PT Kustodian Sentral Efek Indonesia - Post Trade Processing Lamp6pendncd
Formulir Pendaftaran NCD
NCD Registration Form
A. Data Emiten
Nomor :
Number
Issuer Data
1.
Nama Emiten
Issuer’s Name
2.
Alamat
Address
:
:
3.
Kode Pos
Zip Code
:
4.
Kota
City
:
5.
Nomor Telepon
Telephone Number
:
6.
Nomor Faksimili
Fax Number
:
7.
Surat Elektronik
Email Address
:
9.
Pejabat Berwenang 1
1s t Authorized Contact
8.
No. NPWP
Tax Number
:
Pejabat Berwenang 2
nd
2 Authorized Contact
B. Data NCD
NCD Data
1.
Kode NCD
NCD Code
:
2.
Nama NCD
NCD Name
:
3.
Kode ISIN *)
ISIN Number
:
4.
Tanggal Listing (dd/mm/yy)
Issue Date
:
5.
Tanggal Jatuh Tempo (dd/mm/yy)
Maturity Date
:
6.
Nilai NCD Yang Dikeluarkan
Amount Issued
:
Terbilang
Say
:
7.
Tingkat Suku Bunga
Current Interest Rate
:
8.
Periode Pembayaran
Payment Period
:
%
2 tahun
2 years
1 tahu n
1 year
9 bulan
9 months
6 bulan
6 months
4 bulan
4 month
3 bulan
3 months
2 bulan
2 month
1 bulan
1 month
C. Dokumen*) / Document*)
1.
Surat Perjanjian KSEI – Emiten
KSEI – Issuer Agreement
6.
Surat kuasa penunjukkan 2 pejabat berwenang dilampiri dengan fotokopi kartu identitas
Power of Attorney to authorized 2 persons attached with copies of ID cards
2.
Fotokopi NPWP
Copy of Tax Number
7.
Specimen tandatangan & paraf pejabat ber wenang
Specimen of Signature & initial of official
3.
Fotokopi Akta Pendirian/Anggaran Dasar
Copy of Established Deed/Article of Association
8.
Contoh cap perusahaan Emiten
Issuer stamp sample
4.
Surat Keterangan Domisili
Letter of Domicile
9.
Spesimen sertifikat
Specimen of securities sertificates
5.
Surat pernyataan efektif dari BAPEPAM
Copy of registration statement
FM-ECA-20-2003 (1/2), Rev.0
D. Pengesahan / Validation
Dengan menandatangani Formulir Pendaftaran NCD ini, kami menyatakan tel ah membaca dan memahami seluruh peraturan KSEI tentang penitipan kolektif di KSEI serta setuju
untuk tunduk dan mematuhi peraturan tersebut.
By signing this NCD Registration Form, we declare that we have read and understood all KSEI regulation regarding the collective custody in KSEI, as well as we are subject to and
abide by those KSEI regulation.
Kami menyatakan bahwa semua keterangan dan dokumen yang kami berikan kepada KSEI adalah lengkap dan benar.
We declare that all information and documents submitted to KSEI are correct and complete.
*)
Jakarta _____/_____/_____
Petugas KSEI
KSEI Officer
(………………………………..)
Nama & Tanda Tangan Pejabat berwenang 1
Name & Signature of 1s t Authorized Signature
(…………………………..)
Nama & Tanda Tangan Pejabat berwenang 2
Name & Signature of 2nd Authorized Signature
E. Status*)
1.
Pemeriksaan Dokumen oleh Bagian Hukum 2.
Chec ked by Legal Department
(……………………………….)
Nama & Tanda Tangan
Name & Signature
*Hanya diisi oleh Petugas KSEI
*For KSEI use only
FM-ECA-20-2003 (2/2), Rev.0
Input Data
Inputted by
(……………………………….)
Nama & Tanda Tangan
Name & Signature
3.
Persetujuan
Approved by
(……………………………….)
Nama & Tanda Tangan
Name & Signature
(……………………………….)
Nama, Tanda Tangan dan Cap
Name, Signature and Stamp
NCD Registration Form
A. Data Emiten
Nomor :
Number
Issuer Data
1.
Nama Emiten
Issuer’s Name
2.
Alamat
Address
:
:
3.
Kode Pos
Zip Code
:
4.
Kota
City
:
5.
Nomor Telepon
Telephone Number
:
6.
Nomor Faksimili
Fax Number
:
7.
Surat Elektronik
Email Address
:
9.
Pejabat Berwenang 1
1s t Authorized Contact
8.
No. NPWP
Tax Number
:
Pejabat Berwenang 2
nd
2 Authorized Contact
B. Data NCD
NCD Data
1.
Kode NCD
NCD Code
:
2.
Nama NCD
NCD Name
:
3.
Kode ISIN *)
ISIN Number
:
4.
Tanggal Listing (dd/mm/yy)
Issue Date
:
5.
Tanggal Jatuh Tempo (dd/mm/yy)
Maturity Date
:
6.
Nilai NCD Yang Dikeluarkan
Amount Issued
:
Terbilang
Say
:
7.
Tingkat Suku Bunga
Current Interest Rate
:
8.
Periode Pembayaran
Payment Period
:
%
2 tahun
2 years
1 tahu n
1 year
9 bulan
9 months
6 bulan
6 months
4 bulan
4 month
3 bulan
3 months
2 bulan
2 month
1 bulan
1 month
C. Dokumen*) / Document*)
1.
Surat Perjanjian KSEI – Emiten
KSEI – Issuer Agreement
6.
Surat kuasa penunjukkan 2 pejabat berwenang dilampiri dengan fotokopi kartu identitas
Power of Attorney to authorized 2 persons attached with copies of ID cards
2.
Fotokopi NPWP
Copy of Tax Number
7.
Specimen tandatangan & paraf pejabat ber wenang
Specimen of Signature & initial of official
3.
Fotokopi Akta Pendirian/Anggaran Dasar
Copy of Established Deed/Article of Association
8.
Contoh cap perusahaan Emiten
Issuer stamp sample
4.
Surat Keterangan Domisili
Letter of Domicile
9.
Spesimen sertifikat
Specimen of securities sertificates
5.
Surat pernyataan efektif dari BAPEPAM
Copy of registration statement
FM-ECA-20-2003 (1/2), Rev.0
D. Pengesahan / Validation
Dengan menandatangani Formulir Pendaftaran NCD ini, kami menyatakan tel ah membaca dan memahami seluruh peraturan KSEI tentang penitipan kolektif di KSEI serta setuju
untuk tunduk dan mematuhi peraturan tersebut.
By signing this NCD Registration Form, we declare that we have read and understood all KSEI regulation regarding the collective custody in KSEI, as well as we are subject to and
abide by those KSEI regulation.
Kami menyatakan bahwa semua keterangan dan dokumen yang kami berikan kepada KSEI adalah lengkap dan benar.
We declare that all information and documents submitted to KSEI are correct and complete.
*)
Jakarta _____/_____/_____
Petugas KSEI
KSEI Officer
(………………………………..)
Nama & Tanda Tangan Pejabat berwenang 1
Name & Signature of 1s t Authorized Signature
(…………………………..)
Nama & Tanda Tangan Pejabat berwenang 2
Name & Signature of 2nd Authorized Signature
E. Status*)
1.
Pemeriksaan Dokumen oleh Bagian Hukum 2.
Chec ked by Legal Department
(……………………………….)
Nama & Tanda Tangan
Name & Signature
*Hanya diisi oleh Petugas KSEI
*For KSEI use only
FM-ECA-20-2003 (2/2), Rev.0
Input Data
Inputted by
(……………………………….)
Nama & Tanda Tangan
Name & Signature
3.
Persetujuan
Approved by
(……………………………….)
Nama & Tanda Tangan
Name & Signature
(……………………………….)
Nama, Tanda Tangan dan Cap
Name, Signature and Stamp