
b. Bebas tanggungan pustaka (ruang baca) Jurusan
c. Bebas tanggungan Laboratorium/ studio
TANDA TANGAN
Kaur Jurusan
2.
Melunasi uang pembelian/sewa toga
3.
Melunasi biaya wisuda (mahasiswa Angkatan 2012 dan Sebelumnya), Kasubag Kemahasiswaan
SPMK & SAP
Bebas tanggungan dan telah menyerahkan uang pangkal kepada Kasubbag Kemahasiswaan
Ikatan Ketua Alumni (IKA) Fakultas Teknik
4.
5.
Keuangan Fakultas
Memvalidasi :
Kasubag Kemahasiswaan
1. Kompetensi berbahasa Inggris TOEIC skor ≥ 400 atau setara
dari institusi yang diakui UB
2. IC3 atau software aplikasi yang diakui oleh UB/ Fakultas
6.
Bebas tanggungan perpustakaan Universitas
Menyerahkan Skripsi 1 (satu) Exemplar + CD
Brawijaya
dan Kepala Perpustakaan UB
Mengetahui
Ketua Jurusan
Malang,
Kaur Jurusan
Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D.
NIP. 19730819 199903 1 002
Marjuki Prabowo, S.Kom
NIP. 19690526 200312 1 001
BEBAS TANGGUNGAN LABORATORIUM
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
E-mail : teknik@ub.ac.id
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIM
:
Dosen Pembimbing
: 1.
2.
telah menyelesaikan dan tidak mempunyai tanggungan pada :
LABORATORIUM
TANDA TANGAN
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,
Yang membuat,
NIM.
BEBAS PERSYARATAN RUANG BACA JURUSAN
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
Alumni dibawah ini
:
Nama
:
NIM
:
E-mail : teknik@ub.ac.id
telah menyelesaikan, menyumbang dan menyerahkan :
1. Bebas Tanggungan Perpustakaan Jurusan
2. Menyerahkan :
a. Skripsi 1 eksemplar
b. Makalah Format Jurnal 1 eksemplar
c. 2 CD (memuat skripsi dan makalah format jurnal dengan format file
Doc/Docx. & PDF)
d. Fotocopy Cover Skripsi dan Lembar Pengesahan Skripsi secara terpisah
3. Sumbangan
Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,
Staff Perpustakaan,
NIP.
SURAT PERNYATAAN
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
E-mail : teknik@ub.ac.id
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
:
NIM
:
Alama t
:
Telp./Hp
:
Menyatakan selama menjadi mahasiswa sampai dengan lulus ujian sarjana tidak
mempunyai tanggungan/ pinjaman peralatan laboratorium di Jurusan Teknik Industri/
Program Studi Teknik Industri Fakultas Teknik Universitas Brawijaya.
Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya sanggup menanggung segala
akibatnya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanda tangan di atas materai Rp.
6.000,- (enam ribu rupiah)
Malang,
Mengetahui,
Ketua Jurusan
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000
Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D.
NIP. 19730819 199903 1 002
NIM.
SURAT PERNYATAAN
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
E-mail : teknik@ub.ac.id
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa berdasarkan QS. An-Nur
ayat 31 dan QS. Al-Ahzab ayat 54, maka saya :
Nama
:
NIM
:
Jurusan/ Program Studi
:
Fakultas
:
Alamat
:
Menyatakan dan mengajukan permohonan untuk tidak melepaskan Jilbab pada Foto
Ijazah sarjana.
Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, maka saya bersedia
menanggung semua akibatnya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kebijaksanaan Bapak/ Ibu, saya ucapkan banyak terimaksaih.
Malang,
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000
NIM.
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
E-mail : teknik@ub.ac.id
DATA MAHASISWA
1. Nama
:
2. Nomor Induk Mahasiswa
:
3. Tempat/Tgl. Lahir
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Agama
:
6. Tahun Masuk
:
7. Nama Orang Tua
:
(Sebut Gelar/Pangkat)
8. Alamat
:
Malang,
Mahasiswa yang bersangkutan
(
NIM.
Pasphoto
3 x 4 cm
Pasphoto
3 x 4 cm
Pasphoto
3 x 4 cm
Pasphoto
3 x 4 cm
Pasphoto
3 x 4 cm
Pasphoto
3 x 4 cm
FORMULIR BIODATA CALON SARJANA
)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
I.
1.
2.
DATA CALON SARJANA
Nama
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
3.
Tempat/Tgl. Lahir
:
4.
5.
Jenis Kelamin
Agama
6.
Status Perkawinan
:
7.
Alamat
:
8.
9.
10.
:
Nama Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat Orang Tua
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Tahun masuk
2. Pindahan dari
3. Jumlah sks dibebaskan*)
III.
E-mail : teknik@ub.ac.id
:
:
:
:
:
:
:
:
DATA AKHIR PENDIDIKAN
1. Judul Skripsi
:
2. Dosen Pembimbing
:
1.
2.
Malang,
Mahasiswa yang bersangkutan
(
NIM.
CATATAN :
Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3).
*) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi.
FORMULIR BIODATA SARJANA
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
I.
1.
2.
3.
4.
DATA SARJANA BARU
Nama
:
Nomor Induk Mahasiswa
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
:
:
:
5.
Agama
:
6.
Status Pernikahan
:
7.
Alamat
Email :
Hp
:
8.
Nama Orang Tua
9.
Pekerjaan Orang Tua :
10.
Alamat Orang Tua
Email :
II.
RIWAYAT PENDIDIKAN
1.
Tahun masuk
2.
Pindahan dari*)
3.
Jumlah sks dibebaskan*)
4.
Tggl, Bln, Tahun Lulus
5.
Gelar yang diperoleh
6.
7.
Industri
8.
9.
III.
E-mail : teknik@ub.ac.id
1.
:
:
:
:
:
:
: Sarjana Teknik (ST)
Fakultas
: Teknik
Jurusan/Program Studi
: Teknik Industri/Teknik
Konsentrasi
Nomor Ijazah **)
/UB/FT/S1/2016
DATA AKHIR PENDIDIKAN
Judul Skripsi ***)
:
:
:
2. Dosen Pembimbing
:
3.
4.
5.
6.
7.
:
:
:
:
:
Hasil Akhir Skripsi
Predikat Kelulusan
IP. Kumulatif
Lama Studi
Alumni ke
:
1.
2.
tahun
Malang,
An. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik,
Dr. Ir. Surjono, MTP
NIP. 196505181990021001
CATATAN :
Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3).
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
*)
**)
***)
E-mail : teknik@ub.ac.id
Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi.
Diisi oleh bagian Akademik Fakultas.
Judul harus sama dengan yang di transkrip
Nama
NIM
Jurusan
:
:
:
PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN SARJANA (FORM. S01-A)
NO
1.
URAIAN
TANGGAL
TANDA TANGAN
Administrasi Jurusan :
a. Menyerahkan fotocopy KTM semester akhir
b. Menyerahkan Transkrip Akademik
c. Menyerahkan SK Pembebasan Matakuliah bagi Mahasiswa
SAP
d. Menunjukkan Sertifikat PK2 MABA
e. Mengisi dengan benar biodata sarjana, menyerahkan pasfoto
berwarna (dof) 3x4 = 6 (enam) lbr
f. Menyerahkan foto Copy Ijazah terakhir (SLTA/D1) 1 (satu)
lbr
g. Menyerahkan
surat
Pernyataan
Berjilbab
(jika
menggunakan)
h. Telah Lulus Seminar Hasil
Melunasi Biaya Ujian Skripsi (untuk mahasiswa Angk. 2012 dan
sebelumnya), SPMK & SAP
Kaur Jurusan
3.
Bebas
tanggungan
UKT
untuk
mahasiswa
(SNMPTN/SBMTN) angkatan 2013 dan setelahnya
Reguler
Kasubbag Akademik
4.
Kasubbag Akademik
6.
Bebas tanggungan Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan
(SPP) dan DBP (mahasiswa Angkatan 2012 dan sebelumnya),
mahasiswa SPMK dan SAP
Bebas tanggungan Sumbangan Pengembangan Fasilitas
Pendidikan (SPFP) dan Sumbangan Pengembangan Institusi
Pendidikan (SPIP) mahasiswa angkatan 2012 dan sebelumnya
(SPMK & SAP)
Bebas tanggungan Koperasi Mahasiswa Universitas Brawijaya.
7.
Bebas tanggungan Ikatan Orang Tua (IOM)
Ketua IOM
2.
5.
Mengetahui
Ketua Jurusan
Malang,
Kaur Jurusan
Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D.
NIP. 19730819 199903 1 002
Marjuki Prabowo, S.Kom
NIP. 19690526 200312 1 001
Kaur Jurusan
Kasubbag Akademik
Ketua Koperasi
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
Nama
NIM
Jurusan
E-mail : teknik@ub.ac.id
:
:
:
PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (FORM.S01-B)
NO
1.
2.
URAIAN
TANGGAL
TANDA TANGAN
Administrasi Jurusan :
a.
Lulus Sidang Ujian Sarjana
b.
Menyerahkan Skripsi 1 (satu) Exemplar, 1 (satu)
Jurnal dan 2 (dua) CD, (Memuat Skripsi dan Jurnal
dengan format file Doc/Docx. & PDF) serta Lembar
pengesahan secara terpisah
Kaur Jurusan
Telah Menyelesaikan Revisi dan menyerahkan Skripsi Kepada
Dosen Pembimbing
Dosen Pembimbing
1. Dosen Pembimbing I :
1. ............................
2. Dosen Pembimbing II :
2. ............................
Mengetahui
Ketua Jurusan
Malang,
Kaur Jurusan
Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D.
NIP. 19730819 199903 1 002
Marjuki Prabowo, S.Kom
NIP. 19690526 200312 1 001
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
Nama
NIM
Jurusan
E-mail : teknik@ub.ac.id
:
:
:
PERSYARATAN MENGIKUTI WISUDA SARJANA (FORM. S02)
NO
1.
URAIAN
Administrasi Jurusan :
a. Telah menyumbang buku (bisa dirupakan uang sebesar
RP.............................) untuk koleksi ruang baca Jurusan
b. Bebas tanggungan pustaka (ruang baca) Jurusan
c. Bebas tanggungan Laboratorium/ studio
TANDA TANGAN
Kaur Jurusan
2.
Melunasi uang pembelian/sewa toga
3.
Melunasi biaya wisuda (mahasiswa Angkatan 2012 dan Sebelumnya), Kasubag Kemahasiswaan
SPMK & SAP
Bebas tanggungan dan telah menyerahkan uang pangkal kepada Kasubbag Kemahasiswaan
Ikatan Ketua Alumni (IKA) Fakultas Teknik
4.
5.
Keuangan Fakultas
Memvalidasi :
Kasubag Kemahasiswaan
1. Kompetensi berbahasa Inggris TOEIC skor ≥ 400 atau setara
dari institusi yang diakui UB
2. IC3 atau software aplikasi yang diakui oleh UB/ Fakultas
6.
Bebas tanggungan perpustakaan Universitas
Menyerahkan Skripsi 1 (satu) Exemplar + CD
Brawijaya
dan Kepala Perpustakaan UB
Mengetahui
Ketua Jurusan
Malang,
Kaur Jurusan
Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D.
NIP. 19730819 199903 1 002
Marjuki Prabowo, S.Kom
NIP. 19690526 200312 1 001
BEBAS TANGGUNGAN LABORATORIUM
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
E-mail : teknik@ub.ac.id
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIM
:
Dosen Pembimbing
: 1.
2.
telah menyelesaikan dan tidak mempunyai tanggungan pada :
LABORATORIUM
TANDA TANGAN
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,
Yang membuat,
NIM.
BEBAS PERSYARATAN RUANG BACA JURUSAN
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
Alumni dibawah ini
:
Nama
:
NIM
:
E-mail : teknik@ub.ac.id
telah menyelesaikan, menyumbang dan menyerahkan :
1. Bebas Tanggungan Perpustakaan Jurusan
2. Menyerahkan :
a. Skripsi 1 eksemplar
b. Makalah Format Jurnal 1 eksemplar
c. 2 CD (memuat skripsi dan makalah format jurnal dengan format file
Doc/Docx. & PDF)
d. Fotocopy Cover Skripsi dan Lembar Pengesahan Skripsi secara terpisah
3. Sumbangan
Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,
Staff Perpustakaan,
NIP.
SURAT PERNYATAAN
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
E-mail : teknik@ub.ac.id
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
:
NIM
:
Alama t
:
Telp./Hp
:
Menyatakan selama menjadi mahasiswa sampai dengan lulus ujian sarjana tidak
mempunyai tanggungan/ pinjaman peralatan laboratorium di Jurusan Teknik Industri/
Program Studi Teknik Industri Fakultas Teknik Universitas Brawijaya.
Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya sanggup menanggung segala
akibatnya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanda tangan di atas materai Rp.
6.000,- (enam ribu rupiah)
Malang,
Mengetahui,
Ketua Jurusan
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000
Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D.
NIP. 19730819 199903 1 002
NIM.
SURAT PERNYATAAN
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http : //teknik.ub.ac.id
E-mail : teknik@ub.ac.id
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa berdasarkan QS. An-Nur
ayat 31 dan QS. Al-Ahzab ayat 54, maka saya :
Nama
:
NIM
:
Jurusan/ Program Studi
:
Fakultas
:
Alamat
:
Menyatakan dan mengajukan permohonan untuk tidak melepaskan Jilbab pada Foto
Ijazah sarjana.
Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, maka saya bersedia
menanggung semua akibatnya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kebijaksanaan Bapak/ Ibu, saya ucapkan banyak terimaksaih.
Malang,
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000
NIM.