Formulir ukt polindra 2017

FORMULIR ISIAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
POLITEKNIK NEGERI INDRAMAYU
No : SoP/PLKS/G.02/1

A. Data Pribadi Mahasiswa
Nama Lengkap

:

No.Registrasi/NIM

:

Jenis Kelamin

:

Program Studi

:

Tempat & Tanggal Lahir

:

Asal Sekolah

:

Nomor Ponsel Mahasiswa

:

Alamat tinggal

:

B. Data Keluarga
Nama Ayah/Wali

:

Status Ayah

:

Kandung / Tiri *)

Status Ayah Kandung

:

Hidup / Meninggal*)

Pekerjaan Ayah/Wali

:

Nama Ibu

:

Status Ibu

:

Kandung / Tiri *)

Status Ibu Kandung

:

Hidup / Meninggal*)

Pekerjaan Ibu

:

Nomor Ponsel Orang Tua

:

Alamat Orangtua/Wali

:

Jumlah Tanggungan Keluarga

:

C. Pemasukan Keluarga
Penghasilan Ayah/Wali/ Bulan

:

Penghasilan Ibu /Bulan

:

Sumber Penghasilan lain

:

F O R M U K T - H a l a m a n 1|3

D. Pengeluaran Keluarga
Besaran Biaya Hidup/Bulan

:

Rp.

Biaya Listrik/Bulan

:

Rp.

Biaya Air/Bulan

:

Rp.

Biaya Komunikasi/Bulan

:

Rp.

Biaya Transportasi/Bulan

:

Rp.

Pajak yang dibayarkan/Tahun

:

Rp.

Cicilan (hutang) tetap/Bulan

:

Rp.

Total Biaya Pendidikan/ Semester

:

Rp.

E. Kondisi Sosial Ekonomi Keluarga
Kepemilikan rumah
orangtua
Daya Listrik rumah
orangtua

:

Menumpang / Kontrak/ Pribadi / Rumah Keluarga/
Rumah dinas *)

:

Tidak ada/450 W/900W/1300W/2200W *)

Kepemilikan Aset Keluarga

:

Tanah ( Ya/Tidak)* Luas:………….

Sawah ( Ya/Tidak)*

Luas:………….

Kebun ( Ya/Tidak)*

Luas:………….

Rumah ( Ya/Tidak)*

Jumlah :

Motor ( Ya/Tidak)*

Tahun Keluaran……..

Merk : ………

Mobil ( Ya/Tidak)*

Tahun Keluaran……..

Merk : ………

Air Conditioner ( AC)

( Ya/Tidak)

Jumlah :
*)

Tempat tinggal mahasiswa

:

Kost/ Menumpang/ Rumah Sendiri/ Asrama

Alat Transportasi ke
kampus

:

Jalan Kaki /Kendaraan Pribadi / Kendaraan Umum

Sumber Biaya Kuliah

:

Orangtua /Instansi/ Diri Sendiri /Lainnya (sebutkan ….

*)

)

Keterangan )* : Coret yang tidak perlu

F O R M U K T - H a l a m a n 2|3

F. Informasi Kondisi Ekonomi Keluarga Saat Ini

F O R M U K T - H a l a m a n 3|3

H. Pernyataan

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data-data yang disampaikan dalam
formulir isian ini adalah benar dan sesuai dengan kenyataan yang dapat
dipertanggungjawabkan serta menjunjung tinggi nilai-nilai kebenaran dan kejujuran. Saya siap
menerima sanksi dari Politeknik Negeri Indramayu apabila ternyata ada data yang tidak benar.
Indramayu,

20…….
Mahasiswa Ybs

Orangtua/Wali Mahasiswa

Meterai Rp.6000

(…………………………………………………..)

(………………………………………………….)

Mengetahui, Pimpinan
tempat orangtua
bekerja/wali bekerja,Kepala
Desa/Lurah *)

(………………………………………………….)
NIP/NRP.

Data Pendukung :
-

Salinan slip gaji dari institusi orangtua bekerja / keterangan penghasilan dari lurah/kepala desa
Salinan bukti cicilan hutang (jika ada)
Salinan Kartu Keluarga yang masih berlaku
Salinan Pembayaran rekening listrik bulan terakhir
Salinan KTP orangtua
Bukti foto rumah (tampak depan dan ruang tengah)
Salinan Bukti pembayaran PBB (Pajak Bumi & Bangunan) 1 tahun terakhir

F O R M U K T - H a l a m a n 4|3

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Orang Tua/Wali

: …………………………………………………………………...................................................

Alamat Rumah

: …………………………………………………………………...................................................
…………………………………………………………………...................................................
…………………………………………………………………...................................................

Telepon Rumah/HP

: …………………………………………………………………...................................................

Pekerjaan

: …………………………………………………………………...................................................

Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………...................................................
……………………………………………………………….......................................................
………………………………………………………...............................................................
Telepon

: ………………………………………………....…………………...............................................

Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,
Nama

: …………………………………………………………………...................................................

Nomor Seleksi PMB

: …………………………………………………………………...................................................

Program Studi

: …………………………………………………………………...................................................

Jurusan

: …………………………………………………………………...................................................

No. Telepon/HP

: …………………………………………………………………...................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya akan membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal pembayaran yang telah
ditetapkan oleh Politeknik Negeri Indamayu
2. Saya akan membayar sesuai UKT yang telah ditetapkan oleh Politeknik Negeri Indramayu
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak manapun
………………….., …………..………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
6000

(

)

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR
F O R M U K T - H a l a m a n 5|3