LAPORAN BSM 2012 KE MAPENDA KAB. PONOROGO | Pendma Ponorogo LAPORAN BSM 2012

Form BSM-06

Diisi oleh Madrasah
Dikirim ke Kantor Kemenag Kab/Kota

KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH
......................................................
NOMOR : .......................................
TENTANG
PENETAPAN SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN DAN BERPRESTASI (BSM)
UNTUK TINGKAT MI/MTs/MA
TAHUN AJARAN ...................
PERIODE ...........................
MADRASAH ...............................................................
Menimbang
Mengingat
Memperhatikan

:
:
:

Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga dst

:
:
:
:

MEMUTUSKAN

Ditetapkan di : ......................
Pada Tanggal : ......................

Mengetahui
Ketua Komite Madrasah

Kepala Madrasah

..................................

............................................

Tembusan :
1. ..........
2. Dst

Pedoman Bantuan Beasiswa Siswa Miskin Tahun 2012
Ditjen Pendidikan Islam
Direktorat Pendidikan Madrasah

17

Form BSM-07

Diisi oleh Madrasah
Dikirim ke Kantor Kemenag Kab/Kota

BERITA ACARA SURAT KEPUTUSAN

Lampiran SK No ...................
Madrasah .............................

Pada hari ini .........tanggal ...............bulan ..............tahun ............, Dewan Guru Madrasah
...................bersama dengan Komite Madrasah telah melakukan Seleksi Siswa Penerima

Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) untuk tingkat MI/MTs/MA Tahun Ajaran ............periode

..............dengan berpedoman pada Bulu Petunjuk Pelaksana an Beasiswa Miskin dan
Berprestasi.

Berdasarkan petunjuk pelaksanaan tersebut, Kepala Madrasah menetapkan siswa penerima dana
BSM untuk tingkat MI/MTs/MA tiap madrasah Tahun Ajaran ....periode ..........seperti tertera pada
Format BSM-08.

No.
1.

Nama

2.
3.
4.
5.

Pedoman Bantuan Beasiswa Siswa Miskin Tahun 2012
Ditjen Pendidikan Islam
Direktorat Pendidikan Madrasah

Jabatan

Kepala Madrasah

Tanda Tangan

Komite Madrasah
Guru
Guru

....................................

18

Form BSM-08

Diisi oleh Madrasah
Dikirim ke Kantor Kemenag Kab/Kota

Lampiran SK No.
Daftar Penerima BSM untuk MI/MTs/MA
Nama Madrasah
Alamat
Kecamatan
Kabupaten/Kota
No.

:
:

:
:
Nama Siswa

Jenis Kelamin

Kelas

Jumlah Uang
(Rp)

.............................., 2012
Ketua Komite Madrasah

Kepala Madrasah

....................................

..................................

Pedoman Bantuan Beasiswa Siswa Miskin Tahun 2012
Ditjen Pendidikan Islam
Direktorat Pendidikan Madrasah

19

Form BSM-10
SURAT KUASA PENGAMBILAN DANA BANTUAN BEASISWA SISWA MISKIN (BSM)
Yang bertandatangan di bawah ini, siswa penerima Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (daftar
terlampir), asal madrasah ............................................dengan alamat madrasah
........................memberi kuasa kepada :
Nama
NIP.
Jabatan
Alamat Madrasah

:
:
:
:

..................................................
..................................................
Kepala Madrasah/Guru
.................................................

untuk mengambilkan dana BSM sebanyak ............................murid, masing-masing Rp.
.................................
=
Rp.
...........................................................................
(.................................) di Kantor Pos ................................................................... .
Demikian Surat Kuasa ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, 2012
Menerima Kuasa,

..................................
(Kepala Madrasah)

Memberi Kuasa,

...................................
(Wakil dari Murid)

Mengetahui,

....................................
(Ketua Komite Madrasah)

Pedoman Bantuan Beasiswa Siswa Miskin Tahun 2012
Ditjen Pendidikan Islam
Direktorat Pendidikan Madrasah

22

Form BSM-11
Daftar Penerimaan Dana Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (MI/MTs/MA)
Nama Madrasah
Alamat Lengkap

Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.

:
:
:
:
:
Nama Siswa

Jenis
Kelamin

Kelas

Jumlah Uang
(Rp)

Tanda
Tangan

..........................., 2012
Ketua Komite Madrasah

Kepala Madrasah

....................................

...................................

Pedoman Bantuan Beasiswa Siswa Miskin Tahun 2012
Ditjen Pendidikan Islam
Direktorat Pendidikan Madrasah

23