SURAT PERNYATAAN MHS BIDIK MISI

Form untuk Bidik Misi tahun 2017

Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI MAHASISWA
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
Yang bertandatangan di bawah ini saya,
Nama
No. SNMPTN
Program Studi Lulus
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
No. HP Sendiri
No. HP Orang Tua

: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................

: ............................................................................
............................................................................
............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Data yang saya berikan adalah data sebenarnya berdasarkan kenyataan saya dan kondisi
keluarga saya yang dijadikan sebagai pedoman bagi Universitas Malikussaleh, jika data yang
saya berikan salah atau saya manipulasi maka saya bersedia dikeluarkan dari Universitas
Malikussaleh tanpa konpensasi apapun.
2. Saya sanggup untuk mentaati segala peraturan yang berlaku di Universitas Malikussaleh baik
akademik maupun non akademik serta akan menjalankan hak dan kewajiban saya sebagai
mahasiswa Universitas Malikussaleh.
3. Saya bersedia dan sanggup memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh Pengelola Bidik Misi
dan jika saya melanggar atau tidak dapat memenuhi maka saya siap dikeluarkan dari Program
Bidik Misi
4. Apabila saya melanggar peraturan yang ditetapkan oleh Universitas Malikussaleh, maka saya
bersedia dan sanggup untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan statuta Universitas
Malikussaleh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Dan saya bertanggungjawab terhadap pernyataan tersebut.
Reuleut – Aceh Utara, Mei 2017
Yang membuat Pernyataan,

Mengetahui :
Orang tua / wali
Materai
6000

.......................................
Nama :

................................................
Nama calon mhs

Form untuk Bidik Misi tahun 2017

Lampiran 2
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

DAN LAYAK MENDAPATKAN BANTUAN BIDIK MISI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Pekerjaan
Alamat
NO.HP

:
: Kepala Desa ....
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama calon mahasiswa

: ..................................................................

NO.Pendaftaran SNMPTN

: ..................................................................

Jurusan Lulus di Unimal

: ..................................................................

Alamat lengkap

: Jalan/Lr :
No rumah :
Dusun
Desa

Anak dari bapak/ibu

:

Pekerjaan Orang Tua

:

Jumlah Tanggungan

:

:
:

(anak)

Adalah benar penduduk Desa ........................... Kec.................................., dan dalam pengamatan
kami benar yang bersangkutan dari keluarga kurang mampu dan layak mendapatkan bantuan Bidik
Misi.
Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dengan ketentuan ;
JIKA PERNYATAAN YANG SAYA BUAT TIDAK BENAR ATAU SAYA MANIPULASI
PERNYATAAN SAYA MAKA, SAYA SANGGUP MEMPERTANGGUNGJAWABKAN
DIHADAPAN HUKUM NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dijadikan sebagai satu
syarat dalam penilaian bidik misi di Universitas Malikussaleh Lhokseumawe
Mengetahui :
Camat Kecamatan :

.......................................
NIP

..............tanggal ...............Mei 2017
Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa :
................................................

Form untuk Bidik Misi tahun 2017

Lampiran 3.

PETA RUMAH PESERTA BIDIK MISI
JALUR SNMPTN 2017
Phaspoto
ukuran
3X4

No Pendaftaran SNMPTN

:

Nama Lengkap

:

Jenis Kelamin

:

Jurusan/Prodi Lulus

:

No.HP Aktif

:

Nama Orang Tua

: ayah …………………

LK / PR

Ibu………………………………………….

Nama Panggilan orang tua di kampung : ............................................................
Nama Kepala Desa/Lurah/Sek.Des

:

No.Hp Kep.Desa/Lurah/Sek.Des

:

Alamat Lengkap Rumah

:

(Isi dengan Jelas dan lengkap)

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Peta Sederhana lokasi Rumah (wajib ada, jika tidak ada maka tidak akan di survey)