lampiran 24 formulir drh

Lampiran 24

Keputusan Kepala BKN
Nomor
Tanggal

:
:

11 Tahun 2002
17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo
Hitam putih
3 x 4 cm

I.

KETERANGAN PERORANGAN

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap
NIP
Pangkat dan golongan ruang
Tempat lahir/tanggal lahir
Jenis kelamin
Pria / Wanita x)
Agama
Status perkawinan
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda x)
a. Jalan

b. Kelurahan/Desa
8. Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
9.
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10. Kegemaran (Hobby)
x)

Coret yang tidak perlu

II.

NO.

1

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)

TINGKAT

2

NAMA
PENDIDIKAN

3

NAMA KEPALA

STTB/TANDA
JURUSAN

LULUS/IJAZAH

TEMPAT

TAHUN

4

5

SEKOLAH/DIREK
TUR/DEKAN/
PROMOTOR

6

7

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

SD
SLTP
SLTA
D.I
D.II
D.III/AKADEMI
D.IV
S.1

S.2
S.3
Spesialis 1
Spesialis 2
Profesi
.............................

2.

Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
LAMANYA/TGL./

NO.

NAMA/KURSUS/LATIHAN

BULAN/THN/S.D.
TGL/BLN/THN

1

2

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN

TEMPAT

KETERANGAN

5

6

TAHUN

3

4

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian 14)

NO.

1

PANGKAT

2

GOL.

BERLAKU

RUANG

TERHITUNG

GAJI

PENG-

MULAI

POKOK

GAJIAN

TANGGAL

3

4

5

PERATURAN

SURAT KEPUTUSAN

YANG DIJADI-

PEJABAT

NOMOR

TGL.

KAN DASAR

6

7

8

9

2.

NO.
1

Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)

JABATAN/
PEKERJAAN

MULAI
DAN
SAMPAI

2

3

GOL.
RUANG
PENGGAJIAN
4

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

6

7

8

5

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN 16)
NO.
1

V.
NO.
1

NAMA/BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
2

TAHUN
PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI 17)
NEGARA
2

TUJUAN KUNJUNGAN
3

LAMANYA
4

YANG MEMBIAYAI
5

VI. KETERANGAN KELUARGA 18)
1. Isteri/Suami

NO.

NAMA

1

2

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL PEKERJAAN
NIKAH
5
6

KETERANGAN
7

2.

Anak 19)

NO.

NAMA

1

2

3.

JENIS
KELAMIN
3

NAMA

1

2

SEKOLAH/
KETERANGAN
PEKERJAAN
6
7

TANGGAL
LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

4

5

PEKERJAAN

KETERANGAN

4

5

Bapak dan Ibu mertua 21)

NO.

NAMA

1

2

5.

TANGGAL
LAHIR
5

Bapak dan Ibu kandung 20)

NO.

4.

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR/UMUR
3

Saudara kandung 22)

NO.

NAMA

1

2

JENIS
KELAMIN
3

TANGGAL
LAHIR/UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

5

6

VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah 23)

NO.

NAMA ORGANISASI

2.

NO.

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN S.D.
TAHUN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi 24)

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN S.D.
TAHUN

3.

NO.

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai 25)

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TAHUN S.D.
TAHUN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN 26)
NO.
1
1.
2.
3.

NAMA KETERANGAN
2
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
KETERANGAN BERBADAN SEHAT

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.
....................................................................
Yang membuat

27)

(.................................................................)

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam,
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.