DATA DUKUNG UKT 2017

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:
: ...……………………………………………………………………….................................

Nama

: ………………………………………………………………………….................................

Alamat Rumah

………………………………………………………………………….................................

: ………………………………………………………………………….................................

No. Telp/HP

: Ketua RT. …………..… / RW. ……….………

Jabatan

Kecamatan ………………………………………

Kelurahan/Desa…….….....................................

Kabupaten/Kota……........…..............................

Provinsi .……………………………………………………………………………………………............................

Menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali, Ayah : ………………………………………..

Ibu : ...............……………….......................................

Ayah : Rp. ……………………………………

)bu : Rp. .............………………..................................

Pekerjaan,

Penghasilan, per bulan

Ayah : …………………………………………

)bu : ..............………………........................................

Alamat : ………………………………………………………………………….........................................................................................................
………………………………………………………………………….........................................................................................................................

No. Telepon/(P : ………………………………………………………………………….......................................................................................
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari

Nama Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………....................................

Nomor Peserta

: ………………………………………………………………………....................................

: ………………………………………………………………………....................................

Program Studi

: ………………………………………………………………………....................................

Fakultas

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai

penghasilan

total

kedua

……………………………………………………….

orang

terbilang

tua/Wali
:

(penanggung

biaya),

…………………………………………………

yaitu
per

sebesar
bulan

Rp.

dengan

menanggung biaya sekolah ………… orang anak yang masih sekolah/kuliah, dari ……….. bersaudara sebesar Rp.
…………………………………

terbilang :………………..…………………………………………………

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
……………………........., ..............
Ketua Rukun Warga,

Ketua Rukun Tetangga,

Orang Tua/Wali Mahasiswa,

Meterai Rp6000,-

(

)

(

)

(

)

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

:

...............................................................................................................................

Alamat Rumah

:

............................................................................................................................. ..

No. Tel./HP

: ................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...

Pekerjaan

: ................................................................................................................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya
Nama orang tua/wali

: ................................................................................................................................

Pekerjaan

:

Alamat Rumah

: ............................................................................................................................. ...

............................................................................................................................. ..

................................................................................................................................
No. Tel./HP

: ............................................................................................................................. ...

adalah orang tua/wali dari :
Nama Calon mahasiswa

: ...............................................................................................................................

Nomor Peserta

: ............................................................................................................................. ..

Program Studi

:

............................................................................................................................. ..

Fakultas

:

...............................................................................................................................

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan di atas
adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Pembangunan Nasional Veteran
Yogyakarta melalui nomor telepon/(P..............………………………

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengetahui,
Ketua Rukun Tetangga,

…………….. , ……………………
Yang Memberi Keterangan,

(

(

)

)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN
KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN PERNYATAAN ORANG TUA

FM.02.01.01.33

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Alamat Rumah

: …………………………………………………………………............................................

: .…………………………………………………………………...........................................
.…………………………………………………………………...........................................

: …………………………………………………………………............................................

Telepon Rumah/HP

: ……………………………………………………………………........................................

Pekerjaan/Jabatan

Alamat Kantor/Pekerjaan : ……………………………………………………………………........................................
Telepon

…………………………………………………………...……….........................................

: ………………………………………………....…………………........................................

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa ,
Nama
Nomor Pendaftaran/Tes

: ………………………………………..………………………….........................................

: ……………………………………………………………………........................................

Yang diterima melalui seleksi SNMPTN/SBMPTN/SM Universitas Pembangunan Nasional Veteran
Yogyakarta pada jenjang S1:
Program Studi
Fakultas
No. Telepon/HP

: ……………………………………………………………………........................................

: ……………………………………………………………………........................................

: ……………………………………………………………………........................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. data yang diserahkan ke Universitas Pembangunan Nasional Veteran Yogyakarta untuk
persyaratan penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk
diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
2. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Universitas Pembangunan Nasional Veteran
Yogyakarta terhadap besaran Uang Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan
keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………………….., ..………..……………….........................
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp6000,-

(

)
Nama Jelas

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL 02.01.01.26

Yang bertanda tangan di bawah ini
: …………………………………………………………………...........................

Nama

: .…………………………………………………………………..........................

Alamat Rumah

.…………………………………………………………………..........................

.…………………………………………………………………...............................

: …………………………………………………………………................................

Telepon Rumah/HP

: ……………………………………………………………………............................

Pekerjaan/Jabatan

Alamat Kantor/Pekerjaan : ……………………………………………………………………............................
…………………………………………………………...………............................

………………………………………………...…………………............................

: ………………………………………………....…………………...........................

Telepon

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,
: ………………………………………..………………………….............................

Nama

: ……………………………………………………………………...........................

Nomor Tes

: ……………………………………………………………………...........................

Program Studi

: ……………………………………………………………………...........................

Fakultas

: …………………………………………………………………….........................

No. Telepon/HP

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di
Universitas Pembangunan Nasional Veteran Yogyakarta, sesuai yang telah ditetapkan dan tidak
akan menarik kembali UKT yang sudah dibayarkan.
Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun. Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas
Pembangunan Nasional Veteran Yogyakarta dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal yang
harus saya bayarkan.
………………….., …………..………………
Yang Membuat Pernyataan,

(

)
Nama Jelas