Lampiran VA PER 24 PJ 2012

LAMPIRAN VA
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER/PJ/ 2012
TENTANG
BENTUK, UKURAN, TATA CARA PENGISIAN KETERANGAN,
PROSEDUR PEMBER1TAHUAN DALAM RANGKA PEMBUATAN,
TATA CARA PEMBETULAN ATAU PENGGANTIAN, DAN TATA
CARA PEMBATALAN FAKTUR PAJAK

Format Surat Pemberitahuan PKP atau Penunjukan Pejabat/Pegawai yarig
Berwenang Menandatangani Faktur Pajak
Kepada Yth.
Kepala KPP
J1
di
Dengan ini, saya

:

Nama
Jabatan

Nama PKP
NPWP

•
•
•
•

memberitahukan identitas dan contoh tanda tangan PKP atau pejabat/pegawai
yang ditunjuk untuk menandatangani Faktur Pajak, yaitu
:

No.

Nama
Pejabat/
Pegawai yang
Ditunjuk

NPWP

Jabatan

Tanggal
Mulai
Menandatangani

Lokasi
Tempat
Keg.Usaha

Contoh
Tanda
Tangan

1.
2.
3.
4.
5.

6.*)
Demikian disampaikah, apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat
Pemberitahuan ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.
,

Meterai

*)Jumlah baris dapat disesuaikan dengan kebutuhan PKP
Catatan: Pemberitahuan ini harus dilampiri dengan fotokopi kartu identitas yang
sah (dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang) untuk setiap pejabat/pegawai yang
ditunjuk menandatangani Faktur Pajak

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,
C

tr

[1.4

c,

LL

Ua(d?k

‘7,0
•94

Jt

AD RAHMANY 0.
IP 195411111981121001