undangan penyampaian spj dan persiapan pencairan tahap 4 tahun 2016

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO

Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
KotakPos 121 Ponorogo 63418
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal

: B/Kk.13.2/2/PP.00/09/2016
:: Penting
: Penyampaian LPJ BOS Triwulan 3 dan Persiapan Pencairan
Triwulan 4 Tahun 2016

Oktober 2016

Yth. 1. Kepala Madrasah Ibtidaiyah Swasta
2. Kepala Madrasah Tsanawiyah Swasta
3. Kepala Madrasah Aliyah Swasta
di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo

Dalam rangka pencairan BOS Triwulan 4 Tahun 2016 Madrasah
dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo, bersama ini
kami mohon kepada Kepala Madrasah Swasta untuk menugaskan Bendahara
BOS pada lembaga saudara untuk mengumpulkan LPJ penyaluran dana BOS
tahap 3 dan Persyaratan Realisasi Tahap 4 Besok pada :
No

Bendahara Jenjang

Waktu

1
2
3

MI
MTs
MA

17-19 Oktober

20-21-24 Oktober
25-26-27 Oktober

Demi lancarnya proses pencairan mohon hadir sesuai waktu dan
pengiriman wajib Bendahara tidak diwakilkan. Demikian atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
a.n. Kepala
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

H. SISWO WIDODO

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Ponorogo (sebagai laporan)

LAMPIRAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TRIWULAN 2 TAHUN 2016
1.
2.
3.

4.

Check List
Cover LPJ
Lampiran Formulir BOS K 7 ( Pernyataan Penggunaan Dana BOS )
Format BOS 08 (Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan Berisi nilai dana BOS untuk
Pencairan Tahap 3)
5. Format BOS K 8 (Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah )
6. Foto kopi Buku rekening BOS (Sampul dan Isi Rekening)
7. Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Kas Umum )
8. Foto kopi Format BOS K 4 ( Buku Pembantu Kas )
9. Foto kopi Format BOS K 5 ( Buku Pembantu Kas )
10. Foto kopi Format BOS K 6 ( Buku Pembantu Pajak )
11. Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS ( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari
vendor/Toko/Suplier)
12. Laporan dijilid (Jika sudah dipastikan Benar) dengan sampul cover warna
a. MI
: Merah Muda
b. MTs
: Kuning

c. MA
: Hijau
13. Membawa Stempel.
LAMPIRAN PERSIAPAN REALISASI BOS
TRIWULAN 4 TAHUN 2016
1. Cover Persiapan Realisasi BOS Triwulan 3
2. Foto Kopi Buku Rekening
3. Formulir BOS 07B SPTB ( Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja) Tertanggal 3
Oktober 2016
4. Format BOS K 1 RKAM (Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah)
5. Formulir BOS 2A, BOS 2B, dan Formulir BOS 2 C (Formulir Tentang Jumlah Siswa
per Bulan Oktober 2016)
6. Berkas ditata pada snal plastik dengan sampul kertas HVS warna :
a. MI
: Merah Muda
b. MTs : Kuning
c. MA
: Hijau
7. Jika ada Perubahan Kepala (Merubah Buku Rekening) Harap melampirkan:
a. SK Perubahan

b. Foto Kopi KTP
c. Buku Rekening Lama
Perubahan akan dikoordinasi oleh Pendma Kab Ponorogo

Cover LPJ

NSM :

LAPORAN PENCAIRAN DANA BOS
TRIWULAN 3 TAHUN 2016

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH.......................................................
JALAN......................................................................

Cover Persiapan pencairan Triwulan 4

NSM :

RENCANA PENCAIRAN DANA BOS

TRIWULAN IV TAHUN 2016

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH.......................................................
JALAN......................................................................

CHECK LIST
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TRIWULAN 3 TAHUN 2016
1.
2.
3.
4.

Nama Madrasah
:
NSM
:
Alamat Madrasah :
Nama dan No Telpon

a. Nama..................................... (Kepala)
b. Nama..................................... (Bendahara)

: (No Telpon)
: (No Telpon)

No
1

Check List

2

Cover LPJ

3

Lampiran Formulir BOS K 7 ( Pernyataan
Penggunaan Dana BOS )

4

Format BOS 08 (Surat Pernyataan Penyelesaian
Pekerjaan Berisi nilai dana BOS untuk Pencairan
Tahap 3)
Format BOS K 8 (Realisasi Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Sekolah )

5

Isi

6

Foto kopi Buku rekening BOS (Sampul dan Isi
Rekening)

7

Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Kas Umum )

8

Foto kopi Format BOS K 4 ( Buku Pembantu Kas )

9

Foto kopi Format BOS K 5 ( Buku Pembantu Kas )

10

Foto kopi Format BOS K 6 ( Buku Pembantu Pajak )

11

Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS
( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari
vendor/Toko/Suplier )

Ada

Tidak

Penerima Laporan

Ponorogo,
Oktober 2016
Pengirim Laporan

..............................................

............................................

CHECK LIST
RENCANA PENCAIRAN DANA BOS
TRIWULAN 4 TAHUN 2016
1.
2.
3.
4.

Nama Madrasah
:
NSM
:
Alamat Madrasah :
Nama dan No Telpon
a. Nama..................................... (Kepala)
b. Nama..................................... (Bendahara)

No
1

: (No Telpon)
: (No Telpon)

Isi
Cover

3

Foto kopi buku rekening

4

Formulir BOS 07 B Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Belanja
Format BOS K1 RKAKM

6
7

Tidak

Check List

2

5

Ada

Formulir BOS 2A, 2B, 2 C Jumlah Siswa
Lain Lain (Perubahan Rekening) jika ada
a. Fc SK Perubahan Legalisir
b. Foto kopi KTP
c. Buku Rekening lama

Penerima Laporan

Ponorogo, Oktober 2016
Pengirim Laporan

..............................................

............................................