BA pembuktian kualifikasi

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTOR WILAYAH II MEDAN
KANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG
PADANGSIDIMPUAN
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jl. Kenanga No. 99 Padangsidempuan 22725 TELP. (0634) 26787 & 21236 FAX . (0634) 21257
www.lpse.depkeu.go.id

BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor
Pekerjaan
Lokasi
T.A.

:
:
:
:

07/pokja.kpknl.Mobiler /2012

Pengadaan Mobiler KPKNL Padang Sidimpuan
Padangsidimpuan
2012

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh bulan Agustus tahun dua ribu dua belas
(27-08-2012), kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
KPKNL Padangsidimpuan, berdasarkan telah melaksanakan Evaluasi dan Pembuktian
Kualifikasi meliputi :
1. SBU, SIUJK, Akte Pendirian dan Perobahan (Asli)
2. Bukti Setoran Pajak Tahun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli)
3. Data Kepemilikan Peralatan (Asli)
4. Kontrak Pengalaman Pekerjaan Perusahaan sesuai bidang yang ditampilkan dalam Dokumen
Kualifikasi (Asli)
Berdasarkan hasil Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi terhadap data kualifikasi perusahaan
maka Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa KPKNL Padangsidimpuan berkesimpulan
bahwa perusahaan tersebut di bawah ini memenuhi syarat kualifikasi :
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Harga Penawaran

: CV Putra Tunggal Mandiri
: Jl Gaperta Gg Saudara No 144 Medan
: Rp. 160.600.000 (seratus enam puluh juta enam ratus ribu rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
NO.
NAMA
1. Efraim Prananta

JABATAN
Ketua

T. TANGAN

NIP 19870330 200812 1 003
2.

Hendri Siregar

Sekretaris

NIP 19811008 200801 1 001
3.

Muhammad Trisno Fadillah

Anggota

NIP 19860605 200710 1 001

WAKIL PERUSAHAAN
NO.

NAMA
L.Putra

JABATAN
Staf

T. TANGAN
dto