SURAT PERNYATAAN MHS SMT GENAP 2016 2017

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA TEMATIK
SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2016/2017
1. Nama
: ........................................................................................
2. a. NIM
: ........................................................................................
b. Prodi/Depart/Fakultas : ........................................................................................
c. Kode Prodi
: .......................
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
4. Tempat/tgl. Lahir
: .......................................................................................
5. Agama
: .......................................................................................
6. Alamat E-mail
: ..........................................................
7. Alamat Orang Tua yang dapat dihubungi/no. kontak:
.................................................................................................
……………………………………………………………….

8. Alamat di Bandung / No. HP : .......................................................................................
.....................................................................................
MENYATAKAN
Dalam pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik Semester Genap Tahun
Akademik 2016/2017, saya menyatakan :
1. Akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah digariskan oleh Pengelola Program
Kuliah Kerja Nyata Tematik LPPM UPI dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab serta dedikasi tinggi sesuai dengan Pedoman Kerja dan Peraturan Tata
Tertib Kuliah Kerja Nyata Tematik UPI;
2. Tidak akan melakukan : berbicara, mempengaruhi, bertindak dalam politik praktis dan
tidak melakukan tindakan yang dapat mencemarkan nama baik UPI;
3. Sesuai lokasi KKN pilihan saya, maka saya tidak akan mengajukan/pindah ke lokasi lain
dan atau apabila saya lalai/terlambat dalam mendaftar KKN sampai batas waktu yang
ditentukan, maka saya akan menerima keputusan pengelola program KKN;
4. Tidak akan mengikuti kegiatan akademik lainnya selain kegiatan KKN di lapangan;
5. Apabila saya terbukti melanggar point 1 s/d 4, saya sanggup menerima sanksi akademik
dari UPI dan atau sanksi/tindakan dari yang berwajib sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandung, ................ 2017
Yang Menyatakan,

Mengetahui :
Ketua Prodi,
pas
photo
3x4
………………………………
NIP.

.......................................................
NIM.

CATATAN :
1. Dianjurkan untuk mengikuti asuransi kecelakaan selama kegiatan sebesar Rp. 10.000,(sepuluh ribu rupiah) yang disetorkan pada waktu registrasi/validasi ke LPPM dapat
dikoordinir oleh ketua tingkat masing-masing;
2. Surat Pernyataan ini harap diisi dan ditandatangani oleh mahasiswa peserta KKN dan
Ketua Prodi serta dikembalikan ke LPPM dapat dikoordinir oleh ketua tingkat masingmasing pada tanggal 23 s/d 29 Maret 2017 (FIP, FPIPS, FPEB), tanggal 30 Maret s/d 4
April 2017 (FPBS, FPMIPA, FPTK, FPOK, FPSD).