SURAT KUASA RS HUSADA MANGGA BESAR
r
E
v
SUEAT PERNYATAAN
#.1'++*.
tang lnttmda tmrgan di bau,'ah ini :
Nanra lory,krp
Tunpd. Tgl tahit'
.,
Ho .I{TPr'StrMffupot'
A.lamai
TeJepur
ftngar ini rnaryat*an seffnggrftnyn teldr MEMBERI PEfi$EI'UJLTAI{ HEP.ADA
DOI{TER i BITI{.Efi SAIflT IILTSADA Uutuk manbedkan dda kesdlatru dat tinddrar
mrdis dit'i saya/ srrtrui i istu'i,i ailak i,rraag tua.."......
Selarna dirawat/Berobat di Rumafi $aftit Hucadapadatarggal :...............lttrornaLmgkryPasiar
Turpd. Tgl lalrir
I
AIardPa$rr
Hepark:
Nanr a perusahaan i fuuransi
Aland p*tusahaam
Dengan ini rnenyd*an tidak skm nrelakukm turtdan pada doktr / Erunair Sakit
ifusa{h}rim pem'ouian iafsffiasi mefis atalktsehatanpasiur ierse'sut rii aie.
Jakuta..
thr6 membud puuYanr*t
I,,{atsu RF.6qJfi0,-
f1
Terda tmgar dsr nons lsrgkry
fatd,m:
iLampirkan iato copy }it?
i
LlErEt ]'s:g ti dek p slu.
E
v
SUEAT PERNYATAAN
#.1'++*.
tang lnttmda tmrgan di bau,'ah ini :
Nanra lory,krp
Tunpd. Tgl tahit'
.,
Ho .I{TPr'StrMffupot'
A.lamai
TeJepur
ftngar ini rnaryat*an seffnggrftnyn teldr MEMBERI PEfi$EI'UJLTAI{ HEP.ADA
DOI{TER i BITI{.Efi SAIflT IILTSADA Uutuk manbedkan dda kesdlatru dat tinddrar
mrdis dit'i saya/ srrtrui i istu'i,i ailak i,rraag tua.."......
Selarna dirawat/Berobat di Rumafi $aftit Hucadapadatarggal :...............lttrornaLmgkryPasiar
Turpd. Tgl lalrir
I
AIardPa$rr
Hepark:
Nanr a perusahaan i fuuransi
Aland p*tusahaam
Dengan ini rnenyd*an tidak skm nrelakukm turtdan pada doktr / Erunair Sakit
ifusa{h}rim pem'ouian iafsffiasi mefis atalktsehatanpasiur ierse'sut rii aie.
Jakuta..
thr6 membud puuYanr*t
I,,{atsu RF.6qJfi0,-
f1
Terda tmgar dsr nons lsrgkry
fatd,m:
iLampirkan iato copy }it?
i
LlErEt ]'s:g ti dek p slu.