Undangan Rakerda 2011 Kopertis Wilayah III Jakarta | Kopertis III

Formulir Pendaftaran
Rapat Kerja Daerah (RAKERDA) bagi Pimpinan PTS
di Lingkungan Kopertis Wilayah III Jakarta Tahun 2011
PERGURUAN TINGGI
NAMA (LENGKAP DENGAN GELAR)
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN
ALAMAT PTS
TELP

:

TELP

:

HP

:

ALAMAT RUMAH

E-MAIL
Mm
Menyatakan bersedia mengikuti secara penuh Rapat Kerja Daerah (RAKERDA) tersebut
sela sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Mengetahui/ menyetujui :
( Yayasan ............ )
Ketua

( Nama Jelas )

Jakarta,
November 2011
Perguruan Tinggi Swasta
Rektor/ Ketua/Direktur

( Nama Jelas )

Catatan :

 Kriteria peserta adalah Pimpinan PTS
 Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III paling lambat tgl 21 November 2011
melalui fax. 021-8094679, atau Email :aunk_kopertis3@yahoo.com
 Contact person Bapak Imam Yuwono 08129662665, Ibu Rini Hartanti 081585078344