sosialisasi perangkat akreditasi\04. FORMAT SKORING SD-MI 2015 (DIISI OLEH SM)\TABEL 7.1

Perhatian !

Tabel 7.1

1.

Format di bawah ini, mohon diisi hanya
pada : Nama Sekolah / Madrasah, NPSN
dan Alamat Sekolah/Madrasah

2.

Kolom dalam format (Ada/Tidak) tidak
usah diisi

3.

Nama kota, tanggal , dan nama auditor
tidak usah diisi

AUDIT DOKUMEN AKREDITASI

SEKOLAH/MADRASAH
Nama S/M : MI. ISLAMIYAH
NPSN

: 60720144

Alamat

: JL. TAMAN SARI DESA AMBAT
KECAMATAN TLANAKAN KABUPATEN PAMEKASAN

No.

Komponen

Dokumen Pendukung

1

Izin

operasional

Copy surat izin operasional

2

Siswa

Daftar siswa tiap kelas

3
4

5

Pendidik dan
tenaga
Kependidikan
Kurikulum

Lulusan

Ada

Tidak
Ada

Daftar guru dan tenaga
kependidikan yang
ditandatangani kepala
sekolah/madrasah
Pernyataan pemberlakuan
kurikulum, ditandatangani oleh
kepala sekolah
Daftar Kumpulan Nilai Hasil
UASBN/
UN 1 tahun terakhir yang
ditandatangani kepala
Gambar lanskap tanah.

6

Sarana dan
prasarana

Surat izin penggunaan
lahan/tanah
Gambar/foto bangunan/Sarpras
Surat izin mendirikan bangunan,
atau yang sejenis itu
................................, …… ..... 2015
Petugas Audit,

......................
..........................

Tabel 7.1