PAKTA INTEGRITAS UNTUK KEPALA MIS,MTsS DAN MAS

KOP LEMBAGA
..............................................................................
................................................................................

PAKTA INTEGRITAS
Pada hari ini …………..tanggal …………….bulan ………….. tahun dua ribu dua belas .
Saya yang bertanda tanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan

: …………………………………………
: Kepala Madrasah ..................................
…………………...................................

Dengan ini menyatakan sebagai berikut bahwa :
1.

Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) dan Berprestasi Tahun Anggaran 2012 Mekanisme
Pelaksanaannya benar-benar tepat sasaran sesuai ketentuan yang berlaku;

2.

Data nama-nama Penerima Bantuan Siswa Miskin (BSM) dan Berprestasi Tahun Anggaran 2012 yang
kami usulkan untuk mendapatkan bantuan dimaksud dari Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur melalui Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo telah kami
verifikasi kebenarannya;

3.

Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) dan Berprestasi Tahun Anggaran 2012 sesuai kuota yang
ditetapkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo dapat kami pastikan diterima
oleh siswa penerima bantuan BSM;

4.

Bantuan kami terimakan kepada siswa penerima BSM secara utuh tanpa ada potongan atau pungutan
dalam bentuk apapun;

5.

Bantuan Beasiswa Siswa Miskin

pertanggungjawabkan secara tertulis;

6.

Bertanggungjawab terhadap
pemerintah.

(BSM)

dan

Berprestasi

Tahun

Anggaran

2012

kami

pelaksanaan percepatan penyelesaian tindak lanjut hasil audit aparat

…………….., …………….. 2012
Menyaksikan
Kasi Mapenda
Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Ponorogo

Yang membuat pernyataan

Meteria 6000
Drs. H. SYAIKHUDIN NASIR, M.Pd
NIP. 19641015 198903 1 001

……………………………..