Perda Buol Nomor 7 Tahun 2013 Rt. Pelayanan Kesehatan
.:..
l'.
BUPATI BUOL
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUOL
NOMOR 07 TAHUN 2013
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BUOL,
Menimbang
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 110 ayat (1)
:
huruf a dan Pasal 156 Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2OO9 tentang Pajak dan Retribusi Daerah, perlu
menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
I\^engingat
1. Pasal 18
ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun L945;
2.
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kabupaten Buol, Kabupaten Morowali dan
Kabupaten Banggai
Kepulauan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor I79, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3900);
sebagaimana telah di ubah dengan Undang-Undang
nomor 11 tahun 2000 tentang perubahan atas Undang:
Undang Nomor 51 Tahun 1999 tentang Pembentukan
Kab. Buol, Kabupaten Morowali, dan Kabupaten Banggai
Kepulauan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2000 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3966)
3.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang1-
ti
;
Undang Nomor 32 Tahun 2OA4 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahhn Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor a88\;
4. Undang-Undang Nomor
28 Tahun 2OO9 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 50a9);
5.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Tahun 2OO9
Nomor Il4, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
44 Tahun
tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Repuplik
6. Undang-Undang Nomor
2OO9
Indonesia Nomor 5072l,;
7. Peraturan Pemerintah Nomor
32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
38 Tahun 2OOT tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
8. Peraturan Pemerintah Nomor
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2OA7 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor a7371;
9. Peraturan Pemerintah Nomor
69 Tahun 2010 tentang
Tata Cara Pemberian Dan Pemanfaatan Insendf
Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5161);
2-
il
.-e
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PtrRWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BUOL
dan
BUPATI BUOL
MEMUTUSKAN:
MenetaPKaN : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal
1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan
1.
2.
:
Daerah adalah Daerah Kabupaten Buol.
Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai
unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah Kabupaten Buol.
3. Kepala Daerah adalah Bupati Buol yang selanjutnya disebut Bupati.
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Buol.
5. Rumah sakit Daerah Kabupaten Buol yang selanjutnya disebut
6.
Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Daerah Kabupaten Buol sebagai
Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Buol.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buol yang selanjutnya disebut
Kepala adalah Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Buol.
7.
Kepala Rumah Sakit Daerah Kabupaten Buol yang selanjutnya disebut
Kepala adalah Kepala Rumah Sakit Daerah Kabupaten Buol.
8. Dinas Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah yang
selanjutnya disingkat DPPKAD adalah Dinas Pendapatan dan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Buol.
9.
Pusat Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat
Puskesmas adalah instansi kesehatan Daerah yang mempunyai
kunjungan rawat jalan dan/atau rawat inap.
yang bertugas memberi
pelayanan kesehatan kepacla masyarakat dan berfungsi sebagai
10. Puskesmas Pembantu adalah Puskesmas
pembantu Puskesmas induk.
-3O
'a-
Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas
dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2
11. Puskesmas
(dua) atau transportasi lainnya di luar sarana pelayanan yang ada.
12. Pelayanan Kesehatan
adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya.
13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, medic dan/ atau pelayanan
kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, medik dan/atau
14. Pelayanan
pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
15. Pelayanan Rawat Sehari (One
Dag Care) adalah pelayanal kepada
pasien Observasi Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi, Medik dan atau
Pelayanan kesehatan lainnya dengan menempali tempat tidur kurang
dari 1 (satu) hari.
Darurat adalah Pelayanan Kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko
16. Pelayanan Gawat
kematian atau cacat.
17. Pelayanan Rujukan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien
yang berasal dari Puskesmas, Rumah Sakit Lain, Dokter Praktek
Swasta, dan unit kesehatan lainnya.
18. Pelayanan Medik adalah Pelayanan terhadap yang dilaksanakan oleh
tenaga medik.
19.
Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang
menggunakan pembiusan local atau tanpa pembiusan.
20. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.
21. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan
untuk
penunjang
penegakkan diagnosis dan terapi.
22. Pelayanan Rehabilitasi
Medik dan Rehabilitasi Mental
adalah
pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medic dalam bentuk
pelayanan fisiotherapi, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan
Social medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
23. Pelayanan Medik Gizi dan Mulut adalah Pelayanan paripurna meliputi
upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan
kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.
-4-
-,e
24.Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di
Rumah Sakit secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan
medik
25. Pelayanan Konsultasi khusus Pelayanan yang diberikan dalam bentuk
konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
26. Pelayanan Medico-Lrgal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan
dengan kepentingan hukum
27. Pemulasaran/perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi
perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh
Rumah Sakit untuk kepentingan proses peradilan.
28. Pemulasaran jenazar,L dengan perlakuan khusus adalah pemulasaran
jenazah pada kasus HIV AIDS, dan pada kasus kecelakaan lalu lintas
berat atau trauma berat yang membutuhkan penanganan khusus.
29. Pasien tidak mampu adalah pasien yang merupakan keluarga Pra
Sejahtera atas alasan ekonomi, Pra Sejahtera 1 Keluarga alasan
ekonomi, Keluarga yang terkena bencana alam dan keluarga miskin
lainnya.
BAB II
NAMA, OBYEK, SUBYtrK, DAN WAJIB RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas
pelayanan kesehatan.
Pasal 3
(1) Objek
Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di
puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai
pengobatan, rumah sakit, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya
yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah,
kecuali pelayanan pendaftaran.
(2)
Dikecualikan
dari objek Retribusi pelayanan kesehatan
adalah
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD,
dan pihak swasta.
5
I
Pasal 4
Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang memperoleh
pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya serta Rumah Sakit.
Pasal 5
Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau Badan
yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi
diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi pelayanan kesehatan,
termasuk pemungut atau pemotong Retribusi pelayanan kesehatan.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 6
Retribusi Pelayanan kesehatan termasuk golongan Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 7
Cara mengukur tingkat penggunaan jasa pelayanan kesehatan diukur
berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan dan jenis pelayanan
kesehatan yang diberikan.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR
DAN BESARIVYA TARIF RE"IRIBUSI
Pasal 8
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya
tarif ditetapkan dengan
memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan,
kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian
peiayanan tersebut.
(21
Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat
(l) meliputi biaya operasi dan
pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.
(3)
Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya
penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian
biaya.
-6-
I
BAB VI
MASA RETRIBUSI DAN SNAT RETRIBUSI TERUTANG
Bagian Kesatu
Masa Retribusi
Pasal 9
Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan
batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dari
Pemerintah Daerah.
Bagian Kedua
Saat Retribusi Terutang
Pasal 10
Saat Retribusi Terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan.
BAB VII
BESARAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 1 I
Besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Daerah ini.
BAB VIII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 12
Retribusi )'ang terutang dipungut di wilayah daerah.
BAB IX
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 13
(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain
yang dipersamakan.
-7
I
-
*.--r
(21 Dokumen lain yang dipersamakzrn sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
(3) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didahului dengan Surat Teguran.
(41 Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi ditetapkan dengan
Peraturan Bupati.
BAB X
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 14
(.1)
Pembayaran retribusi yang terhutang harus dilunasi sekaligus.
(2) Retribusi yang
terhutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas)
hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain
yang
dipersarnakan, dan STRD.
(3)
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, penyetoran,
tempat pembayaran, angsuran dan penundaan pembayaran Retribusi
diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XI
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 15
(1)
Dalam hal wajib retribusi tertentu tidak membayar tepat pada
waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif
berupa bunga sebesar 2o/o ldua persen) setiap bulan dari retribusi yang
terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan
menggunakan STRD.
(2) Penagihan
Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)
didahului dengan Surat Teguran.
BAB XII
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 16
Surat Teguran atau peringatan atau surat lain yang
sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan Retribusi
dikeluarkan 7 (tujuh) hari setelah jatuh tempo pembayaran.
(1) Pengeluaran
-8-
ll
jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah W4iib Retribusi menerima
surat teguran atau peringatan atau surat lain yang sejenis, Wqjib
Retribusi harus melunasi retribusi terutang.
(3) Surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang
(2) Dalam
dituniuk.
BAB XIII
KEBERATAN
Pasal 17
1)
Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan kepada Bupati atau
pejabat yang ditunjuk at.rs SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
2)
Keberatal diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan
disertai alasan-alasan yang jelas.
3) Keberatan harus diajukan dengan jangka waktu paling lama 3 (tiga)
bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi
tertentu dapat menunjukkan
berhwa
jangka waktu
itu tidak
dapat
dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya.
4l Keadaan diluar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak atau kekuasaan
Wajib Retribusi.
s) Pengajuan keberatan
tidak menunda kewajiban membayar Retribusi
dan pelaksanaan penagihan Retribusi.
Pasal 18
jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal
Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan
yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk
memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan
yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.
(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya
atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya Retribusi yang
(f ) Bupati dalam
terutang.
-9-
I
jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat
Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan
(4) Apabila
dal
tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 19
(1)
Jika pengajuan keberatan dikabulkan
sebagian atau seluruhnya,
kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah
imbalan bunga sebesar 2%o (dua persen) sebulan untuk paling lana 12
(dua belas) bulan.
(2)
Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dihitung sejak
bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.
BAB XIV
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PBMBAYARAN
Pasal 2O
(1)
Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat
mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.
(2)
Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak
diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan
keputusan.
jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusarr,
permohonan pengembalian Retribusi dianggap dikabulkan dan
SKRDLB hams diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu)
(3) Apabila
bulan.
Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan
pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung
(4) Apabila
diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi
tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling larna 2 (dua) bulan
sejak diterbitkannya SKRDLB.
- 10-
ll
(6)
Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah
lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2yo
(dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan
Retribusi.
(7)
Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XV
KADALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 21
(1)
Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kadaluwarsa
setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat
terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak
pidana di bidang Retribusi.
(2) Kadaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh jika:
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung
maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf a, kadaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya
Surat Teguran tersebut.
utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya
(4) Pengakuan
menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum
melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5)
Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) hurrf b dapat diketahui dari pengajuan
permohonan angsuran atau pcnundaan pembayaran dan permohonan
keberatan oleh Wajib Retribusi.
PasaT 22
(1) Piutang Retribusi yang
tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kadaluwarsa dapat dihapuskan.
- l1-
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat
{1) adalah pejabat pegawai
negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat
oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) wewenang
penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. Menerima, mencari mengumpulkan dan meneliti atau laporan
berkenan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah agar
keterangan atau lapran tersebut menjadi lengkap dan jelas.
b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai
or€rng
pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah.
c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau
Badan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah_
d. Memeriksa buku-buku, catatan dan dokumen-dokumen lain
berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah.
e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti
pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta
melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut.
f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan dalam
tugas penyidikan pidana dibidang Retribusi Daerah.
g. Menyuruh berhenti atau melarang seseorang meninggalkan ruang
atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan
memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawah
h'
sebagaimana dimaksud dalam huruf e.
Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi
Daerah.
Memanggil seseorang untuk mendengar keterangan dan diperiksa
sebagai tersangka atau saksi.
j. Menghentikan penyidikan.
k. Melakukan tindakan lain yang perlu
untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana dibidang Retribusi Daerah menurut hukum yang
dapat dipertanggungi awabkan.
(4)
Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan
dimulainya penyidikan dan menyampaikan penyidikannya kepada
penuntut umum mulai Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia
13
ti
- ---
sesuai dengan ketentuan yang cliatur dalam Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.
BAB XIX
KETENTUAN PIDANA
Paserl 26
(1)
wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya,
sehingga
merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3
(tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah
Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada
ayat (1)
adalah
pelanggaran.
(3) Denda sebagaimana dimaksucl pada
ayat
(l)
merupakan penerimaan
negara.
BAB XX
KETBNTUAN PBRALIHAN
Pasal 27
Pada saat Peraturan Daerah
ini mulai berlaku, Retribusi terutang
berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 23 Tahun 2003 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan sepanjang tidak diatur dalam Peraturan Daerah ini
masih dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak
saat terutang.
Pasal 28
Peraturan Pelaksanaan atas Peraturan Daerah Kabupaten Buol yang
mengatur Retribusi Pelayanan Kesehatan masih tetap berlaku sepanjang
tidak bertentangan atau belum diadakan yang baru menurut Peraturan
Daerah ini.
BAB XXI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 29
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah Nomor
23 Tahun 2OO3 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah
-t4-
I
Kabupaten Buol Tahun 2OO3 Nomor 23 Seri C Nomor 6) dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 30
atas Peraturan Daerah ini ditetapkan paling
lama 6 (enam) bulan sejak Peraturan Daerah ini diundangkan.
(2) Pelaksanaan ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh Dinas yang membidangi tugas dan fungsi koordinator
(1) Peraturan pelaksanaaan
Pendapatan Daerah.
Pasal 31
Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam lembaran Daerah
Kabupaten Buol.
20L3
\N
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BUOL
TAHUN 2OI3 NOMOR
- 15-
I
LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUOL
NOMOR 7 TAHUN 2013
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
BESARAN TARIF RETRIBUST PELAYANAN KESEHATAN
A. TARIF PUSKESMAS
No.
I
I
JASA SARANA
BMHP SARANA
PELAYANAN
2
?
4
PENGOBATAN UMUM:
Poliklinik
A
I
I
I
1
2
3
4
Pemasangan naso gastric tube (NGT)
Pelepasan Naso Gasric T\rbe (NGT)
Pemasangan Botol Infuse Pertama
Pemberian Infus Tambahan Tiap Botol
berikut
Pemasangan Cateter
pelepasan Kateter
Pemasangan Bidai
Pemasangan Gips
Pelepasan Gips
1O Pemberian Stesolid Suppositoria
11 Pemberian Anti Tetanus Serum (ATS)
12 Penanganan Kasus Kegawatdaru-ratan
13 Penanganan Kasus Dengan Inieksi
14 Penanganan Kasus Denga.n Nebulizer
1 Tindakan Eksisi,Cross Incici,lncici
2 Tindakan Jahit Luka I s.d 3 Jahitan
3 Tindakan Jahit Luka Setiap Jahit
7
8
berikutnva
Tindakan angkat Jahitan
Tindakan Ekstraksi Kuku
TindakanEksrtipasi Tumor Jinak
6
2.550
1.200
11.250
8.840
3.060
4.160
r.440
39.O00 I
13.500
r0.795
2.550
5.O80
47.625
1.200
r 1.250
12.o70
5.680
53.250
2.72O1
r.2BO
12.OOOl
3.7s6i
r.767)
r
ls.o4sl
7.O801
1.4451
680l
66.37s1
6.37s1
I
15.OOO
6.s7ol
l.28ol
12.OOOl
3.3o41
3o.e7sl
3.eesl
1.88o1
17.6251
I
r.61s
I
16.OOO
41.300
23.500
7.125|.
u ouol
9.500
3.0401
28.5001
38.OOO
1.3601
s. l8sl
640l
2.440l'
30ol
22.87s\
ffi81
i.essl
e2ol
3.eesl
t7.2s5l
1.8801
Tindakan Sirkumsisi
Tindakan Perawatan Luka Sederhana
s.120l
28.64s1 r3.4sol
2.t2sl 1.oool
4.o80l
1.e2ol
5.2?Ol
,.4801
4.6?51
2.2ool
PELAYANAN PET.IYAKIT MATA
I
Ekstraksi Corpus Alineum llata Tanpa
Komplikasi
D PELAYANAN PET.IYAKIT THT (TELINGA,
HIDUNG DAN TENGGOROKAN
1 Ekstraksi Cerumen Prop Telinga
2 Ekstraksi Corpus Alineum Telinga
3
",il
8.OOO
2.8r31
30.500
3.750
8.62s1
17.625lt
23.500
126.3751
r68.500
e.37sl
12.500
18 oool
24.OOO
11.500
76.tzsl lol.500
31.OOO
;..,,1
27.500
I
I
Tindik Telinga Dewasa
I
2.s7sl
1.4ool
13.
2.e7sl
r.4o0l
13.12s1
17.500
4.o801
1.e2ol
0ool
24.OOO
PETAYANAN KLINIK IMS (lnfeksi Menular
'8
l2sl
t7.500
I
Seksual)
I
Paket Pemeriksaan IMS {Infeksi Menular
Seksual)
Ir
L
6.46o1
3 o4ol
I
I
I
28.sool
I
I
lretribusi ini
71.OOO lmenyesuaik
pada
16.OOO lan
22.O93 Itarif
retribusi
88.500 rumah
8.500
lsakit.
760l
I
7
Tarif
retribusi
f
52.000
lrans tidak
l8.ooo
Iterdapat
63.500 Itarif
15.000
7.o2rl
2.720ll
(Operasi Kecil)
Tindak'an Perawatan Luka dengan
Penyulit
10 Tindakan Perawatan Luka Bakar
ll
5
KET.
TARIF
PELAYANANBEDAH
4
5
6
c
BESARI.TYA
PELAYANAN KLINIK UMUM
5
6
7
8
9
B
JASA
PEI./\YANAN
38.OOO
2
1
TINDAKAN LAIN - LAIN
Bongkar Protesa
V PELAYANAN KESEHATAN LAIN - LAIN
1 Pelayanan Perawatan Rumah (Home Czrre)
2 Keer dolrter
3 Pemeriksaan buta warna
4 Visum Luar
a Dalam GedungfVisum Ut org hidup)
b Dalam GedungfVisum Ut org meninggal)
c Luar gedung(Visum Ut org hidup )
d Luar gedung{Visum Ut org meninggal )
5 Konsultasi kesehatan lainnnya
6 Konsultasi dokter umum / dokter Gigi
7 Pelayanan Ambulance / Mobil Jenazah
a Dalam Kota (maks. 10 KM)
b t€bih 10 KM, tambah tiap KM
c Luar Kota, tiap KM
VI RAWAT INAP
1 Partus norma-l
2 Partus Dengan Penyrlit
3 Jahitan perineum
4
5
7
8
9
Jahitan Portio
Oksigenasi / liter
Evakuasi Plasenta Manua,l
eksplorasi
4
5
6
3.9rO
1.8 40
17.250
23.OOO
4.845
2.280
2r.375
28.500
2.295
2.295
1.O80
10.125
13.500
1.O80
10.1 25
13.500
9.775
43.t25
57.500
80.625
107.500
8.500
4.600
8.600
4.000
37.sOO
17.OOO
8.OOO
75.OOO
50.ooo
100.ooo
la.275
r5.ooo
2.5sO
1.200
2.550
r.200
11.250
11.250
15.OO0
54.OOO
6.OOO
15.OOO
75.OOO
6.480
6.480
720
720
1.800
1.800
9.OOO
85.OOO
40.o00
375.OOO
500.000
110.500
25.500
59.500
52.O00
487.500
112.500
262.500
650.OOO
l2.ooo
t.739
2a.aoo
818
25.500
12.000
9.OOO
150.OOO
350.OOO
7.673
10.230
150.000
r7.ooo
8.OOO
112.500
7s.o00
Kuretase
1 O Perawatan hiperemesis,/hari
42.50,0
20.o00
187.500
250.OOO
34.OOO
16.OOO
150.OOO
11 Abortus Imminens
12 Abortus Incompletus
13 Perawatan Partus Prematurus lmminens
14 Asfiksia
15 Perawatan BBN (Berat Bayi Normal)
16 Perawatan BBLR (Berat Bayi l"ahir Rendah)
17 Perawatan ibu nifas normal/hari
18 Perawatan ibu nifas dengan penyulit
19 Paket rawat inap /hari
34.000
16.OOO
150.OOO
34.OOO
16.OOO
150.OOO
34.OOO
16.OO0
150.000
200.ooo
200.o00
200.ooo
200.000
47.600 22.4rJ0
8.500
4.OOO
17.o00
8.000
5.100
2.400
31.620 14.84O
8.500
4.OOO
r.275
600
210.OOO
280-OOO
2O Visite/hari
ll
3
37.500
75.000
22.500
139.500
37.500
s.625
100.ooo
so.ooo
100.000
30.ooo
186.OOO
50.ooo
7.500
7
B. TARIF RUMAH SAKIT
1. TARIF' PELAYANAN RAWAT JALAN
Jasa Sarana
BHP
Sarana
Jenis Pelayanan
No
Jasa
Pelayanan
Besarnya
Tarif
1
Poliklinik Umurn
4.600
1.400
12.OOO
20.ooo
2
Poliklinik Spesialis
6.900
2.100
18.O00
30.ooo
3
Pemeriksaan Pen gujian
4.600
1.400
12.000
20.o00
+
General Check Up:
77.400
12.600
90.0o0
180.OOO
236.500
38.500
275.OOO
s50.oo0
Ke
sehatan
- Sederhana
- Sedang
Catatan :
l. Tarif pelayanan rawat jalan untuk penunjang diagnostik dan penunjang pelayanan
lainnya ditetapkan sebagai berikut :
a. Untuk pasien rujukan interen ditetapkzrn sarna dengan tarif pelayanan sejenis untuk
kelas III
b. Untuk pasien rujukan luar swasta ditetapkan sama dengan tarif pelay€rnan sejenis untuk
kelas II
2. Tarif pelayanan pengujian kesehatan belum termasuk tarif pelayanan penunjang
diagnostik.
2. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
2
1
I
2
3
4
5
6
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
4
24.500
3.500
36.750
5.250
49.000
7.OOO
98.000
14.O00
171.500
24.500
73.500
10.500
Jenis Pelayanan
No
III
II
Kelas
Kelas
Kelas
Kelas
Vip
HCU
/
I
rcvlPrcu/Nrcu
PEzuSTI
Jasa
Pelayanan
5
22.OOO
33.OOO
Besarnya
Tarif
6
so.ooo
75.OOO
44.OOO
loo.ooo
88.000
154.000
200.o00
66.OO0
150.OOO
350.O00
Catatan :
1 Tindakan ICU / PICU / NICU dihitung tindakan setara dengan kelas I
2 Tindakan HCU dihitung dengan tindakan setara kelas II
3 Perawatan pasien lebih dari 1 (satu) Dokter Ahli dikenakan biaya visite tambahan sesuai
ll
l|l
;
j
.1
"'
tRRtp PELAYANAN PEMERIKSAAN DOKTER (Visite dan Konsultasi) RAWAT INAP
Jenis Pelayanan
No
I
Jasa Sarana
BHP
Sarana
2
I
Jasa
Pelayanan
5
Besarnya
Tarif
6
Visit. Dokter Umum
a.
Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
e. ICU / PICU / NICU
d.
HCU / PERISTI
Visite Dokter Spesialis
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
e. ICU / PICU / NICU
d. Hcu /
PERrsTr
III Konsultasi Dokter Spesialis
1.800
2.700
3.600
5.400
6.300
4.500
3.600
5.400
7.200
1o.800
12.600
9.000
3.600
700
1.O50
1.400
2.100
2.450
I./JU
1.400
2. 100
2.800
4.200
4.900
3.500
1.400
7.500
I 1.250
15.000
22.500
26.250
18.750
r5.ooo
22.500
30.ooo
45.O00
52.500
37.500
15.OOO
10.000
r5.ooo
20.o00
30.000
35.OOO
25.OOO
20.o00
30.o00
40.000
60.000
70.ooo
50.o00
20.o00
Catatan :
1 Perawatan pasien lebih dari I (satu) Dokter Ahli dikenakan biaya visite tambahan sesuai
2 Konsultasi diluar jam kerja di kenakan tambahan biaya 25o/o dari tarif konsul
4.
?ARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT
No
Jenis Pelayanan
1
2
2
4
Besarnya
Tarif
6
30.ooo
25.O00
UGD
6.OOO
18.OOO
Konsultasi Dokter Ahli
Tindakan Medik
Darurat Non Operatif :
- Kecil
- Sedang
2.500
2.500
20.000
120.O00
100.o00
Catatan
tl
Jasa
Pelayanan
6.OOO
- Besar
Rawat sehari
(One Day Care)
I
2
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
15.750
6.750
2l.ooo
9.OOO
42.OOO
l8.oo0
22.500
30.ooo
60.ooo
35.OOO
15.OOO
50.ooo
45.OOO
60.ooo
:
Tindakal medik operatif dan penunjang medik sesuai tarif tindakan sejenis kelas II
Jasa pelayanan untuk konsultasi Dokter Ahli diluar jam kerja di tambah SOVI d,afi. tarlf
konsultasi Dokter Ahli
t
1
.J
Besar
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
3
10.938
1.250
39.063
46.475
3
5
4
6
4.37 5
12.500
1s.625
24.438
81.250
101.563
l25.OOO
r8.750
t2t.a75
187.500
43.750
r56.250
Catatan :
- Tarif pasien rawat jalal ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan sejenis pasien rawat
kelas III
- Tarif pasien rawat jalan dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan
C.
Jenis Pelayanan
No
l
I
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN
Persalinan Normal
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Persalinan Dengan Tindakan
Pervagina
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
Jasa
Pelayanan
Besarnya
Tarif
6
100.o00
162.500
40.ooo
225.OOO
287.500
90.ooo
115.000
260.000
422.500
585.000
747.500
175.OOO
70.ooo
455.OO0
700.ooo
237.500
300.000
375.000
95.OOO
OI/.JUU
950.OOO
120.O00
780.OOO
97s.OOO
l.200.ooo
l.soo.ooo
65.O00
l50.ooo
400.o00
650.000
900.ooo
r.150.ooo
Catatan :
- Tartf di atas tidak termasuk biaya rawat inap ibu dan bal
- Tarif rawat inap bayi 5O %o rawat inap ibu dengan ketetapan jasa pelayanan disamkan
- Tindakan persalinan dengan medis Operatif sama dengan tarif pela5man medis operatif
- Tindakan cito (findakart segera dan tidak berjadwal) tarif ditambahkan 5O % dari tarif
oelavanan
7. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
a. PATOLOGI KLINIK
No
Parameter Tcst
1
o
1
HEMATOLOGI
- Laju Endap Darah
- Hemoglobin
-
Eritrosit
Hematokrit
l,eukosit
Hitung Jenis Leukosit
Trombosit
Masa Pembekuarr
Masa Pendarahan
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
8.400
3.600
3.600
3.600
3.600
3.600
3.600
2.roo
8.OOO
2.OOO
8.OOO
2.OO0
900
900
900
900
900
900
Jasa
Pelayanan
5
Besarnya
Tarif
o
ro.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
2r.000
10.o00
10.000
20.ooo
20.o00
9.OO0
9.OOO
9.000
9.000
9.OOO
9.OOO
o
1
ll|-
Eosinofil
Retikulosit
P" / SI (Serum Iron)
rrBc
l-- Feritin
|
| - Evaluasi Darah Tepi
2
IKIMIA DARAH
| - Glukosa
| -- Glukosa Puasa
| Glukosa 2 Jam PP
| - Glukosa Sewaktu
| - Glukosa Toleransi Test
- Ureum
|
l- Kreatinin
scor
l- sGPr
l-- Protein Total
|
Albumin
l-- llobulin
|
| - Bilirubin Total
| Bilirubin Direk
| Bilirubin Indirek
- Fosfatase Alkali
|
-:.T-u'1_
- unotesterot I otal
| - Cholesterol l.DL
- Cholesterol HDL
i
- Trigliserida
- Asam Urat
. CK
- CK-MB
- HbAlc
- Troponin
- Myoglobin
4
5
ELEKTROLIT (PAKET)
ANALISA GAS DARAH
- Basah
- Kering
IMUNO - SEROLOGI
- Dengue Blot IgG
- Dengue Blot IgM
- Dengue NS I Antigen
- Malaria Rafid Test
- Malaria Mikroskopis
- Anti TB IGG / IGM
- Test Kehamilan
- VDRL
- Widal
. ASTO
- RF (Factor Rheumatoid)
-
CPR
Kuratif
HBs Ag
Anti Hbs (Kualitatif)
Anti HBs (Kuatitatif)
Anti HbeAg
J
7.600
7 .600
1.900
24.OOO
24.OOO
6.OOO
6.OOO
60.o00
24.000
I 1.500
1 1.500
r 1.500
27.600
12.880
12.880
12.880
12.880
r2.880
I 1.500
I 1.500
14.720
14.720
r4.720
14.720
18.400
14.720
18.40o
18.400
14.720
34.500
r.900
6
l9.ooo
9.500
9.500
30.ooo
30.ooo
l5.ooo
60.o00
60.ooo
75.OOO
l50.oo0
6.OO0
30.ooo
60.o00
2.500
2.500
2.500
r l.ooo
11.O00
r r.oo0
25.OOO
25.OOO
6.OOO
26.400
12.320
12.320
12.320
12.320
12.320
r r.ooo
25.OOO
r 1.ooo
25.OOO
14.080
32.OO0
32.OOO
32.OOO
32.OOO
2.800
2.800
2.800
2.800
2.800
2.500
2.500
3.200
3.200
3.2o0
3.200
r4.o80
14.O80
19.OOO
25.O00
60.ooo
28.OOO
28.O00
28.O00
28.000
28.OOO
3.200
r4.o80
77.600
r4.o80
4.OOO
4.OOO
17.600
17.600
40.ooo
40.ooo
3.200
r4.080
33.000
39.600
32.OOO
90.o00
66.OOO
150.OOO
l5.ooo
66.OOO
150.000
66.OOO
rso.ooo
66.000
150.OOO
69.000
15.000
15.000
15.000
66.OO0
r50.oo0
110.400
128.800
28.OOO
1o5.600
723.200
240.OO0
280.OOO
69.000
69.000
15.000
66.OOO
150.OO0
15.O00
92.OOO
20.ooo
66.OOO
88.OOO
150.o00
200.ooo
55.200
22.425
12.OOO
52.800
4.475
2l.4so
r20.ooo
44.750
69.O00
15.OO0
66.000
150.O00
t4.720
3.200
14.O80
32.OOO
18.400
27.600
27.600
27.600
27.600
4.OOO
17.600
26.400
46.OO0
l0.ooo
l2.ooo
44.OOO
40.ooo
60.ooo
60.ooo
60.o00
60.ooo
100.o00
52.800
120.O00
20.o00
20.oo0
88.OOO
88.OOO
200.000
200.ooo
4t.400
69.000
69.000
69.000
69.OOO
55.200
92.OOO
92.OOO
4.O00
7.500
9.000
15.o00
24.OOO
6.OO0
6.OOO
6.O00
6.OOO
26.400
26.400
26.400
40.oo0
32.OOO
75.OO0
I
-
2
Anti HCV
Anti HIV
- ijl
--t
- FT-4
- TSHs
- T - 3 (total)
- T - 4 (total)
6
7
20.ooo
20.ooo
69.OOO
69.OOO
15.OOO
55.200
69.000
l2.ooo
l5.oo0
66.OOO
150.OOO
69.O00'
1s.ooo
66.OOO
150.000
13.800
13.800
3.OOO
3.OOO
13.200
13.200
30.o00
30.ooo
l.OOO
10.ooo
ro.o00
10.o00
2r.ooo
15.O00
88.OOO
a8.ooo
150.O00
66.OOO
66.OOO
150.OO0
120.OOO
s2.800
FESES
-
Rutin
Darah Samar
URINALIS
- Kejernihan
- Warna
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
9.660
2.too
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
9.240
1.040
2.400
10.560
24.O00
1.500
11.500
I 1.500
11.500
11.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
11.OOO
25.OOO
.PH
- Berat Jenis
- Protein Total
- Glukosa
- Bilirubin
- Urubilinogen
- Nitrit
- Darah Samar
- Sedimen
- Esbach
- Protein Kuantitatif
8
6
200.ooo
200.ooo
92.OOO
92.OOO
1
l.ooo
1.OOO
1.OOO
l.OOO
1.000
1.OOO
1.O00
l.OOO
l.OOO
l.OOO
ro.o00
ro.ooo
lo.ooo
10.ooo
ro.o00
ro.o00
10.ooo
10.ooo
NARKOBA
- Amphetamine
- Opiate / Morphin
- Cocaine
- THC / Ganja
- Benzodiazepines
1
r r.ooo
25.O00
I l.OOO
2s.ooo
11.OOO
25.OOO
l1.ooo
25.O00
Catatan :
Pemeriksaan Parameter test No. 7 a s /d 7i apabila lebih dari 3 (tiga) parameter
- pembayarannya
hanya dihitung 3 (tiga) parameter sa1a
-
Tindakan cito (tindakan segera dan tidak terjadwal) tarif ditambah 50% dari tarif
pelayanan
b. MIKROBIOLOGI KLINIK
No
Jenis Pelayanan
I
I
2
Pewarnaan Lgsg BTA
Pewamaan Lgsg Gram
o
4
Malaria
Malaria Rapid Test
TB. Rapid Test
i
Jasa Sarana
BHP
Sarana
Jasa
Pelayanan
11.O40
2.400
2.400
2.400
2.400
110.400
24.OOO
1.040
I 1.040
1
Tarif
6
4
tr.o40
Besarnya
10.560
10.560
10.560
10.560
105.600
24.OOO
24.OOO
24.OOO
24.OOO
240.OOO
C. PELAYANAN
No
RADIODIAGNOSTIK
Jenis Pelayanan
2
1
I
2
3
Jasa Sarana
Sarana
BHP
3
Sederhana / Kecil
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
32.500
40.o00
Sedang
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
3s.000
42.500
47.500
60.000
17.500
25.OOO
Besar
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
68.750
77.500
95.O00
102.500
4
Jasa
Pelayanan
5
Besarnya
Tarif
6
l3.ooo
45.500
65.000
84.500
16.OOO
104.OOO
130.O00
160.O00
14.o00
91.OOO
140.OOO
r7.ooo
110.500
123.500
156.000
170.OOO
7.O00
10.000
19.OOO
24.OOO
27.500
178.750
201.500
31.OOO
3B.OOO
41.OOO
70.ooo
100.ooo
190.O00
240.OOO
247.OOO
275.OOA
310.OOO
380.OOO
266.500
410.000
Catatan :
- Tarif pasien rawat jalan / potkklinik RSD Kab. Buol ditetapkan sama dengan tarif
- Tarif pasien rawat jalan dari rujukan swasta / RS lain ditetapkan sama dengan tarif
- Tarif tindakan cito ditambah 50% dari tarif jasa pelayanan
tarif belum termasuk biaya kontras media, alkes dan penyuntikan
/
pemasukan kontras.
d. DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
No
Jenis Pelayanan
1
2
1
2
3
li
Kecil
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Sedang
a. I'.elas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Besar
a. Kelas III
b. Kelas II
c, Kelas I
d. Kelas Vip
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
4
Jasa
Pelayanan
Besarnya
5
6
Tarif
B.OO0
6.OOO
26.OOO
40.o00
11.OOO
8.250
11.250
14.250
35.750
48.750
61.750
55.O00
22.500
28.500
33.750
40.500
97.500
123.500
146.250
175.500
r.500
36.750
42.450
48.150
136.500
159.250
183.950
208.650
15.OOO
19.000
30.ooo
38.OOO
45.000
54.OOO
42.OOO
49.000
56.600
64.200
3
75.OOO
95.OOO
150.OOO
190.O00
225.OOO
270.OOO
210.OOO
245.O00
283.O00
321.OOO
I
2
3
4
5
o
Canggh
a.
Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
49.OOO
64.200
72.OOO
82.OOO
36.750
48.150
s4.000
61.500
r s9.250
208.650
234.OOO
245.OOO
321.OO0
360.OOO
266.500
4ro.ooo
Catatan :
- Tarif pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan sejenis pasien rawat
inap kelas III.
- Tarif pasien rawat jalan dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan
- Tindakan cito (Tindakan segera dan tidak be{adwal) tarif ditambahkan 50 7o dari tarif
pelayanan
8. TARIF'PELAYANAN PEMEzuKSAAN DAN TINDAKAN KHUSUS
a. PELAYANAN ANHESTESI DI LUAR TINDAKAN OPERATIF
Jenis Pelayanan
No
l
2
a.
b.
c.
d.
4
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas Vip
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
25.000
10.o00
62.500
25.000
87.500
35.OOO
100.ooo
40.oo0
Jasa
Pelayanan
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
4
11.250
4.500
I 1.250
28.r25
15.000
37.500
56.250
22.500
Jasa
Pelayanan
65.000
162.500
227.500
260.OOO
Jurdah
Tarif
6
100.o00
250.000
350.000
400.ooo
b. PELAYANAN DETOKSiFiKASI
No
Jenis Pelayanan
I
2
a.
1
b.
c.
d.
4
Kelas III
Kelas Ii
Kelas I
Kelas Vip
Jumlah
Tarif
o
29.250
73.125
97.500
146.250
45.OOO
112.500
r50.ooo
225.OOO
Catatan :
- Tarif pelayanan tindakan tersebut diatas belum termasuk harga obat (pemakaian obat
sesuai kebutuhan medis pasien).
- Tindakan cito (Tindakan segera dan tidak berjadwal) tarif ditambahkan 50 o/o dari tarif
Rumah Sakit.
- Tarif pelayanan Anastesi diluar tindakan operasi khusus untuk RS ditetapkan sama
denga;r tarif pemeriksaan dan tindakan sejenis pasien rawat kelas IIl.
9. TAzuF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
No
Jenis Pelayanan
I
I
I
2
Sederhana / Kecil
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Jasa Sarana
BHP
Sarana
4
3
6.500
8.750
13.OOO
t6.250
2.600
3.500
5.200
6.500
Jasa
Pelayanan
5
16.900
22.750
33.800
42.250
Jumlah
I aru
o
26.OOO
35.O00
52.O00
65.OOO
I
o
a
3
o
Sedang
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
19.750
24.250
Besar
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
16.250
22.750
32.500
40.500
Canggih
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
4
3.900
5.200
7.900
9.700
25.350
33.800
51.350
6.500
9.100
13.OOO
42.250
59.150
84.500
130.OOO
16.200
105.300
162.OOO
1
50.700
76.050
101.400
78.O00
117.O00
39.OOO
7.800
1.700
15.600
48.750
r9.soo
t26.750
22.750
26.500
32.500
35.750
9. 100
59.150
68.900
84.500
92.950
9.7
50
13.OOO
19.500
29.250
63.O50
39.OOO
52.O00
79.000
97.000
65.O00
91.O00
156.OOO
195.OOO
Khusus
a.
Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
10.600
13.OOO
r4.300
91.O00
106.O00
l30.ooo
143.000
Catatan:
- Tarif pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan sejenis pasien rawat
inap kelas III.
- Tarif pasien rawat jalan dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan
10. TARIF PEI-AYANAN MEDIS GIGI DAN MULUT
Jenis Pelayanan
No
l
2
Pemeriksaan / Tindakan Medis
1.a. Sedang & kecil (dgn rujukan)
b. Sedang & kecil (tanpa rujuk)
2.
Sedang
Besar
4. lKhusus
5. Canggih
Rehabilitasi
1. a. Sedang & kecil
Setiap tarnbah I gigi
b. Sedang & kecil (tanpa rujukan)
setiap tambah I gigi
2. Sedang
3. Resar
4. Ktrusus
5. Canesih
3.
B
Jasa Sarana
Sarana
BHP
3
Jasa
Pelayanan
6
4
r.300
Jumlah
Tarif
r3.000
3.250
4.000
13.000
5.200
26.OOO
ro.400
97.500
48.750
39.OOO
40.500
16.250
48.750
19.500
243.750
406.250
162.500
16.200
6.500
19.500
7.800
97.500
162.500
b5.UUU
422.500
975.OO0
1.625.OO0
650.OOO
975.OOO
390.000
2.535.OOO
3.900.oo0
1.600
19.500
^
8.450
1o.400
33.800
67.600
253.500
126.750
r05.300
42.250
126.750
50.700
633.750
1.O56.250
16.OO0
52.O00
104.O00
390.OOO
r95.OOO
162.O00
65.O00
195.OOO
78.OOO
1
1. TARIF PELAYANAN KONSULTASI GIZI
No
Jenis Pelayanan
1
2
Sederhana /
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
1
Jasa
Pelayanan
5
Jumlal
Tarif
6
Kecil
Sedang
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
2
Jasa Sarana
BHP
Sarana
4
3
1.900
1.900
2.soo
3.250
3.900
2.500
3.250
3.900
2.500
3.000
3.900
4.400
2.500
3.000
3.900
4.400
5.700
7.500
9.750
11.700
9.500
12.500
16.250
19.500
7.500
12.500
1s.ooo
19.500
9.OOO
rL.700
r3.200
22.OOO
Catatan:
- Tarif pasien rawat jalan ditetapkan sarna dengan tarif pemeriksaan sejenis pasien rawat
- Tarif pasien rawat jalan dari rujukan swasta ditetapkan sarna dengan tarif pemeriksaan
- konsultasi biasa pemberian petunjuk diet untuk 1-2 jenis penyakit
- Konsultasi komplikasi pemberian petunjuk diet lebih dari l-2jenis penyakit
12. TAzuF PELAYANAN FARMASI
No
1
2
Jenis Pelayanan
2
Harga Jual Obat
Farmasi Klinik + Pio
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Jasa
Sarana
3
4
Jasa
Pelavanan
5
IOOYo
13o/o
17o/o
Harga Beli
1.250
1.875
2.500
3.000
3.750
5.625
7.500
9.000
Jumlah
Tarif
130%
5.OOO
7.500
10.o00
12.O00
13. TARIF PELAYANAN PEMULANGAN JENAZAH
No
1
I
1
2
3
Jenis Pelayanan
2
Perawatan Jenazah
a. Tanpa Pengafanan
b. Dengan Pengafanan
Penyimpanan Jenazatr per hari
Pengawetan (Formalin Jenazah)
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
17.500
140.000
7.500
60.ooo
35.OOO
15.OOO
262.500
112.500
Catatan :
Jenazah dengan perlakuan khusus tambah 257o
ll
Jasa
Pelayanan
4
25.000
200.ooo
50.ooo
375.O00
Jumlah
Tarif
5
50.o00
400.ooo
roo.ooo
750.OOO
14. TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL
Jenis Pelayanan
Visum Et Repartum
(Pemeriksaan Luar)
Otopsi (Bedah Jenazah)
Visum Et Repartum
1o.500
3.500
so.000
l50.ooo
75.000
25.OOO
2l.ooo
35.OOO
300.o00
l50.ooo
250.Ooo
500.o00
(Pemerikseran Luar) Jiwa Rawat Jalan
I5. TARIF PELAYANAN PENUN.JANG NON MEDIS
Jenis Pelayanan
Pemakaian Ambulance
a. Dalam Kota (maks.
/ Mobil
lO lcnl
18.750
b. Lebih lO krn, tambah tiap km
c. Luar Kota, tiap km
2.250
2.250
BUPATI BUOL,
o\
\
^,,.k"
I
\
I
l'.
BUPATI BUOL
PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUOL
NOMOR 07 TAHUN 2013
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BUOL,
Menimbang
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 110 ayat (1)
:
huruf a dan Pasal 156 Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2OO9 tentang Pajak dan Retribusi Daerah, perlu
menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan;
I\^engingat
1. Pasal 18
ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun L945;
2.
Undang-Undang Nomor 51 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kabupaten Buol, Kabupaten Morowali dan
Kabupaten Banggai
Kepulauan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor I79, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3900);
sebagaimana telah di ubah dengan Undang-Undang
nomor 11 tahun 2000 tentang perubahan atas Undang:
Undang Nomor 51 Tahun 1999 tentang Pembentukan
Kab. Buol, Kabupaten Morowali, dan Kabupaten Banggai
Kepulauan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2000 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3966)
3.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang1-
ti
;
Undang Nomor 32 Tahun 2OA4 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 59, Tambahhn Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor a88\;
4. Undang-Undang Nomor
28 Tahun 2OO9 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 50a9);
5.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Tahun 2OO9
Nomor Il4, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
44 Tahun
tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Repuplik
6. Undang-Undang Nomor
2OO9
Indonesia Nomor 5072l,;
7. Peraturan Pemerintah Nomor
32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
38 Tahun 2OOT tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
8. Peraturan Pemerintah Nomor
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2OA7 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor a7371;
9. Peraturan Pemerintah Nomor
69 Tahun 2010 tentang
Tata Cara Pemberian Dan Pemanfaatan Insendf
Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5161);
2-
il
.-e
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PtrRWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BUOL
dan
BUPATI BUOL
MEMUTUSKAN:
MenetaPKaN : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN
KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal
1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan
1.
2.
:
Daerah adalah Daerah Kabupaten Buol.
Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai
unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah Kabupaten Buol.
3. Kepala Daerah adalah Bupati Buol yang selanjutnya disebut Bupati.
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Buol.
5. Rumah sakit Daerah Kabupaten Buol yang selanjutnya disebut
6.
Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Daerah Kabupaten Buol sebagai
Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Buol.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buol yang selanjutnya disebut
Kepala adalah Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Buol.
7.
Kepala Rumah Sakit Daerah Kabupaten Buol yang selanjutnya disebut
Kepala adalah Kepala Rumah Sakit Daerah Kabupaten Buol.
8. Dinas Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah yang
selanjutnya disingkat DPPKAD adalah Dinas Pendapatan dan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Buol.
9.
Pusat Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat
Puskesmas adalah instansi kesehatan Daerah yang mempunyai
kunjungan rawat jalan dan/atau rawat inap.
yang bertugas memberi
pelayanan kesehatan kepacla masyarakat dan berfungsi sebagai
10. Puskesmas Pembantu adalah Puskesmas
pembantu Puskesmas induk.
-3O
'a-
Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas
dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2
11. Puskesmas
(dua) atau transportasi lainnya di luar sarana pelayanan yang ada.
12. Pelayanan Kesehatan
adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya.
13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, medic dan/ atau pelayanan
kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, medik dan/atau
14. Pelayanan
pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
15. Pelayanan Rawat Sehari (One
Dag Care) adalah pelayanal kepada
pasien Observasi Diagnosis, Pengobatan, Rehabilitasi, Medik dan atau
Pelayanan kesehatan lainnya dengan menempali tempat tidur kurang
dari 1 (satu) hari.
Darurat adalah Pelayanan Kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko
16. Pelayanan Gawat
kematian atau cacat.
17. Pelayanan Rujukan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien
yang berasal dari Puskesmas, Rumah Sakit Lain, Dokter Praktek
Swasta, dan unit kesehatan lainnya.
18. Pelayanan Medik adalah Pelayanan terhadap yang dilaksanakan oleh
tenaga medik.
19.
Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang
menggunakan pembiusan local atau tanpa pembiusan.
20. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.
21. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan
untuk
penunjang
penegakkan diagnosis dan terapi.
22. Pelayanan Rehabilitasi
Medik dan Rehabilitasi Mental
adalah
pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medic dalam bentuk
pelayanan fisiotherapi, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan
Social medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
23. Pelayanan Medik Gizi dan Mulut adalah Pelayanan paripurna meliputi
upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan
kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.
-4-
-,e
24.Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di
Rumah Sakit secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan
medik
25. Pelayanan Konsultasi khusus Pelayanan yang diberikan dalam bentuk
konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
26. Pelayanan Medico-Lrgal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan
dengan kepentingan hukum
27. Pemulasaran/perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi
perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh
Rumah Sakit untuk kepentingan proses peradilan.
28. Pemulasaran jenazar,L dengan perlakuan khusus adalah pemulasaran
jenazah pada kasus HIV AIDS, dan pada kasus kecelakaan lalu lintas
berat atau trauma berat yang membutuhkan penanganan khusus.
29. Pasien tidak mampu adalah pasien yang merupakan keluarga Pra
Sejahtera atas alasan ekonomi, Pra Sejahtera 1 Keluarga alasan
ekonomi, Keluarga yang terkena bencana alam dan keluarga miskin
lainnya.
BAB II
NAMA, OBYEK, SUBYtrK, DAN WAJIB RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas
pelayanan kesehatan.
Pasal 3
(1) Objek
Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di
puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai
pengobatan, rumah sakit, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya
yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah,
kecuali pelayanan pendaftaran.
(2)
Dikecualikan
dari objek Retribusi pelayanan kesehatan
adalah
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD,
dan pihak swasta.
5
I
Pasal 4
Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang memperoleh
pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya serta Rumah Sakit.
Pasal 5
Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau Badan
yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi
diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi pelayanan kesehatan,
termasuk pemungut atau pemotong Retribusi pelayanan kesehatan.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 6
Retribusi Pelayanan kesehatan termasuk golongan Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 7
Cara mengukur tingkat penggunaan jasa pelayanan kesehatan diukur
berdasarkan frekuensi pelayanan kesehatan dan jenis pelayanan
kesehatan yang diberikan.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR
DAN BESARIVYA TARIF RE"IRIBUSI
Pasal 8
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besarnya
tarif ditetapkan dengan
memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan,
kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian
peiayanan tersebut.
(21
Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat
(l) meliputi biaya operasi dan
pemeliharaan, biaya bunga, dan biaya modal.
(3)
Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya
penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian
biaya.
-6-
I
BAB VI
MASA RETRIBUSI DAN SNAT RETRIBUSI TERUTANG
Bagian Kesatu
Masa Retribusi
Pasal 9
Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan
batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dari
Pemerintah Daerah.
Bagian Kedua
Saat Retribusi Terutang
Pasal 10
Saat Retribusi Terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau
dokumen lain yang dipersamakan.
BAB VII
BESARAN TARIF RETRIBUSI
Pasal 1 I
Besaran tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Daerah ini.
BAB VIII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 12
Retribusi )'ang terutang dipungut di wilayah daerah.
BAB IX
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 13
(1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain
yang dipersamakan.
-7
I
-
*.--r
(21 Dokumen lain yang dipersamakzrn sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan.
(3) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didahului dengan Surat Teguran.
(41 Tata cara pelaksanaan pemungutan Retribusi ditetapkan dengan
Peraturan Bupati.
BAB X
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 14
(.1)
Pembayaran retribusi yang terhutang harus dilunasi sekaligus.
(2) Retribusi yang
terhutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas)
hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain
yang
dipersarnakan, dan STRD.
(3)
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran, penyetoran,
tempat pembayaran, angsuran dan penundaan pembayaran Retribusi
diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XI
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 15
(1)
Dalam hal wajib retribusi tertentu tidak membayar tepat pada
waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administratif
berupa bunga sebesar 2o/o ldua persen) setiap bulan dari retribusi yang
terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan
menggunakan STRD.
(2) Penagihan
Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)
didahului dengan Surat Teguran.
BAB XII
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 16
Surat Teguran atau peringatan atau surat lain yang
sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan Retribusi
dikeluarkan 7 (tujuh) hari setelah jatuh tempo pembayaran.
(1) Pengeluaran
-8-
ll
jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah W4iib Retribusi menerima
surat teguran atau peringatan atau surat lain yang sejenis, Wqjib
Retribusi harus melunasi retribusi terutang.
(3) Surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang
(2) Dalam
dituniuk.
BAB XIII
KEBERATAN
Pasal 17
1)
Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan kepada Bupati atau
pejabat yang ditunjuk at.rs SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
2)
Keberatal diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan
disertai alasan-alasan yang jelas.
3) Keberatan harus diajukan dengan jangka waktu paling lama 3 (tiga)
bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi
tertentu dapat menunjukkan
berhwa
jangka waktu
itu tidak
dapat
dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya.
4l Keadaan diluar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak atau kekuasaan
Wajib Retribusi.
s) Pengajuan keberatan
tidak menunda kewajiban membayar Retribusi
dan pelaksanaan penagihan Retribusi.
Pasal 18
jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal
Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan
yang diajukan dengan menerbitkan Surat Keputusan Keberatan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk
memberikan kepastian hukum bagi Wajib Retribusi, bahwa keberatan
yang diajukan harus diberi keputusan oleh Bupati.
(3) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya
atau sebagian, menolak, atau menambah besarnya Retribusi yang
(f ) Bupati dalam
terutang.
-9-
I
jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat
Bupati tidak memberi suatu keputusan, keberatan yang diajukan
(4) Apabila
dal
tersebut dianggap dikabulkan.
Pasal 19
(1)
Jika pengajuan keberatan dikabulkan
sebagian atau seluruhnya,
kelebihan pembayaran Retribusi dikembalikan dengan ditambah
imbalan bunga sebesar 2%o (dua persen) sebulan untuk paling lana 12
(dua belas) bulan.
(2)
Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dihitung sejak
bulan pelunasan sampai dengan diterbitkannya SKRDLB.
BAB XIV
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PBMBAYARAN
Pasal 2O
(1)
Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat
mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.
(2)
Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan, sejak
diterimanya permohonan pengembalian kelebihan pembayaran
Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus memberikan
keputusan.
jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusarr,
permohonan pengembalian Retribusi dianggap dikabulkan dan
SKRDLB hams diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu)
(3) Apabila
bulan.
Wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya, kelebihan
pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung
(4) Apabila
diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang Retribusi
tersebut.
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling larna 2 (dua) bulan
sejak diterbitkannya SKRDLB.
- 10-
ll
(6)
Jika pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah
lewat 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2yo
(dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan
Retribusi.
(7)
Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XV
KADALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 21
(1)
Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kadaluwarsa
setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat
terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak
pidana di bidang Retribusi.
(2) Kadaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh jika:
a. diterbitkan Surat Teguran; atau
b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung
maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf a, kadaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya
Surat Teguran tersebut.
utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya
(4) Pengakuan
menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum
melunasinya kepada Pemerintah Daerah.
(5)
Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) hurrf b dapat diketahui dari pengajuan
permohonan angsuran atau pcnundaan pembayaran dan permohonan
keberatan oleh Wajib Retribusi.
PasaT 22
(1) Piutang Retribusi yang
tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk
melakukan penagihan sudah kadaluwarsa dapat dihapuskan.
- l1-
(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat
{1) adalah pejabat pegawai
negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat
oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) wewenang
penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
a. Menerima, mencari mengumpulkan dan meneliti atau laporan
berkenan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah agar
keterangan atau lapran tersebut menjadi lengkap dan jelas.
b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai
or€rng
pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan
sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah.
c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau
Badan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah_
d. Memeriksa buku-buku, catatan dan dokumen-dokumen lain
berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah.
e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti
pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain serta
melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut.
f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan dalam
tugas penyidikan pidana dibidang Retribusi Daerah.
g. Menyuruh berhenti atau melarang seseorang meninggalkan ruang
atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan
memeriksa identitas orang dan/atau dokumen yang dibawah
h'
sebagaimana dimaksud dalam huruf e.
Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi
Daerah.
Memanggil seseorang untuk mendengar keterangan dan diperiksa
sebagai tersangka atau saksi.
j. Menghentikan penyidikan.
k. Melakukan tindakan lain yang perlu
untuk kelancaran penyidikan
tindak pidana dibidang Retribusi Daerah menurut hukum yang
dapat dipertanggungi awabkan.
(4)
Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan
dimulainya penyidikan dan menyampaikan penyidikannya kepada
penuntut umum mulai Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia
13
ti
- ---
sesuai dengan ketentuan yang cliatur dalam Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.
BAB XIX
KETENTUAN PIDANA
Paserl 26
(1)
wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya,
sehingga
merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3
(tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah
Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada
ayat (1)
adalah
pelanggaran.
(3) Denda sebagaimana dimaksucl pada
ayat
(l)
merupakan penerimaan
negara.
BAB XX
KETBNTUAN PBRALIHAN
Pasal 27
Pada saat Peraturan Daerah
ini mulai berlaku, Retribusi terutang
berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 23 Tahun 2003 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan sepanjang tidak diatur dalam Peraturan Daerah ini
masih dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak
saat terutang.
Pasal 28
Peraturan Pelaksanaan atas Peraturan Daerah Kabupaten Buol yang
mengatur Retribusi Pelayanan Kesehatan masih tetap berlaku sepanjang
tidak bertentangan atau belum diadakan yang baru menurut Peraturan
Daerah ini.
BAB XXI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 29
Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Daerah Nomor
23 Tahun 2OO3 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah
-t4-
I
Kabupaten Buol Tahun 2OO3 Nomor 23 Seri C Nomor 6) dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 30
atas Peraturan Daerah ini ditetapkan paling
lama 6 (enam) bulan sejak Peraturan Daerah ini diundangkan.
(2) Pelaksanaan ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh Dinas yang membidangi tugas dan fungsi koordinator
(1) Peraturan pelaksanaaan
Pendapatan Daerah.
Pasal 31
Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam lembaran Daerah
Kabupaten Buol.
20L3
\N
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BUOL
TAHUN 2OI3 NOMOR
- 15-
I
LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUOL
NOMOR 7 TAHUN 2013
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
BESARAN TARIF RETRIBUST PELAYANAN KESEHATAN
A. TARIF PUSKESMAS
No.
I
I
JASA SARANA
BMHP SARANA
PELAYANAN
2
?
4
PENGOBATAN UMUM:
Poliklinik
A
I
I
I
1
2
3
4
Pemasangan naso gastric tube (NGT)
Pelepasan Naso Gasric T\rbe (NGT)
Pemasangan Botol Infuse Pertama
Pemberian Infus Tambahan Tiap Botol
berikut
Pemasangan Cateter
pelepasan Kateter
Pemasangan Bidai
Pemasangan Gips
Pelepasan Gips
1O Pemberian Stesolid Suppositoria
11 Pemberian Anti Tetanus Serum (ATS)
12 Penanganan Kasus Kegawatdaru-ratan
13 Penanganan Kasus Dengan Inieksi
14 Penanganan Kasus Denga.n Nebulizer
1 Tindakan Eksisi,Cross Incici,lncici
2 Tindakan Jahit Luka I s.d 3 Jahitan
3 Tindakan Jahit Luka Setiap Jahit
7
8
berikutnva
Tindakan angkat Jahitan
Tindakan Ekstraksi Kuku
TindakanEksrtipasi Tumor Jinak
6
2.550
1.200
11.250
8.840
3.060
4.160
r.440
39.O00 I
13.500
r0.795
2.550
5.O80
47.625
1.200
r 1.250
12.o70
5.680
53.250
2.72O1
r.2BO
12.OOOl
3.7s6i
r.767)
r
ls.o4sl
7.O801
1.4451
680l
66.37s1
6.37s1
I
15.OOO
6.s7ol
l.28ol
12.OOOl
3.3o41
3o.e7sl
3.eesl
1.88o1
17.6251
I
r.61s
I
16.OOO
41.300
23.500
7.125|.
u ouol
9.500
3.0401
28.5001
38.OOO
1.3601
s. l8sl
640l
2.440l'
30ol
22.87s\
ffi81
i.essl
e2ol
3.eesl
t7.2s5l
1.8801
Tindakan Sirkumsisi
Tindakan Perawatan Luka Sederhana
s.120l
28.64s1 r3.4sol
2.t2sl 1.oool
4.o80l
1.e2ol
5.2?Ol
,.4801
4.6?51
2.2ool
PELAYANAN PET.IYAKIT MATA
I
Ekstraksi Corpus Alineum llata Tanpa
Komplikasi
D PELAYANAN PET.IYAKIT THT (TELINGA,
HIDUNG DAN TENGGOROKAN
1 Ekstraksi Cerumen Prop Telinga
2 Ekstraksi Corpus Alineum Telinga
3
",il
8.OOO
2.8r31
30.500
3.750
8.62s1
17.625lt
23.500
126.3751
r68.500
e.37sl
12.500
18 oool
24.OOO
11.500
76.tzsl lol.500
31.OOO
;..,,1
27.500
I
I
Tindik Telinga Dewasa
I
2.s7sl
1.4ool
13.
2.e7sl
r.4o0l
13.12s1
17.500
4.o801
1.e2ol
0ool
24.OOO
PETAYANAN KLINIK IMS (lnfeksi Menular
'8
l2sl
t7.500
I
Seksual)
I
Paket Pemeriksaan IMS {Infeksi Menular
Seksual)
Ir
L
6.46o1
3 o4ol
I
I
I
28.sool
I
I
lretribusi ini
71.OOO lmenyesuaik
pada
16.OOO lan
22.O93 Itarif
retribusi
88.500 rumah
8.500
lsakit.
760l
I
7
Tarif
retribusi
f
52.000
lrans tidak
l8.ooo
Iterdapat
63.500 Itarif
15.000
7.o2rl
2.720ll
(Operasi Kecil)
Tindak'an Perawatan Luka dengan
Penyulit
10 Tindakan Perawatan Luka Bakar
ll
5
KET.
TARIF
PELAYANANBEDAH
4
5
6
c
BESARI.TYA
PELAYANAN KLINIK UMUM
5
6
7
8
9
B
JASA
PEI./\YANAN
38.OOO
2
1
TINDAKAN LAIN - LAIN
Bongkar Protesa
V PELAYANAN KESEHATAN LAIN - LAIN
1 Pelayanan Perawatan Rumah (Home Czrre)
2 Keer dolrter
3 Pemeriksaan buta warna
4 Visum Luar
a Dalam GedungfVisum Ut org hidup)
b Dalam GedungfVisum Ut org meninggal)
c Luar gedung(Visum Ut org hidup )
d Luar gedung{Visum Ut org meninggal )
5 Konsultasi kesehatan lainnnya
6 Konsultasi dokter umum / dokter Gigi
7 Pelayanan Ambulance / Mobil Jenazah
a Dalam Kota (maks. 10 KM)
b t€bih 10 KM, tambah tiap KM
c Luar Kota, tiap KM
VI RAWAT INAP
1 Partus norma-l
2 Partus Dengan Penyrlit
3 Jahitan perineum
4
5
7
8
9
Jahitan Portio
Oksigenasi / liter
Evakuasi Plasenta Manua,l
eksplorasi
4
5
6
3.9rO
1.8 40
17.250
23.OOO
4.845
2.280
2r.375
28.500
2.295
2.295
1.O80
10.125
13.500
1.O80
10.1 25
13.500
9.775
43.t25
57.500
80.625
107.500
8.500
4.600
8.600
4.000
37.sOO
17.OOO
8.OOO
75.OOO
50.ooo
100.ooo
la.275
r5.ooo
2.5sO
1.200
2.550
r.200
11.250
11.250
15.OO0
54.OOO
6.OOO
15.OOO
75.OOO
6.480
6.480
720
720
1.800
1.800
9.OOO
85.OOO
40.o00
375.OOO
500.000
110.500
25.500
59.500
52.O00
487.500
112.500
262.500
650.OOO
l2.ooo
t.739
2a.aoo
818
25.500
12.000
9.OOO
150.OOO
350.OOO
7.673
10.230
150.000
r7.ooo
8.OOO
112.500
7s.o00
Kuretase
1 O Perawatan hiperemesis,/hari
42.50,0
20.o00
187.500
250.OOO
34.OOO
16.OOO
150.OOO
11 Abortus Imminens
12 Abortus Incompletus
13 Perawatan Partus Prematurus lmminens
14 Asfiksia
15 Perawatan BBN (Berat Bayi Normal)
16 Perawatan BBLR (Berat Bayi l"ahir Rendah)
17 Perawatan ibu nifas normal/hari
18 Perawatan ibu nifas dengan penyulit
19 Paket rawat inap /hari
34.000
16.OOO
150.OOO
34.OOO
16.OOO
150.OOO
34.OOO
16.OO0
150.000
200.ooo
200.o00
200.ooo
200.000
47.600 22.4rJ0
8.500
4.OOO
17.o00
8.000
5.100
2.400
31.620 14.84O
8.500
4.OOO
r.275
600
210.OOO
280-OOO
2O Visite/hari
ll
3
37.500
75.000
22.500
139.500
37.500
s.625
100.ooo
so.ooo
100.000
30.ooo
186.OOO
50.ooo
7.500
7
B. TARIF RUMAH SAKIT
1. TARIF' PELAYANAN RAWAT JALAN
Jasa Sarana
BHP
Sarana
Jenis Pelayanan
No
Jasa
Pelayanan
Besarnya
Tarif
1
Poliklinik Umurn
4.600
1.400
12.OOO
20.ooo
2
Poliklinik Spesialis
6.900
2.100
18.O00
30.ooo
3
Pemeriksaan Pen gujian
4.600
1.400
12.000
20.o00
+
General Check Up:
77.400
12.600
90.0o0
180.OOO
236.500
38.500
275.OOO
s50.oo0
Ke
sehatan
- Sederhana
- Sedang
Catatan :
l. Tarif pelayanan rawat jalan untuk penunjang diagnostik dan penunjang pelayanan
lainnya ditetapkan sebagai berikut :
a. Untuk pasien rujukan interen ditetapkzrn sarna dengan tarif pelayanan sejenis untuk
kelas III
b. Untuk pasien rujukan luar swasta ditetapkan sama dengan tarif pelay€rnan sejenis untuk
kelas II
2. Tarif pelayanan pengujian kesehatan belum termasuk tarif pelayanan penunjang
diagnostik.
2. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
2
1
I
2
3
4
5
6
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
4
24.500
3.500
36.750
5.250
49.000
7.OOO
98.000
14.O00
171.500
24.500
73.500
10.500
Jenis Pelayanan
No
III
II
Kelas
Kelas
Kelas
Kelas
Vip
HCU
/
I
rcvlPrcu/Nrcu
PEzuSTI
Jasa
Pelayanan
5
22.OOO
33.OOO
Besarnya
Tarif
6
so.ooo
75.OOO
44.OOO
loo.ooo
88.000
154.000
200.o00
66.OO0
150.OOO
350.O00
Catatan :
1 Tindakan ICU / PICU / NICU dihitung tindakan setara dengan kelas I
2 Tindakan HCU dihitung dengan tindakan setara kelas II
3 Perawatan pasien lebih dari 1 (satu) Dokter Ahli dikenakan biaya visite tambahan sesuai
ll
l|l
;
j
.1
"'
tRRtp PELAYANAN PEMERIKSAAN DOKTER (Visite dan Konsultasi) RAWAT INAP
Jenis Pelayanan
No
I
Jasa Sarana
BHP
Sarana
2
I
Jasa
Pelayanan
5
Besarnya
Tarif
6
Visit. Dokter Umum
a.
Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
e. ICU / PICU / NICU
d.
HCU / PERISTI
Visite Dokter Spesialis
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
e. ICU / PICU / NICU
d. Hcu /
PERrsTr
III Konsultasi Dokter Spesialis
1.800
2.700
3.600
5.400
6.300
4.500
3.600
5.400
7.200
1o.800
12.600
9.000
3.600
700
1.O50
1.400
2.100
2.450
I./JU
1.400
2. 100
2.800
4.200
4.900
3.500
1.400
7.500
I 1.250
15.000
22.500
26.250
18.750
r5.ooo
22.500
30.ooo
45.O00
52.500
37.500
15.OOO
10.000
r5.ooo
20.o00
30.000
35.OOO
25.OOO
20.o00
30.o00
40.000
60.000
70.ooo
50.o00
20.o00
Catatan :
1 Perawatan pasien lebih dari I (satu) Dokter Ahli dikenakan biaya visite tambahan sesuai
2 Konsultasi diluar jam kerja di kenakan tambahan biaya 25o/o dari tarif konsul
4.
?ARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT
No
Jenis Pelayanan
1
2
2
4
Besarnya
Tarif
6
30.ooo
25.O00
UGD
6.OOO
18.OOO
Konsultasi Dokter Ahli
Tindakan Medik
Darurat Non Operatif :
- Kecil
- Sedang
2.500
2.500
20.000
120.O00
100.o00
Catatan
tl
Jasa
Pelayanan
6.OOO
- Besar
Rawat sehari
(One Day Care)
I
2
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
15.750
6.750
2l.ooo
9.OOO
42.OOO
l8.oo0
22.500
30.ooo
60.ooo
35.OOO
15.OOO
50.ooo
45.OOO
60.ooo
:
Tindakal medik operatif dan penunjang medik sesuai tarif tindakan sejenis kelas II
Jasa pelayanan untuk konsultasi Dokter Ahli diluar jam kerja di tambah SOVI d,afi. tarlf
konsultasi Dokter Ahli
t
1
.J
Besar
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
3
10.938
1.250
39.063
46.475
3
5
4
6
4.37 5
12.500
1s.625
24.438
81.250
101.563
l25.OOO
r8.750
t2t.a75
187.500
43.750
r56.250
Catatan :
- Tarif pasien rawat jalal ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan sejenis pasien rawat
kelas III
- Tarif pasien rawat jalan dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan
C.
Jenis Pelayanan
No
l
I
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN
Persalinan Normal
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Persalinan Dengan Tindakan
Pervagina
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
Jasa
Pelayanan
Besarnya
Tarif
6
100.o00
162.500
40.ooo
225.OOO
287.500
90.ooo
115.000
260.000
422.500
585.000
747.500
175.OOO
70.ooo
455.OO0
700.ooo
237.500
300.000
375.000
95.OOO
OI/.JUU
950.OOO
120.O00
780.OOO
97s.OOO
l.200.ooo
l.soo.ooo
65.O00
l50.ooo
400.o00
650.000
900.ooo
r.150.ooo
Catatan :
- Tartf di atas tidak termasuk biaya rawat inap ibu dan bal
- Tarif rawat inap bayi 5O %o rawat inap ibu dengan ketetapan jasa pelayanan disamkan
- Tindakan persalinan dengan medis Operatif sama dengan tarif pela5man medis operatif
- Tindakan cito (findakart segera dan tidak berjadwal) tarif ditambahkan 5O % dari tarif
oelavanan
7. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
a. PATOLOGI KLINIK
No
Parameter Tcst
1
o
1
HEMATOLOGI
- Laju Endap Darah
- Hemoglobin
-
Eritrosit
Hematokrit
l,eukosit
Hitung Jenis Leukosit
Trombosit
Masa Pembekuarr
Masa Pendarahan
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
8.400
3.600
3.600
3.600
3.600
3.600
3.600
2.roo
8.OOO
2.OOO
8.OOO
2.OO0
900
900
900
900
900
900
Jasa
Pelayanan
5
Besarnya
Tarif
o
ro.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
2r.000
10.o00
10.000
20.ooo
20.o00
9.OO0
9.OOO
9.000
9.000
9.OOO
9.OOO
o
1
ll|-
Eosinofil
Retikulosit
P" / SI (Serum Iron)
rrBc
l-- Feritin
|
| - Evaluasi Darah Tepi
2
IKIMIA DARAH
| - Glukosa
| -- Glukosa Puasa
| Glukosa 2 Jam PP
| - Glukosa Sewaktu
| - Glukosa Toleransi Test
- Ureum
|
l- Kreatinin
scor
l- sGPr
l-- Protein Total
|
Albumin
l-- llobulin
|
| - Bilirubin Total
| Bilirubin Direk
| Bilirubin Indirek
- Fosfatase Alkali
|
-:.T-u'1_
- unotesterot I otal
| - Cholesterol l.DL
- Cholesterol HDL
i
- Trigliserida
- Asam Urat
. CK
- CK-MB
- HbAlc
- Troponin
- Myoglobin
4
5
ELEKTROLIT (PAKET)
ANALISA GAS DARAH
- Basah
- Kering
IMUNO - SEROLOGI
- Dengue Blot IgG
- Dengue Blot IgM
- Dengue NS I Antigen
- Malaria Rafid Test
- Malaria Mikroskopis
- Anti TB IGG / IGM
- Test Kehamilan
- VDRL
- Widal
. ASTO
- RF (Factor Rheumatoid)
-
CPR
Kuratif
HBs Ag
Anti Hbs (Kualitatif)
Anti HBs (Kuatitatif)
Anti HbeAg
J
7.600
7 .600
1.900
24.OOO
24.OOO
6.OOO
6.OOO
60.o00
24.000
I 1.500
1 1.500
r 1.500
27.600
12.880
12.880
12.880
12.880
r2.880
I 1.500
I 1.500
14.720
14.720
r4.720
14.720
18.400
14.720
18.40o
18.400
14.720
34.500
r.900
6
l9.ooo
9.500
9.500
30.ooo
30.ooo
l5.ooo
60.o00
60.ooo
75.OOO
l50.oo0
6.OO0
30.ooo
60.o00
2.500
2.500
2.500
r l.ooo
11.O00
r r.oo0
25.OOO
25.OOO
6.OOO
26.400
12.320
12.320
12.320
12.320
12.320
r r.ooo
25.OOO
r 1.ooo
25.OOO
14.080
32.OO0
32.OOO
32.OOO
32.OOO
2.800
2.800
2.800
2.800
2.800
2.500
2.500
3.200
3.200
3.2o0
3.200
r4.o80
14.O80
19.OOO
25.O00
60.ooo
28.OOO
28.O00
28.O00
28.000
28.OOO
3.200
r4.o80
77.600
r4.o80
4.OOO
4.OOO
17.600
17.600
40.ooo
40.ooo
3.200
r4.080
33.000
39.600
32.OOO
90.o00
66.OOO
150.OOO
l5.ooo
66.OOO
150.000
66.OOO
rso.ooo
66.000
150.OOO
69.000
15.000
15.000
15.000
66.OO0
r50.oo0
110.400
128.800
28.OOO
1o5.600
723.200
240.OO0
280.OOO
69.000
69.000
15.000
66.OOO
150.OO0
15.O00
92.OOO
20.ooo
66.OOO
88.OOO
150.o00
200.ooo
55.200
22.425
12.OOO
52.800
4.475
2l.4so
r20.ooo
44.750
69.O00
15.OO0
66.000
150.O00
t4.720
3.200
14.O80
32.OOO
18.400
27.600
27.600
27.600
27.600
4.OOO
17.600
26.400
46.OO0
l0.ooo
l2.ooo
44.OOO
40.ooo
60.ooo
60.ooo
60.o00
60.ooo
100.o00
52.800
120.O00
20.o00
20.oo0
88.OOO
88.OOO
200.000
200.ooo
4t.400
69.000
69.000
69.000
69.OOO
55.200
92.OOO
92.OOO
4.O00
7.500
9.000
15.o00
24.OOO
6.OO0
6.OOO
6.O00
6.OOO
26.400
26.400
26.400
40.oo0
32.OOO
75.OO0
I
-
2
Anti HCV
Anti HIV
- ijl
--t
- FT-4
- TSHs
- T - 3 (total)
- T - 4 (total)
6
7
20.ooo
20.ooo
69.OOO
69.OOO
15.OOO
55.200
69.000
l2.ooo
l5.oo0
66.OOO
150.OOO
69.O00'
1s.ooo
66.OOO
150.000
13.800
13.800
3.OOO
3.OOO
13.200
13.200
30.o00
30.ooo
l.OOO
10.ooo
ro.o00
10.o00
2r.ooo
15.O00
88.OOO
a8.ooo
150.O00
66.OOO
66.OOO
150.OO0
120.OOO
s2.800
FESES
-
Rutin
Darah Samar
URINALIS
- Kejernihan
- Warna
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
4.600
9.660
2.too
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
9.240
1.040
2.400
10.560
24.O00
1.500
11.500
I 1.500
11.500
11.500
2.500
2.500
2.500
2.500
2.500
11.OOO
25.OOO
.PH
- Berat Jenis
- Protein Total
- Glukosa
- Bilirubin
- Urubilinogen
- Nitrit
- Darah Samar
- Sedimen
- Esbach
- Protein Kuantitatif
8
6
200.ooo
200.ooo
92.OOO
92.OOO
1
l.ooo
1.OOO
1.OOO
l.OOO
1.000
1.OOO
1.O00
l.OOO
l.OOO
l.OOO
ro.o00
ro.ooo
lo.ooo
10.ooo
ro.o00
ro.o00
10.ooo
10.ooo
NARKOBA
- Amphetamine
- Opiate / Morphin
- Cocaine
- THC / Ganja
- Benzodiazepines
1
r r.ooo
25.O00
I l.OOO
2s.ooo
11.OOO
25.OOO
l1.ooo
25.O00
Catatan :
Pemeriksaan Parameter test No. 7 a s /d 7i apabila lebih dari 3 (tiga) parameter
- pembayarannya
hanya dihitung 3 (tiga) parameter sa1a
-
Tindakan cito (tindakan segera dan tidak terjadwal) tarif ditambah 50% dari tarif
pelayanan
b. MIKROBIOLOGI KLINIK
No
Jenis Pelayanan
I
I
2
Pewarnaan Lgsg BTA
Pewamaan Lgsg Gram
o
4
Malaria
Malaria Rapid Test
TB. Rapid Test
i
Jasa Sarana
BHP
Sarana
Jasa
Pelayanan
11.O40
2.400
2.400
2.400
2.400
110.400
24.OOO
1.040
I 1.040
1
Tarif
6
4
tr.o40
Besarnya
10.560
10.560
10.560
10.560
105.600
24.OOO
24.OOO
24.OOO
24.OOO
240.OOO
C. PELAYANAN
No
RADIODIAGNOSTIK
Jenis Pelayanan
2
1
I
2
3
Jasa Sarana
Sarana
BHP
3
Sederhana / Kecil
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
32.500
40.o00
Sedang
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
3s.000
42.500
47.500
60.000
17.500
25.OOO
Besar
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
68.750
77.500
95.O00
102.500
4
Jasa
Pelayanan
5
Besarnya
Tarif
6
l3.ooo
45.500
65.000
84.500
16.OOO
104.OOO
130.O00
160.O00
14.o00
91.OOO
140.OOO
r7.ooo
110.500
123.500
156.000
170.OOO
7.O00
10.000
19.OOO
24.OOO
27.500
178.750
201.500
31.OOO
3B.OOO
41.OOO
70.ooo
100.ooo
190.O00
240.OOO
247.OOO
275.OOA
310.OOO
380.OOO
266.500
410.000
Catatan :
- Tarif pasien rawat jalan / potkklinik RSD Kab. Buol ditetapkan sama dengan tarif
- Tarif pasien rawat jalan dari rujukan swasta / RS lain ditetapkan sama dengan tarif
- Tarif tindakan cito ditambah 50% dari tarif jasa pelayanan
tarif belum termasuk biaya kontras media, alkes dan penyuntikan
/
pemasukan kontras.
d. DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
No
Jenis Pelayanan
1
2
1
2
3
li
Kecil
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Sedang
a. I'.elas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Besar
a. Kelas III
b. Kelas II
c, Kelas I
d. Kelas Vip
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
4
Jasa
Pelayanan
Besarnya
5
6
Tarif
B.OO0
6.OOO
26.OOO
40.o00
11.OOO
8.250
11.250
14.250
35.750
48.750
61.750
55.O00
22.500
28.500
33.750
40.500
97.500
123.500
146.250
175.500
r.500
36.750
42.450
48.150
136.500
159.250
183.950
208.650
15.OOO
19.000
30.ooo
38.OOO
45.000
54.OOO
42.OOO
49.000
56.600
64.200
3
75.OOO
95.OOO
150.OOO
190.O00
225.OOO
270.OOO
210.OOO
245.O00
283.O00
321.OOO
I
2
3
4
5
o
Canggh
a.
Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
49.OOO
64.200
72.OOO
82.OOO
36.750
48.150
s4.000
61.500
r s9.250
208.650
234.OOO
245.OOO
321.OO0
360.OOO
266.500
4ro.ooo
Catatan :
- Tarif pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan sejenis pasien rawat
inap kelas III.
- Tarif pasien rawat jalan dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan
- Tindakan cito (Tindakan segera dan tidak be{adwal) tarif ditambahkan 50 7o dari tarif
pelayanan
8. TARIF'PELAYANAN PEMEzuKSAAN DAN TINDAKAN KHUSUS
a. PELAYANAN ANHESTESI DI LUAR TINDAKAN OPERATIF
Jenis Pelayanan
No
l
2
a.
b.
c.
d.
4
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas Vip
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
25.000
10.o00
62.500
25.000
87.500
35.OOO
100.ooo
40.oo0
Jasa
Pelayanan
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
4
11.250
4.500
I 1.250
28.r25
15.000
37.500
56.250
22.500
Jasa
Pelayanan
65.000
162.500
227.500
260.OOO
Jurdah
Tarif
6
100.o00
250.000
350.000
400.ooo
b. PELAYANAN DETOKSiFiKASI
No
Jenis Pelayanan
I
2
a.
1
b.
c.
d.
4
Kelas III
Kelas Ii
Kelas I
Kelas Vip
Jumlah
Tarif
o
29.250
73.125
97.500
146.250
45.OOO
112.500
r50.ooo
225.OOO
Catatan :
- Tarif pelayanan tindakan tersebut diatas belum termasuk harga obat (pemakaian obat
sesuai kebutuhan medis pasien).
- Tindakan cito (Tindakan segera dan tidak berjadwal) tarif ditambahkan 50 o/o dari tarif
Rumah Sakit.
- Tarif pelayanan Anastesi diluar tindakan operasi khusus untuk RS ditetapkan sama
denga;r tarif pemeriksaan dan tindakan sejenis pasien rawat kelas IIl.
9. TAzuF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
No
Jenis Pelayanan
I
I
I
2
Sederhana / Kecil
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Jasa Sarana
BHP
Sarana
4
3
6.500
8.750
13.OOO
t6.250
2.600
3.500
5.200
6.500
Jasa
Pelayanan
5
16.900
22.750
33.800
42.250
Jumlah
I aru
o
26.OOO
35.O00
52.O00
65.OOO
I
o
a
3
o
Sedang
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
19.750
24.250
Besar
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
16.250
22.750
32.500
40.500
Canggih
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
4
3.900
5.200
7.900
9.700
25.350
33.800
51.350
6.500
9.100
13.OOO
42.250
59.150
84.500
130.OOO
16.200
105.300
162.OOO
1
50.700
76.050
101.400
78.O00
117.O00
39.OOO
7.800
1.700
15.600
48.750
r9.soo
t26.750
22.750
26.500
32.500
35.750
9. 100
59.150
68.900
84.500
92.950
9.7
50
13.OOO
19.500
29.250
63.O50
39.OOO
52.O00
79.000
97.000
65.O00
91.O00
156.OOO
195.OOO
Khusus
a.
Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
10.600
13.OOO
r4.300
91.O00
106.O00
l30.ooo
143.000
Catatan:
- Tarif pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan sejenis pasien rawat
inap kelas III.
- Tarif pasien rawat jalan dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan
10. TARIF PEI-AYANAN MEDIS GIGI DAN MULUT
Jenis Pelayanan
No
l
2
Pemeriksaan / Tindakan Medis
1.a. Sedang & kecil (dgn rujukan)
b. Sedang & kecil (tanpa rujuk)
2.
Sedang
Besar
4. lKhusus
5. Canggih
Rehabilitasi
1. a. Sedang & kecil
Setiap tarnbah I gigi
b. Sedang & kecil (tanpa rujukan)
setiap tambah I gigi
2. Sedang
3. Resar
4. Ktrusus
5. Canesih
3.
B
Jasa Sarana
Sarana
BHP
3
Jasa
Pelayanan
6
4
r.300
Jumlah
Tarif
r3.000
3.250
4.000
13.000
5.200
26.OOO
ro.400
97.500
48.750
39.OOO
40.500
16.250
48.750
19.500
243.750
406.250
162.500
16.200
6.500
19.500
7.800
97.500
162.500
b5.UUU
422.500
975.OO0
1.625.OO0
650.OOO
975.OOO
390.000
2.535.OOO
3.900.oo0
1.600
19.500
^
8.450
1o.400
33.800
67.600
253.500
126.750
r05.300
42.250
126.750
50.700
633.750
1.O56.250
16.OO0
52.O00
104.O00
390.OOO
r95.OOO
162.O00
65.O00
195.OOO
78.OOO
1
1. TARIF PELAYANAN KONSULTASI GIZI
No
Jenis Pelayanan
1
2
Sederhana /
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
1
Jasa
Pelayanan
5
Jumlal
Tarif
6
Kecil
Sedang
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
2
Jasa Sarana
BHP
Sarana
4
3
1.900
1.900
2.soo
3.250
3.900
2.500
3.250
3.900
2.500
3.000
3.900
4.400
2.500
3.000
3.900
4.400
5.700
7.500
9.750
11.700
9.500
12.500
16.250
19.500
7.500
12.500
1s.ooo
19.500
9.OOO
rL.700
r3.200
22.OOO
Catatan:
- Tarif pasien rawat jalan ditetapkan sarna dengan tarif pemeriksaan sejenis pasien rawat
- Tarif pasien rawat jalan dari rujukan swasta ditetapkan sarna dengan tarif pemeriksaan
- konsultasi biasa pemberian petunjuk diet untuk 1-2 jenis penyakit
- Konsultasi komplikasi pemberian petunjuk diet lebih dari l-2jenis penyakit
12. TAzuF PELAYANAN FARMASI
No
1
2
Jenis Pelayanan
2
Harga Jual Obat
Farmasi Klinik + Pio
a. Kelas III
b. Kelas II
c. Kelas I
d. Kelas Vip
Jasa
Sarana
3
4
Jasa
Pelavanan
5
IOOYo
13o/o
17o/o
Harga Beli
1.250
1.875
2.500
3.000
3.750
5.625
7.500
9.000
Jumlah
Tarif
130%
5.OOO
7.500
10.o00
12.O00
13. TARIF PELAYANAN PEMULANGAN JENAZAH
No
1
I
1
2
3
Jenis Pelayanan
2
Perawatan Jenazah
a. Tanpa Pengafanan
b. Dengan Pengafanan
Penyimpanan Jenazatr per hari
Pengawetan (Formalin Jenazah)
Jasa Sarana
BHP
Sarana
3
17.500
140.000
7.500
60.ooo
35.OOO
15.OOO
262.500
112.500
Catatan :
Jenazah dengan perlakuan khusus tambah 257o
ll
Jasa
Pelayanan
4
25.000
200.ooo
50.ooo
375.O00
Jumlah
Tarif
5
50.o00
400.ooo
roo.ooo
750.OOO
14. TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL
Jenis Pelayanan
Visum Et Repartum
(Pemeriksaan Luar)
Otopsi (Bedah Jenazah)
Visum Et Repartum
1o.500
3.500
so.000
l50.ooo
75.000
25.OOO
2l.ooo
35.OOO
300.o00
l50.ooo
250.Ooo
500.o00
(Pemerikseran Luar) Jiwa Rawat Jalan
I5. TARIF PELAYANAN PENUN.JANG NON MEDIS
Jenis Pelayanan
Pemakaian Ambulance
a. Dalam Kota (maks.
/ Mobil
lO lcnl
18.750
b. Lebih lO krn, tambah tiap km
c. Luar Kota, tiap km
2.250
2.250
BUPATI BUOL,
o\
\
^,,.k"
I
\
I