1. Home
  2. Lainnya

SURAT KUASA RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN

DRM|  ­ 3.06 

AUr.HLiSAriA  
WETAN  
UNDAAN 
PERSETUJ 

UAN  PEMBERITAH UAN  DATA MEDIS  KEPADA  PIHAK  KETIGA 

Yang  bertanda  tangan  di  bawah  ini  : 

L/P  Umur: 

Nama 

Alamat 

: 

­­­


No. KTP/  KSK/SlM/  ldentitas  lain  : 

lalarnhal  ini  bertindakuntukdanatasnamadiri  sayasendiri  */suami  */istri  */anak+/orangtua* 
aYa  i 

Nama 

L/PUmur:­­

'. 

Alamat 
Kamar 

No. 

R.M.  :­-

ngan  inisaya  menyatakan  tidak  keberatan  bila  hal  ihwaltentang  penyakit 


selama  dirawat di  Rumah  Sakit  Adi  Husada 
undaan  Wetan  Surabaya  diberitahukan  kepada  Asuransi/  Perusahaan 

­­

Demikian  suratpersetujuan  inisayabuatdengan  sadardan  penuh  rasatanggung  jawab,tanpaada 
paksaan  dari manapun  juga. 

Surabaya,  
Yang  membuat  pernyataan,  

\.r.*i 

qr,ra 

ti"aa  uugan  *an  n'arnaierang 

t  Coret  yang ticjak perlu. 
x/06 


Dokumen yang terkait

SURAT KUASA RS DARMO

0 1 1

SURAT KUASA RS HUSADA MANGGA BESAR

1 1 1

MODEL PELAYANAN STROKE TERPADU Dl RUMAH SAKIT ADI HUSADA UNDAAN WETAN SURABAYA ipi80478

0 0 6

Perbedaan Persepsi Sakit (Illness Perception) Antara Pasien Osteoartritis Pria dan Wanita di Rumah Sakit Adi Husada Undaan Wetan, Surabaya - Ubaya Repository

0 0 1

Profil Tanggapan Tenaga Kesehatan terhadap Kualitas Pelayanan Kamar Obat di Rumah Sakit Adi Husada Undaan Wetan Surabaya - Ubaya Repository

0 0 1

Cost Effectiveness Analysis of Diuretics Therapy for Ascites in Hepatic Cirrhosis at Adi Husada Undaan Wetan Hospital in Surabaya - Ubaya Repository

0 0 1

STUDI COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS (CEA) TERHADAP TERAPI SIROSIS HEPATIK DI RUMAH SAKIT ADI HUSADA UNDAAN WETAN SURABAYA - Ubaya Repository

0 0 1

GASTROINTESTINAL DRUGS USE AND SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP) EVENTS IN CIRRHOTIC PATIENT IN ADI HUSADA UNDAAN WETAN SURABAYA HOSPITAL - Ubaya Repository

0 0 1

Profil Tanggapan Pasien Rawat Jalan terhadap Kualitas Pelayanan Kamar Obat di Rumah Sakit Adi Husada Undaan Wetan Surabaya - Ubaya Repository

0 0 1

PERHITUNGAN TENAGA KEPERAWATAN DENGAN METODE FULL TIME EQUIVALENT DI RUMAH SAKIT ADI HUSADA UNDAAN WETAN SURABAYA (Calculation of Nursing Staff Using Full Time Equivalent in Adi Husada Undaan Wetan Hospital Surabaya)

0 0 8