Format Daftar Riwayat Hidup

Pas Photo
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.

KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

1

Nama lengkap

2

Nomor Telepon

3

Email

4

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5

Jenis Kelamin

6

Ag a m a

7

Status perkawinan

Pria / Wanita *)

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
8

Alamat
Rumah

c.

Kecamatan

d. Kabupaten / Kota
e.

Propinsi

a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan (kg )
c.
9

Keterangan
Badan

Rambut

d. Bentuk muka
e.

Warna kulit

f.

Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh
10

Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

2
II. PENDIDIKAN
1.

Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJASAH
TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR

1

2

3

4

5

6

7

1

SD

2

SLTP

3

SLTA

4

DI

5

D II

6

D III/AKADEMI

7

D IV

8

S1

9

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi
…………...

2.

Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO
.

NAMA/KURSUS/
LATIHAN

LAMANYA
TGL/BLN/THN S/D
TGL/BLN/THN

1

2

3

IJASAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KETERANGAN

5

6

3
III.
NO
1

RIWAYAT PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN

JABATAN & PEKERJAAN
2

MULAI

DAN
SAMPAI
3

GAJI
4

4
IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN
NAMA/BINTANG / SATYA
LENCANA
PENGHARGAAN
2

NO
1

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSI
YANG MEMBERI

3

4

V.
NO
1

PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI
N E GARA
TUJUAN KUNJUNGAN
2
3

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1.

LAMANYA
4

Isteri / Suami

NO

NAMA

1

2

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

6

7

5
2.

An a k

NO

NAMA

1

2

3.

JENIS
KELAMIN
3

NAMA

1

2

SEKOLAH/
PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

TANGGAL
LAHIR / UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

4

5

PEKERJAAN

KETERANGAN

4

5

Bapak dan Ibu Mertua

NO

NAMA

1

2

5.

TANGGAL
LAHIR
5

Bapak dan Ibu Kandung

NO

4.

TEMPAT
LAHIR
4

TGL. LAHIR /
UMUR
3

Saudara Kandung

NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

1

2

3

TANGGAL
LAHIR /
UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

5

6

6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1.

Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA
ORGANISASI

1

2

2.

DALAM TAHUN
S/D TAHUN

TEMPAT

4

5

DALAM TAHUN
S/D TAHUN

TEMPAT

4

5

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO

NAMA
ORGANISASI

1

2

3.

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA
ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S/D TAHUN

TEMPAT

4

5

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

7

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO
NAMA KETERANGAN
.
PEJABAT
NOMOR
1
2
3
4
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

TANGGAL
5

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
..........................., …………………......................
Yang membuat,

( ........................................ )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian
yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).