2013 5 ques SAK13.DSRT TW

SAK13.DSRT
Dibuat 2 (dua) rangkap
untuk BPS Kab/Kota dan
Pengawas

SURVEI ANGKATAN KERJA NASIONAL 2013
KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH
RAHASIA

TRIWULAN

I. PENGENALAN TEMPAT
1.

PROVINSI

2.

KABUPATEN/KOTA

3.

KECAMATAN

4.

DESA/KELURAHAN

5.

KLASIFIKASI DESA/KELURAHAN

6.

NOMOR BLOK SENSUS

7.

NOMOR KODE SAMPEL
SAKERNAS TRIWULANAN

*)

*)

PERKOTAAN -1

PERDESAAN -2

II. KETERANGAN PEMILIHAN SAMPEL

*)

1.

NAMA DAN KODE PENGAWAS

2.

TANGGAL PENYALINAN SAMPEL

3.

TANDA TANGAN PENYALIN SAMPEL

Coret yang tidak perlu

TANGGAL:

BULAN :

III. RUMAH TANGGA TERPILIH
(Disalin dari Blok IV Daftar SAK13.P)

Nomor
Nomor
Nomor
Urut
Nomor Bangunan Rumah
Rumah Bangunan
Tangga

Sensus
Tangga
Terpilih
Fisik
Sampel
(1)

(2)

(3)

(4)

Nama Kepala
Rumah Tangga

(5)

1
2

3
4
5
6
7
8
9
10

IV. CATATAN

Alamat dan Satuan Lingkungan Setempat
(Nama Jalan/Gang, RT, RW, Dusun)

(6)