DRH Untuk Satya Lancana

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Bewarna
3X4
I.

KETERANGAN PERORANGAN

1

Nama Lengkap

2

NIP

3

Pangkat dan Golongan Ruang

4

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5

Jenis Kelamin

6

Agama

7

Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

8

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

II.

PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

1

2

3

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZA
H TAHUN

TEMPAT

4

5

6

NAMA KEPALA
SEKOLAH
DIREKTUR DEKAN
PROMOTOR
7

1
2
3
4
5

6
7

2. Pendidikan dan Pelatihan Struktural

NO

NAMA DIKLAT

LAMANYA/TGL/
BLN/THN/ S/D
TGL/BLN/THN

1

2

3

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KET

5

6

1
2

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
N
O

PANGKAT

1

2

1
2
3

4
5

GOL
.
RUA
NG
3

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL
4

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TGL

6

7

8

6

7
8
9
10

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO

JABATAN/ PEKERJAAN

MULAI DAN
SAMPAI

1

2

3

GOL.

RUA
NG
4

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TGL

6

7

8

1

2

3

4

5

IV. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri
NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KETERAN
GAN

1

2

3

4

5

6

7

1

2. Anak
NO

NAMA

1

2

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH
PEKERJAAN
6

KET
7

1
2

3. Bapak dan Ibu Kandung
NO

NAMA

TGL. LAHIR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

1
2

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Salatiga,.......................
Yang membuat

NAMA TERANG, GELAR
NIP