Direktorat Jenderal Perkebunan - Kementerian Pertanian format tembakau

FORMAT 1

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: ……………
: ……………
: …………….
: Permohonan sertifikasi benih
dasar/sebar* tembakau
MT ………………..

……Tanggal,………

Kepada Yth.
Sdr. Kepala UPT Pusat/UPTD/.......... *
…………………….
di
…………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini kami,
Nama
: …………………..
Alamat
: …………………..
Jabatan/Pekerjaan *
: …………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan lapangan
terhadap kebun pembenihan tembakau kelas benih dasar/sebar* yang kami
laksanakan sebagaimana daftar terlampir.
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon/Produsen Benih

………………………..
*) Coret yang tidak perlu

1

FORMAT 2

Laporan Hasil Pemeriksaan Pendahuluan dan Penetapan
Calon Sumber Benih Tembakau
Nomor : ……………………………………………….

I. UMUM
1. Nama Pemohon

:

2. Alamat

:

3. Lokasi Kebun Sumber Benih
a. Desa
:
b. Kecamatan

:

c. Kabupaten

:

d. Provinsi
4. Komposisi Klon

:
: (Biklonal/Poliklonal)

5. Luas Kebun Sumber Benih : ............................... Ha
6. Tanggal Pemeriksaan :
7. Dasar Pemeriksaan :
a. Surat Pemohon Nomor:
b. SPT Nomor
:
II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No
1.

Dokumen yang Diperiksa
Izin Usaha Produksi Benih

2.

Asal Usul Benih
(Surat Asal Pengadaan Benih)

3.

Hak Atas Tanah

4.
5.
6.

Keberadaan SDM yang dimiliki
Pemeliharaan kebun
Peta/Desain Kebun

Keterangan
Ada/Tidak
No........dan
tanggal...........
Ada / Tidak
No........dan
tanggal...........
Hak
Milik/HGU/Sewa/Lainn
ya...
No........dan
tanggal...........
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
1. Calon Kebun Sumber Benih
No
1.

-

Pemeriksaan Lapangan
Lokasi

Standar
Hasil
Letak dan Kondisi Kebun
- Mudah dijangkau
Sesuai / Tidak sesuai
- Lahan tidak bekas
tanaman tembakau;
- Dekat sumber air dan
drainase baik;
- Bukan daerah
endemik Organisme
Pengganggu
Tumbuhan (OPT)
utama.;

2

-

Kesuburan tanah
Ph Tanah
Kedalaman efektif
Drainase
Kelerengan
Ketinggian tempat
Curah Hujan
Bentuk Bahan Tanam

Pertanaman
Populasi
Isolasi

Baik/relatif subur
5,5 s.d 6,2
> 75 cm

Baik
75 cm
Baik