Direktorat Jenderal Perkebunan - Kementerian Pertanian format karet

FORMAT 1
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN
KEBUN ENTRES KARET
1. UMUM
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.

Nama Pemohon
Alamat
Lokasi kebun entres
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
Komposisi klon

Luas kebun entres
Tanggal pemeriksaan
Dasar pemeriksaan
a. Surat pemohon
b. SPT

:
:
:
:
:
:
:
:
:...................ha
:
:
:No...............tgl........................
:No...............tgl........................

II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.
1
2
3
4

5
6

Dokumen yang diperiksa
Surat permohonan

Keterangan

Ada/Tidak
No……………..Tgl………………
Dokumen asal usul benih Ada/Tidak
(Surat asal pengadaan benih)
No ……..…….tanggal……………..

Dokumen hak atas tanah
Ada/Tidak
SKT/SHM/HGU
SDM yang dimiliki
SD……........….orang
SLTP...............orang
SLTA...............orang
Sarjana…......…orang
Peta blok pertanaman
Ada/Tidak
Rekaman pemeliharaan kebun
Ada/Tidak

III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No.

Kriteria

Standar

1

Topografi

Datar s.d bergelombang (≤ 18o)

2
3

Drainase
Lokasi

4
6
7
8

Jarak tanam
Pola tanam
Jenis klon

Populasi
tanaman
Umur Tanaman
Pertumbuhan
tanaman

Baik
Mudah dijangkau dan bukan
daerah endemik OPT
1m x 1m atau 1,25 m x 0,8 m
Batas antar klon jelas
Klon anjuran untuk kebun entres
8.000 batang/ha

9
10

Hasil
pemeriksaan

Maksimal 8 tahun
Baik dan seragam

1

No.

Kriteria

11
12
13
14
15

Kesehatan
tanaman
Kondisi kebun
Mutu genetis
Mutu Tanaman

Pemangkasan
percabangan

Standar

Hasil
pemeriksaan

Bebas hama dan penyakit utama
- Gulma terkendali
- Drainase baik
100%
Baik dan segar
Dilakukan pemangkasan secara
reguler dan dipelihara maksimal :
- 4 cabang/batang untuk entres
coklat (1-2 m per cabang, 10
mata-13 mata per meter)
- 8 cabang/batang untuk entres
hijau (3 mata – 4 mata per

cabang), mata sisik 10-13 mata
percabang

IV. KESIMPULAN DAN SARAN
1. KESIMPULAN
a. Luas kebun entres karet......... ha.
b. Jumlah populasi tanaman sesudah pemurnian……….pohon terdiri
dari:
- Klon………………………….pohon
- Klon……………....…………pohon
- Klon …………….......………pohon
- Klon…………… ......………pohon
c. Taksasi Produksi entres………….meter…………….mata entres/tahun
d. Kebun entres karet ditetapkan sebagai kebun benih sumber entres
karet oleh Direktur Jenderal Perkebunan atas nama Menteri
Pertanian
2. SARAN
Kebun entres karet yang telah ditetapkan dievaluasi kelayakannya oleh
Tim yang ditetapkan oleh Kepala UPT Pusat/UPTD Provinsi yang
menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih

tanaman perkebunan paling kurang 1 tahun sekali.

Penanggung Jawab
Kebun Entres,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
5.....................................

2

FORMAT 2
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN KEBUN ENTRES KARET
Desa
Kecamatan

Kabupaten
Nama pemilik
Umur Tanaman
Luas

No

1
1
2
3
4

Klon

2

:
:
:

:
:
:
Jumlah Populasi
Tanaman
sesudah
pemurnian
(Pohon)
3

Jumlah produksi
entres per pohon
per tahun
(Meter/Mata)
4

Taksasi
Produksi
entres
pertahun
(Meter/Mata)
5

Jumlah

Penanggung Jawab
Kebun Entres,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
5.....................................

3

FORMAT 3
BERITA ACARA PENETAPAN KEBUN ENTRES KARET
Pada hari ini ......... tanggal ....... bulan ........ tahun .........., kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim penilaian kebun entres karet sesuai Surat
Tugas Direktur Jenderal Perkebunan No...........tanggal....... yang terdiri dari :
1
2
3
4
5

Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pada tanggal .....s/d.....telah melakukan penilaian kebun entres karet yang
lokasi kebun di desa ......, kecamatan ....... Kabupaten ....... Provinsi ...
Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi dan pengamatan lapangan
terhadap kebun entres karet diperoleh hasil sebagai berikut :
a
b

c
d
e

Luas kebun entres
Jumlah populasi tanaman
pemurnian
- Klon……………………..
- Klon……………………..
- Klon……………………..
- Klon……………………..
Taksasi produksi entres
Umur / Tahun Tanam
Jarak tanam

:
hasil :
:
:
:
:
:
:
:

...............Ha
……….…..pohon
……………pohon
……………pohon
……………pohon
……………pohon
................meter/........Mata
................tahun
....................

Demikian Berita Acara pemeriksaan Lapangan ini dibuat untuk menjadi bahan
pendukung dalam rangka penetapan kebun entres karet oleh Direktur
Jenderal Perkebunan atas nama Menteri Pertanian.

Penanggung Jawab
Kebun Entres,
…………………………..

…………,Tgl, Bln, Thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
5.....................................

4

FORMAT 4
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN KEBUN ENTRES KARET
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Nama pemilik
Umur Tanaman
Luas

No

1
1
2
3
4

Klon

2

:
:
:
:
:
:
Jumlah Populasi
Tanaman
sesudah
pemurnian
(Pohon)
3

Jumlah produksi
entres per pohon
per tahun
(Meter/Mata)
4

Taksasi
Produksi
entres
pertahun
(Meter/Mata)
5

Jumlah

Penanggung Jawab
Kebun Entres,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn..
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
5.....................................

5

FORMAT 5
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
EVALUASI KELAYAKAN KEBUN ENTRES KARET
I.

UMUM
1. Nama Pemohon
2. Alamat
3. Lokasi Kebun entres
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
4. Luas Kebun entres
5. Tanggal Pemeriksaan
6. Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT

:
:
:
:
:
:
:
:........................ Ha
:
:
: No…….tanggal…………..
: No…….tanggal…………..

II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.

Dokumen yang Diperiksa

Hasil Pemeriksaan

1

Dokumen penetapan
entres karet

kebun Ada/Tidak
No ……..…….tanggal……………..

2

Peta pertanaman

Ada/Tidak

3

Rekaman pemeliharaan kebun

Ada/Tidak

III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No.

Kriteria

Standar

1

Kondisi kebun

2

Kondisi tanaman

- Gulma terkendali
- Drainase baik
Baik dan segar

3

Kemurnian genetik

>100%

4

Kesehatan tanaman

5

Jumlah populasi
tanaman sesuai
penetapan
Jumlah populasi
tanaman yang
produktif
Taksasi produksi
entres per pohon per
tahun
Taksasi produksi
entres per tahun

Bebas hama dan
penyakit utama
Diisi sesuai SK
penetapan

6

7

8

Hasil
pemeriksaan

Dihitung secara
individu di kebun
Dihitung secara
individu di kebun
Dihitung secara
individu di kebun

6

IV. KESIMPULAN DAN SARAN
1. KESIMPULAN
a. Jumlah populasi tanaman sesuai penetapan ........pohon.
b. Jumlah populasi tanaman yang produktif .......pohon.
c. Taksasi produksi entres .........meter……..mata/tahun.
d. Kebun entres yang layak akan diberikan surat keterangan kelayakan
kebun entres oleh Kepala UPT Pusat/UPTD Provinsi yang
menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi
benih tanaman perkebunan
2. SARAN
Kebun entres karet yang produktif agar dipelihara sesuai standar teknis.

Penanggung Jawab
Kebun Entres,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn..
Tim Evaluasi
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
5.....................................

7

FORMAT 6
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
EVALUASI KELAYAKAN KEBUN ENTRES KARET
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Nama pemilik
Umur Tanaman
Luas

No

1
1
2
3
4

Klon

2

:
:
:
:
:
:
Jumlah
Populasi
Tanaman
Sesuai
Penetapan
(Pohon)
3

Jumlah
Populasi
Tanaman
yang
Produktif
(Pohon))
4

Jumlah
Produksi
entres per
pohon per
tahun
(Meter/Mata)
5

Taksasi
Produksi
entres per
tahun
(Meter/Mata)
6

Jumlah

Penanggung Jawab
Kebun Entres,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn..
Tim evaluasi
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
5.....................................

8

FORMAT 7
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN EVALUASI KELAYAKAN
KEBUN ENTRES KARET
Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ........ tahun ..........., kami yang bertanda
tangan di bawah ini, Tim evaluasi kelayakan kebun entres karet sesuai Surat
Tugas Kepala UPT Pusat/ UPT Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan
fungsi
pengawasan
dan
sertifikasi
benih
tanaman
perkebunan
No.............tanggal.......... yang terdiri dari :
1
2
3
4
5

Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pada tanggal .....s/d........ telah melakukan evaluasi kelayakan kebun entres
karet yang lokasi kebun didesa ......, kecamatan ....Kabupaten ........Provinsi
............
Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi dan pengamatan lapangan
terhadap kelayakan kebun entres karet diperoleh hasil sebagai berikut :
a Luas Kebun
b Jumlah populasi tanaman sesuai
penetapan
c Jumlah populasi tanaman yang
produktif
d Taksasi produksi entres
e Klon
f Umur / Tahun Tanam
g Jarak tanam
h Peta kebun
i Populasi tanaman yang layak

: ...............Ha
: ...............pohon
: …………..pohon
:
:
:
:
:
:

...............meter/mata/tahun
....................
...............tahun
....................
terlampir
terlampir

Demikian Berita Acara pemeriksaan Lapangan ini dibuat untuk menjadi bahan
pendukung dalam rangka penerbitan Surat Keterangan Kelayakan Kebun
entres karet oleh Kepala UPT Pusat/ UPT Provinsi yang menyelenggarakan
tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih tanaman perkebunan
Penanggung Jawab
Kebun entres,
…………………………..

…………,Tgl, Bln, Thn
Tim evaluasi
1……………………………..
2……………………………..

9

FORMAT 8
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN EVALUASI KELAYAKAN
KEBUN ENTRES KARET
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Nama pemilik
Umur Tanaman
Luas

No

1
1
2
3
4

Klon

2

:
:
:
:
:
:
Jumlah
Populasi
Tanaman
Sesuai
penetapan
(Pohon)
3

Jumlah
Pupulasi
Tanaman
yang
Produktif
(Pohon))
4

Jumlah
Produksi
Entres per
pohon per
tahun
(Meter/Mata)
5

Taksasi
Produksi
Entres per
Tahun
(Meter/Mata)
6

Jumlah

Penanggung Jawab
Kebun Entres,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn..
Tim evaluasi
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
5.....................................

10

FORMAT 9
Kop UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi
=============================================================
No. SERI :…..
SURAT KETERANGAN KELAYAKAN
KEBUN ENTRES KARET
Nomor :

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan dan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang
Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan Pengawasan Benih Tanaman Perkebunan,
serta hasil pemeriksaan lapangan (Teknis dan Administrasi)
yang
dilaksanakan pada tanggal……..s.d............ terhadap :
I. Pemohon
:
Nama
:
Alamat
:
Surat penetapan :Nomor………. Tanggal………
Kebun entres
Izin Usaha Produksi:Nomor………. Tanggal………
Benih (IUPB)
Surat permohonan : Nomor………. Tanggal………
2. Hasil Pemeriksaan Lapangan :
a. Jumlah populasi tanaman sesuai penetapan :…………….pohon
b. Jumlah populasi tanaman yang produktif: ……………pohon terdiri dari :
1. Klon…………luas……ha,………….pohon
2. Klon…………luas……ha,………….pohon
3. Klon…………luas……ha,………….pohon
4. Klon…………luas……ha,………….pohon
c. Taksasi produksi entres…………..meter…….mata/tahun
3. Kesimpulan
Populasi Tanaman yang produktif agar dipelihara sesuai standar teknis.
Demikian Surat Keterangan Kelayakan kebun entres ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………..,tgl, bln, thn..
Kepala UPT Pusat/UPTD
Perbenihan Perkebunan Provinsi

Nama Terang,
NIP.

11

FORMAT 10
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN
KEBUN SUMBER BENIH (BIJI) BATANG BAWAH KARET
1. UMUM
1. Nama Pemohon
2. Alamat
3. Lokasi Kebun Sumber Benih
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
4. Komposisi klon
5. Luas kebun sumber benih
6. Tanggal pemeriksaan
7. Dasar pemeriksaan
a. Surat pemohon
b. SPT

:
:
:
:
:
:
:
:
:...................ha
:
:
:No...............tgl........................
:No...............tgl........................

II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.

Dokumen yang diperiksa

Keterangan

1

Surat permohonan

Ada/Tidak
No……………..Tgl………………

2

Dokumen asal usul benih Ada/Tidak
(Surat asal pengadaan benih)
No ……..…….tanggal……………..

3

Dokumen hak atas tanah

Ada/Tidak

4

Peta blok pertanaman

Ada/Tidak

5

Rekaman pemeliharaan kebun

Ada/Tidak

III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No.

Kriteria

1

Klon

2
3
4
5

Populasi
Luas minimal
Umur tanaman
Kemurnian Genetik

6

Topografi

7
8

Drainase
Lokasi

Standar

Hasil
pemeriksaan

Anjuran untuk biji batang
bawah
150 s.d 500 pohon/ha
> 5 Ha
10 – 25 tahun
>60%
Datar s.d bergelombang
(kemiringan < 15o)
Baik
Mudah dijangkau dan bukan
daerah endemik OPT

12

No.

Kriteria

9
10

Pemeliharaan
Kebun
Kesehatan tanaman

11
12
13

Kadar air biji
Warna biji
Kesehatan biji

Standar

Hasil
pemeriksaan

Gulma terkendali
Bebas hama dan penyakit
utama
30 – 35 %
Segar mengkilat
Bebas hama dan penyakit
utama

IV. KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
a. Kebun sumber benih (biji) batang bawah karet yang terseleksi
seluas......... ha.
b. Populasi tanaman penghasil biji batang bawah karet........ pohon.
c. Taksasi produksi biji …………butir/tahun.
d. Kebun sumber benih (biji) batang bawah karet ditetapkan sebagai
kebun benih sumber biji batang bawah karet oleh Direktur Jenderal
Perkebunan atas nama Menteri Pertanian.
B. SARAN
Kebun sumber benih (biji) batang bawah karet yang telah ditetapkan
dievaluasi kelayakannya oleh Tim yang ditetapkan Kepala UPT
Pusat/UPTD Provinsi yang menyelenggarakan tugas dan fungsi
pengawasan dan sertifikasi benih tanaman perkebunan paling kurang 1
tahun sekali.

Penanggung Jawab
Kebun BPT,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
5.....................................

13

FORMAT 11
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN KEBUN
SUMBER BENIH (BIJI) BATANG BAWAH KARET

No

Lokasi/Desa
/Kecamatan/
Kabupaten

Pemilik
kebun

Luas
(Ha)

Taksasi
Jumlah
Populasi
Tanaman
(Pohon)

Klon

1
1
2
3
4
5
6

2

3

4

5

6

Produksi
biji per
pohon
per
Tahun
(butir)
7

Taksasi
produksi
biji per
tahun
(butir)
8

Jumlah

Penanggung Jawab
Kebun BPT,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
5.....................................

14

FORMAT 12
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN PENETAPAN
KEBUN SUMBER BENIH (BIJI) BATANG BAWAH KARET
Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ........ tahun ..........., kami yang bertanda
tangan di bawah ini, Tim penilai kebun sumber benih (biji) batang bawah karet
sesuai Surat Tugas Direktur Jenderal Perkebunan No.............tanggal..........
yang terdiri dari :
1
2
3
4
5

Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pada tanggal .....s/d........ telah melakukan penilaian kebun sumber benih
(biji} batang bawah yang lokasi kebun didesa ......, kecamatan ....Kabupaten
........Provinsi ............
Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi dan pengamatan lapangan
terhadap kelayakan kebun sumber benih (biji) batang bawah karet diperoleh
hasil sebagai berikut :
a Luas Kebun sumber benih
b Jumlah populasi tanaman yang
produktif
c Taksasi produksi biji
d Klom
e Umur / Tahun Tanam
f Jarak tanam
g Peta kebun
h Pohon induk karet yang layak

: ...............Ha
: ...............pohon
:
:
:
:
:
:

...............butir/tahun
....................
...............tahun
....................
terlampir
terlampir

Demikian Berita Acara pemeriksaan Lapangan ini dibuat untuk menjadi bahan
pendukung dalam rangka penetapan kebun sumber benih (biji) batang bawah
karet oleh Direktur Jenderal Perkebunan atas nama Menteri Pertanian.

Penanggung Jawab
Kebun Sumber benih,
…………………………..

…………,Tgl, Bln, Thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
5.....................................

15

FORMAT 13
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
PENETAPAN KEBUN SUMBER BENIH (BIJI) BATANG BAWAH KARET
No

Lokasi/Desa
/Kecamatan/
Kabupaten

Pemilik
kebun

Luas
(Ha)

Taksasi
Jumlah
Populasi
Tanaman
(Pohon)

Klon

1
1
2
3
4
5
6

2

3

4

5

6

Jumlah
Produksi
biji per
pohon
per
tahun
(butir)
7

Taksasi
produksi
biji per
tahun
(butir)

8

Jumlah

Penanggung Jawab
Kebun BPT,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn
Tim Penilai
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
5.....................................

16

FORMAT 14
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
EVALUASI KELAYAKAN KEBUN SUMBER BENIH (BIJI)
BATANG BAWAH KARET
I.

UMUM
1. Nama Pemohon
2. Alamat
3. Lokasi Kebun Sumber benih
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
4. Luas kebun benih sumber
5. Tanggal pemeriksaan
6. Dasar pemeriksaan
a. Surat pemohon
b. SPT

:
:
:
:
:
:
:
:...................ha
:
:
:No...............tgl........................
:No...............tgl........................

II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.
1

Dokumen yang Diperiksa

Hasil Pemeriksaan
Ada/Tidak
No ……..…….tanggal……………..

2

Dokumen penetapan kebun
sumber benih (biji) batang
bawah karet
Peta Pertanaman

3

Rekaman pemeliharaan kebun

Ada/Tidak

Ada/Tidak

III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No

Kriteria

Standar

1

Kondisi kebun

2

Kondisi tanaman

- Gulma terkendali
- Drainase baik
Jagur

3

Kemurnian genetik

>60%

4

Kesehatan tanaman

5

Jumlah populasi
tanaman sesuai
penetapan
Jumlah populasi
tanaman yang yang
produktif
Produksi benih per
pohon per tahun
Taksasi produksi
benih per tahun

Bebas hama dan
penyakit utama
Diisi sesuai SK
penetapan

6

7
8

Hasil Pemeriksaan

Dihitung secara
individu dilapangan
Dihitung secara
individu dilapangan
Dihitung secara
individu dilapangan

17

IV. KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
a. Jumlah populasi tanaman sesuai penetapan ........pohon.
b. Jumlah populasi tanaman yang produktif .......pohon.
c. Taksasi produksi benih……..biji/tahun.
d. Kebun sumber benih (biji) batang bawah karet yang produktif akan
diberikan surat keterangan kelayakan Kebun sumber (biji) batang
bawah karet oleh Kepala UPT Pusat/UPTD Provinsi yang
menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi
benih tanaman perkebunan
B. SARAN
Kebun sumber benih (biji) batang bawah karet yang masih produktif
agar dipelihara sesuai standar teknis.

Penanggung Jawab
Kebun BPT,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn
Tim Evaluasi
1……………………………..
2……………………………..
.

18

FORMAT 15
HASIL EVALUASI KELAYAKAN KEBUN SUMBER BENIH
(BIJI) BATANG BAWAH KARET

No

Lokasi/Desa
/Kecamatan/
Kabupaten

Pemilik
kebun

Luas
(Ha)

1
1
2
3
4
5
6

2

3

4

Jumlah
Populasi
Tanaman
sesuai
penetapan
(Pohon)
5

Jumlah
Populasi
Tanaman
yang
Produktif
(Pohon)
6

Klon

Produksi
biji per
pohon
pertahun
(butir)

Taksasi
produksi
biji per
tahun
(butir)

7

8

9

Jumlah

Penanggung Jawab
Kebun BPT,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn
Tim Evaluasi
1……………………………..
2……………………………..
.

19

FORMAT 16
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN EVALUASI KELAYAKAN
KEBUN SUMBER BENIH (BIJI) BATANG BAWAH KARET
Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan ........ tahun ..........., kami yang bertanda
tangan di bawah ini, Tim evaluasi kelayakan kebun sumber benih (biji) batang
bawah karet sesuai Surat Tugas Kepala UPT Pusat/ UPT Provinsi yang
menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih tanaman
perkebunan No.............tanggal.......... yang terdiri dari:
1
2
3
4
5

Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan
Nama
Jabatan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pada tanggal .....s/d........ telah melakukan penilaian kelayakan kebun sumber
benih (biji) batang bawah karet yang lokasi kebun di desa ......, kecamatan
....Kabupaten ........Provinsi ............
Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi dan pengamatan lapangan
terhadap kelayakan kebun sumber benih (biji) batang bawah karet diperoleh
hasil sebagai berikut :
a Luas Kebun
b Jumlah populasi tanaman sesuai
penetapan
c Jumlah populasi tanaman yang
produktif
d Taksasi produksi biji
e klon
f Umur / Tahun Tanam
g Jarak tanam
h Peta kebun
i Populasi tanaman yang produktif

: ...............Ha
: ...............pohon
: …………..pohon
:
:
:
:
:
:

...............butir/tahun
....................
...............tahun
....................
terlampir
terlampir

Demikian Berita Acara pemeriksaan Lapangan ini dibuat untuk menjadi bahan
pendukung dalam rangka penerbitan Surat Keterangan Kelayakan Kebun
sumber benih (biji) batang bawah karet oleh Kepala UPT Pusat/ UPT Provinsi
yang menyelenggarakan tugas dan fungsi pengawasan dan sertifikasi benih
tanaman perkebunan

Penanggung Jawab
Kebun BPT,
…………………………..

…………,Tgl, Bln, Thn
Tim Evaluasi
1……………………………..
2……………………………..
3……………………………..
4…………………………….
20

FORMAT17
HASIL EVALUASI KELAYAKAN KEBUN SUMBER BENIH
(BIJI) BATANG BAWAH KARET
No

Lokasi/Desa
/Kecamatan/
Kabupaten

Pemilik
kebun

Luas
(Ha)

1
1
2
3
4
5
6

2

3

4

Jumlah
Populasi
Tanaman
sesuai
penetapan
(Pohon)
5

Jumlah
Populasi
Tanaman
Yang
Produktif
(Pohon)
6

Klon

7

Produksi
biji per
pohon
per
tahun
(butir)
8

Taksasi
produksi
biji per
tahun
(butir)
9

Jumlah

Penanggung Jawab
Kebun BPT,
…………………………..

…………,tgl, bln, thn
Evaluasi
1……………………………..
2……………………………..
.

21

FORMAT 18
Kop UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi
=============================================================
No. SERI :…..
SURAT KETERANGAN KELAYAKAN KEBUN SUMBER BENIH (BIJI)
BATANG BAWAH KARET
Nomor :
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan dan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang
Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan Pengawasan Benih Tanaman Perkebunan,
serta hasil pemeriksaan lapangan (Teknis dan Administrasi)
yang
dilaksanakan pada tanggal……..s.d......20... terhadap:
I.

II.

Pemohon
Nama
Alamat
Surat penetapan
Izin Usaha Produksi
Benih (IUPB)
Surat permohonan

:
:
:
:Nomor………. Tanggal………
:Nomor………. Tanggal………
: Nomor………. Tanggal………

Hasil Pemeriksaan Lapangan :
a. Jumlah populasi tanaman sesuai penetapan ……….pohon
b. Jumlah Populasi tanaman yang produktif ……………pohon
c. Taksasi produksi benih………..butir/tahun

III. Kesimpulan
a. Populasi tanaman yang produktif agar dipelihara sesuai dengan
standar teknis.
b. Biji karet yang dihasilkan harus disertifikasi dan diberi Sertifikat Mutu
Benih.
Demikian Surat Keterangan Kelayakan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………..,tgl, bln, thn
Kepala UPT Pusat/UPTD
Perbenihan Perkebunan Provinsi

Nama Terang,
NIP.

22

FORMAT 19
LAPORAN PEMERIKSAAN ENTRES KARET
I.

UMUM
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.

8.

Nama pemohon
Alamat
Lokasi Kebun Entres
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
Luas kebun entres
Varietas/ klon
Tanggal Pemeriksaan
Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT
Pengguna benih
a. Nama pengguna
b. Lokasi Pembibitan
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: No……..tanggal……….
: No……..tanggal……….
:
:
:
:
:

II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.

Dokumen yang diperiksa

Keterangan

1

SK penetapan kebun entres karet

2

Izin Usaha Produksi Benih/ Ada/tidak
rekomendasi sebagai produsen No…dan tanggal
benih
Status kepemilikan lahan
Ada/tidak
SKT/SHM/HGU
No…dan tanggal

3

Ada/tidak
No…dan tanggal

4

SDM yang dimiliki

-

SD..................org
SLTP...............org
SLTA..............org
Sarjana..........org

5

Rekaman pemeliharaan kebun

Ada/Tidak

III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No.
Kriteria
1 Klon
2

Kesegaran kayu
entres

Standar
Anjuran untuk batang
atas
Segar dan kulit
batang tidak lengket

Hasil Pemeriksaan

23

No.
Kriteria
3 Panjang kayu
entres
4 Jumlah mata
entres
5 Warna kayu entres
6 Kesehatan kayu
entres
7 Tanggal
Pengambilan
8 Perlakuan

9

Kemasan

Standar
50 cm -100 cm

Hasil Pemeriksaan

10-13 per meter
Hijau sampai coklat
Bebas hama dan
penyakit utama
Maksimal 3 hari
Bekas pemotongan
diberi lilin cair atau
TB 192
Kotak karton/peti
kayu/ gabus/ batang
pisang/serbuk gergaji
lembab

IV. JUMLAH ENTRES KARET YANG DIPERIKSA

No

Klon

Jumlah cabang entres (Meter/Mata)
Diajukan Diperiksa Memenuhi Tidak memenuhi
Syarat
syarat

1
2
3
4
Jumlah
V.

KESIMPULAN DAN SARAN
1. Entres karet yang memenuhi syarat layak edar......meter……..mata.
2. Entres karet yang memenuhi syarat layak edar diberikan Sertifikat
Mutu Benih.
3. Entres karet yang memenuhi syarat layak edar sebelum diedarkan
diberikan label berwarna biru muda
4. Masa berlaku sertifikat dan label adalah 1-2 hari untuk entres hijau
dan 3-5 hari untuk entres coklat

Pemohon

....................., tgl, bln, thn…
Pengawas Benih Tanaman (PBT),

____________________

_____________________

24

FORMAT 20
Kop UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi
================================================================
No. SERI.....
SERTIFIKAT MUTU BENIH
Nomor :
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan dan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang
Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan Pengawasan Benih Tanaman Perkebunan,
serta hasil pemeriksaan lapangan (Teknis dan Administrasi)
yang
dilaksanakan pada tanggal……..s.d........... terhadap:
I.

Pemohon
a. Nama
b. Alamat
c. Surat penetapan
d. Izin Usaha Produksi
Benih (IUPB)
e. Surat permohonan

II. Hasil Pemeriksaan
a. Bentuk Benih
b. Varietas/klon
c. Lokasi
d. Asal benih
e. Tanggal pemeriksaan
No.

:
:
:
: Nomor………. Tanggal………
: Nomor………. Tanggal………
: Nomor………. Tanggal………
: Entres karet
:
:
:
:

Kriteria

1

Varietas/Klon

2

Kesegaran kayu entres

3
4
5
6

Panjang kayu entres
Jumlah mata entres
Warna kayu entres
Kesehatan kayu entres

7
8

Tanggal Pengambilan
Perlakuan

9

Kemasan

Standar

Hasil
Pemeriksaan

Anjuran untuk batang
atas
Segar dan kulit batang
tidak lengket
50 cm -100 cm
10-13 per meter
Hijau sampai coklat
Bebas hama dan
penyakit utama
Maksimal 3 hari
Bekas pemotongan
diberi lilin cair atau TB
192
Kotak karton/peti kayu/
gabus/ batang
pisang/serbuk gergaji
lembab

25

III. Kesimpulan
1. Entres karet yang memenuhi syarat layak edar..........meter/……mata.
2. Entres karet yang memenuhi syarat layak edar sebelum diedarkan
diberikan label berwarna biru muda
3. Masa berlakunya Sertifikat mutu benih ini 1-2 hari untuk entres hijau
dan 3-5 hari untuk entres coklat.
Demikian Sertifikat Mutu Benih ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………..,tgl,bln,thn…
Kepala UPT Pusat/ UPTD Perbenihan
Perkebunan Provinsi

Nama terang,
NIP.

26

FORMAT 21
LAPORAN PEMERIKSAAN BIJI KARET
I. UMUM
1. Nama pemohon
2. Alamat
3. Lokasi Kebun sumber benih
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
4. Tanggal Pemeriksaan
5. Klon
6. Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT
7. Pengguna benih
a. Nama
b. Lokasi Pembibitan
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: No……..tanggal……….
: No……..tanggal……….
:
:
:
:
:

II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.

Dokumen yang diperiksa

Hasil Pemeriksaan

1

SK penetapan kebun sumber
benih (biji) batang bawah karet.

Ada/tidak
No…dan tanggal

2

Ada/tidak
No…dan tanggal

3

Izin Usaha Produksi Benih/
rekomendasi sebagai produsen
benih
Status kepemilikan lahan

4

SDM yang dimiliki

-

5

Rekaman pemeliharaan kebun

Ada/Tidak

Ada/tidak
SKT/SHM/HGU
No…dan tanggal
SD..................org
SLTP...............org
SLTA..............org
Sarjana..........org

III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No.

Kriteria

1

Klon

2
3
4
5
6
7

Daya kecambah biji
Kesegaran biji
Viabilitas biji
Kadar air biji
Warna biji
Kesehatan biji

Standar
Benih Unggul anjuran
untuk batang bawah
> 70 %
>70 %
>70 %
30 – 35 %
Segar mengkilat
Bebas
hama
dan
penyakit utama

Hasil Pemeriksaan

27

IV. JUMLAH BIJI KARET YANG DIPERIKSA

No

Varietas
/Klon

Diajukan

Jumlah Biji Karet (Butir)
Diperiksa
Memenuhi Tidak memenuhi
Syarat
syarat

1
2
3
4
Jumlah
V. KESIMPULAN
1. Biji karet yang memenuhi syarat layak edar .......butir
2. Biji karet yang memenuhi syarat layak edar diberikan Sertifikat Mutu
Benih.
3. Biji karet yang memenuhi syarat layak edar sebelum diedarkan diberi
label berwarna biru muda
4. Masa berlaku sertifikat dan label berdasarkan hasil pengujian
kesegaran benih yaitu > 72 % masa edar maksimum 10 hari,
31 – 66 % masa edar maksimum 7 hari
Pemohon

....................., tgl, bln, thn….
Pengawas Benih Tanaman (PBT),

.........................................

..................................................

28

FORMAT 22
Kop UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi
==============================================================
No. SERI.....
SERTIFIKAT MUTU BENIH
Nomor :
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan dan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang
Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan Pengawasan Benih Tanaman Perkebunan,
serta hasil pemeriksaan lapangan (laboratorium dan Administrasi) yang
dilaksanakan pada tanggal……..s.d........... terhadap :
I.

Pemohon
a. Nama
b. Alamat
c. Izin Usaha Produksi
Benih (IUPB)
d. Surat permohonan

II. Hasil Pemeriksaan
a. Bentuk Benih
b. Klon
c. Lokasi
d. Asal benih
e. Tanggal pemeriksaan
No.

:
:
:
: Nomor………. Tanggal………
: Nomor………. Tanggal………
: Biji
:
:
:
:

Kriteria

1

Klon

2
3
4
5
6
7
8

Daya kecambah biji
Kesegaran biji
Viabilitas biji
Berat biji
Kadar air biji
Warna biji
Kesehatan biji

Standar

Hasil
Pemeriksaan

Benih Unggul anjuran
untuk batang bawah
> 70 %
>70 %
>70 %
Sesuai klon
30 – 35 %
Segar mengkilat
Bebas hama dan
penyakit utama

IV. Kesimpulan
1. Biji karet yang memenuhi syarat layak edar sejumlah..........butir.
2. Biji karet yang memenuhi syarat layak edar sebelum diedarkan diberi
label berwarna biru muda
3. Masa berlaku Sertifikat mutu benih dan lebel berdasarkan hasil
pengujian kesegaran benih yaitu > 72 % masa edar maksimum 10 hari,
31 – 66 % masa edar maksimum 7 hari.
Demikian Sertifikat Mutu Benih ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………..,tgl,bln,thn…
Kepala UPT Pusat/ UPTD Perbenihan
Perkebunan Provinsi

Nama terang,
NIP.

29

FORMAT 23
LAPORAN PEMERIKSAAN LAPANGAN BATANG BAWAH KARET
I. UMUM
1. Nama pemohon
2. Alamat
3. Lokasi pembibitan
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
4. Luas kebun pembibitan
5. Tanggal Pemeriksaan
6. Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT

:
:
:
:
:
:
:
:
:
: No……..tanggal……….
: No……..tanggal……….

II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.
Dokumen yang diperiksa
1
Surat permohonan
2
3

Izin Usaha Produksi Benih/rekomendasi
sebagai produsen benih
Sertifikat mutu benih biji karet.

4

SDM yang dimiliki

5

Status kepemilikan lahan kebun
pembibitan
Rekaman pemeliharaan kebun

6

Keterangan
Ada/Tidak
No…tgl……..
Ada/tidak
No…tgl……..
Ada/tidak
No…tgl……..
- SD……….org
- SLTP…….org
- SLTA…….org
- Sarjana…org
Hak milik/HGU/Sewa
Ada/Tidak

III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No.
1 Klon

2

3

4

Kriteria

Umur batang bawah
- Okulasi coklat
- Okulasi hijau
Diameter batang
- Okulasi coklat
- Okulasi hijau
Kesehatan tanaman

Standar
Murni klon benih
bina anjuran untuk
batang bawah.

Hasil Pemeriksaan

7 - 18 bulan
4-6 bulan
1,3-3,0 cm
0,7 - 1,2 cm
Bebas hama dan
penyakit utama

30

IV. JUMLAH BATANG BAWAH KARET YANG DIPERIKSA

No

Klon

Diajukan

Jumlah Batang Bawah (Btg)
Diperiksa
Memenuhi
Tidak memenuhi
Syarat
syarat

1
2
3
4
Jumlah

V.

KESIMPULAN DAN SARAN
a. Batang bawah karet yang siap untuk diokulasi ..........batang.
b. Batang bawah karet yang siap untuk diokulasi akan diberikan Surat
Keterangan Pemeriksaan Batang Bawah Karet.
c. Masa berlaku Surat Keterangan pemeriksaan batang bawah karet
sampai umur batang bawah 18 bulan.

Pemohon

....................., tgl, bln, thn….
Pengawas Benih Tanaman (PBT),

____________________

_____________________

31

FORMAT 24
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN BATANG BAWAH KARET
Pohon
sampel

Klon

1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

2

Umur
batang
bawah
(bulan)
3

Diameter
Batang (Cm)

Kesehatan
Tanaman

4

5

30.

Pemohon

………………tgl,bln,thn….
Pengawas Benih Tanaman (PBT),

____________________

_____________________

32

FORMAT 25
Kop UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi
==============================================================
No. SERI.....
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN BATANG BAWAH KARET
Nomor :
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan dan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang
Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan Pengawasan Benih Tanaman Perkebunan,
serta hasil pemeriksaan lapangan (Teknis & Administrasi) yang dilaksanakan
pada tanggal……..s.d............. terhadap :
1. Pemohon
a. Nama
b. Alamat
c. Izin Usaha Produksi
Benih (IUPB)
d. Surat permohonan
2. Hasil Pemeriksaan
a. Bentuk Benih
b. Varietas/klon
c. Lokasi
d. Asal benih
e. Tanggal pemeriksaan
No.
1 Klon

2

3

4

Kriteria

Umur batang bawah
- Okulasi coklat
- Okulasi hijau
Diameter batang
- Okulasi coklat
- Okulasi hijau
Kesehatan tanaman

:
:
:
: Nomor………. Tanggal………
: Nomor………. Tanggal………
: Batang bawah karet
:
:
:
:
Standar
Hasil Pemeriksaan
Murni klon
benih
unggul anjuran untuk
batang bawah.
7 - 18 bulan
4-6 bulan
1,3-3,0 cm
0,7 - 1,2 cm
Bebas hama dan
penyakit utama

7. Kesimpulan
a. Batang bawah karet siap diokulasi........batang.
b. Masa berlaku Surat Keterangan pemeriksaan batang bawah karet ini
sampai umur batang bawah 18 bulan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………..,tgl,bln,thn…
Kepala UPT Pusat/ UPTD Perbenihan
Perkebunan Provinsi

Nama terang,
NIP.

33

FORMAT 26
LAPORAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
SERTIFIKASI BENIH KARET STUM OKULASI MATA TIDUR (SOMT)
I. UMUM
1. Nama pemohon
2. Alamat
3. Lokasi pembibitan
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
4. Status Kepemilikan Lahan
5. Luas kebun pembibitan
6. Varietas/ klon
7. Tanggal Pemeriksaan
8. Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT
9. Pengguna benih
a. Nama pengguna
b. Nama Produsen
c. Lokasi Pembibitan
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: No……..tanggal……….
: No……..tabggal……….
:
:
:
:
:
:

HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.
1

Dokumen yang diperiksa

Keterangan
Ada/tidak
No…tgl……..

2

Izin Usaha Produksi
Benih/rekomendasi sebagai produsen
benih
Sertifikat mutu benih biji karet.

3

Sertifikat mutu benih entres karet

Ada/tidak
No…tgl……..

4

Surat Keterangan Mutu Batang Bawah
Karet

Ada/tidak
No…tgl……..

5

SDM yang dimiliki

-

6

Status kepemilikan lahan kebun
pembibitan
Rekaman pemeliharaan kebun

Hak milik/HGU/Sewa

7

Ada/tidak
No…tgl……..

SD……….org
SLTP…….org
SLTA…….org
Sarjana…org

Ada/Tidak

34

II. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No.

Kriteria

1

Batang atas

2

Batang bawah

3

Okulasi Coklat
- Umur batang bawah
- Tinggi
potong/serong
- Diameter batang
- Panjang akar
tunggang
- Bentuk akar
tunggang
- Okulasi ulang
- Kesehatan benih
- Umur mata okulasi
- Kondisi mata
okulasi
- Batas Waktu
Pencabutan

4

Okulasi Hijau
- Umur batang bawah
- Tinggi
potong/serong
- Diameter batang
- Panjang akar
tunggang
- Bentuk akar
tunggang
- Okulasi ulang
- Kesehatan benih
- Umur mata okulasi
- Kondisi mata
okulasi
- Batas Waktu
Pencabutan

Standar

Hasil
Pemeriksaan

Murni
klon
entres
benih bina anjuran
untuk batang atas.
Murni klon benih bina
anjuran untuk batang
bawah dengan tingkat
kemurnian > 90 %
7 - 18 bulan
7-10 cm dari
pertautan okulasi
1,3-3,0 cm
25-35 cm
Relatif lurus
Maksimal dua kali
Bebas hama dan
penyakit utama
> 3 minggu setelah
pelaksanaan okulasi
Hidup dan segar
Maksimal 4 bulan
sejak okulasi jadi

4-6 bulan
≥ 15 cm dari
pertautan okulasi
0,7 – 1,2 cm
25 - 35 cm
Relatif lurus
Tidak ada
Bebas hama dan
penyakit utama
> 3 minggu setelah
pelaksanaan okulasi
Hidup dan segar
Maksimal 4 bulan
sejak okulasi jadi

35

III. JUMLAH BENIH KARET STUM OKULASI MATA TIDUR (SOMT) YANG
DIPERIKSA
No

Klon

Diajukan

Jumlah SOMT (Btg)
Diperiksa
Memenuhi
Syarat

Tidak
memenuhi
syarat

1
2
Jumlah

IV. KESIMPULAN DAN SARAN
a. Benih stum okulasi mata tidur yang memenuhi syarat layak edar
..........batang.
b. Benih stum okulasi mata tidur yang memenuhi syarat layak edar
diberikan Sertifikat Mutu Benih
c. Benih stum okulasi mata tidur yang memenuhi syarat layak edar
sebelum diedarkan diberi label berwarna biru muda.
d. Mata berlaku sertifikat dan label maksimal 14 hari setelah dilakukan
pencabutan stum.
....................., tgl, bln, thn.
Pemohon
Pengawas Benih Tanaman (PBT),

____________________

_____________________

36

FORMAT 27
FORMULIR ISIAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
SERTIFIKASI BENIH KARET STUM OKULASI MATA TIDUR

URAIAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
Benih
sampel
1

Klon batang
atas
2

Klon
batang
bawah
3

Umur
batang
bawah
4

Tinggi
potong/
serong
5

Diameter
batang
6

Panjang
akar
tunggang
7

Bentuk
akar
tunggang
8

Okulasi
ulang

Kesehatan
benih

9

10

Umur
mata
okulasi
11

Kondisi
mata
okulasi

Batas waktu
pencabutan

Keterangan
12

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

30.

..................., tgl, bln, thn....
Pemohon
___________________

Pengawas Benih Tanaman
_____________________

37

FORMAT 28
Kop UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi
==============================================================
No. SERI.....
SERTIFIKAT MUTU BENIH
Nomor :
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan dan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang
Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan Pengawasan Benih Tanaman Perkebunan,
serta hasil pemeriksaan lapangan (Teknis & Administrasi) yang dilaksanakan
pada tanggal……..s.d........... terhadap :
I.

Pemohon
a. Nama
b. Alamat
c. Izin Usaha Produksi
Benih (IUPB)
d. Surat permohonan

:
:
:
: Nomor………. Tanggal………
: Nomor………. Tanggal………

II. Pengguna benih
a. Nama
b. Lokasi Pembibitan
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi

:
:
:
:

III. Hasil Pemeriksaan
a. Bentuk Benih
b. Klon
c. Lokasi
d. Asal benih
e. Tanggal pemeriksaan

: Stum okulasi coklat
:
:
:
:

:

No.
Kriteria
1 Umur batang bawah
2 Tinggi potong/serong
3
4
5
6
7

Diameter batang
Panjang akar tunggang
Bentuk akar tunggang
Okulasi ulang
Kesehatan benih

8

Umur mata okulasi

Standar
7 - 18 bulan
7-10 cm dari
pertautan okulasi
1,3-3,0 cm
25-35 cm
Relatif lurus
Maksimal dua kali
Bebas hama dan
penyakit utama
> 3 minggu setelah
pelaksanaan
okulasi

Hasil Pemeriksaan

38

No.
Kriteria
9 Kondisi mata okulasi
10 Batas Waktu
Pencabutan

Standar
Hidup dan segar
Maksimal 4 bulan
sejak okulasi jadi

Hasil Pemeriksaan

IV. Kesimpulan
a. Benih stum okulasi mata tidur yang memenuhi syarat layak
edar..........batang.
b. Benih stum okulasi mata tidur yang memenuhi syarat layak edar
diberikan Sertifikat Mutu Benih
c. Benih stum okulasi mata tidur yang memenuhi syarat layak edar
sebelum diedarkan diberi label berwarna biru muda.
d. Masa berlaku sertifikat mutu benih dan label sampai dengan umur
tanaman maksimal 14 hari setelah pencabutan.

Demikian Sertifikat Mutu Benih ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………..,tgl,bln,thn…
Kepala UPT Pusat/ UPTD Perbenihan
Perkebunan Provinsi

Nama terang,
NIP.

39

FORMAT 29
Kop UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi
==============================================================
No. SERI.....
SERTIFIKAT MUTU BENIH
Nomor :
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan dan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang
Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan Pengawasan Benih Tanaman Perkebunan,
serta hasil pemeriksaan lapangan (Teknis & Administrasi) yang dilaksanakan
pada tanggal……..s.d........... terhadap :
1. Pemohon
a. Nama
b. Alamat
c. Izin Usaha Produksi
Benih (IUPB)
d. Surat permohonan
II. Pengguna benih
a. Nama
b. Lokasi Pembibitan
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi
III. Hasil Pemeriksaan
a. Bentuk benih
b. Klon
c. Lokasi
d. Asal benih
e. Tanggal pemeriksaan

:
:
:
: Nomor………. Tanggal………
: Nomor………. Tanggal………
:
:
:
:
:

: Stum okulasi hijau
:
:
:
:

No.
Kriteria
1 Umur batang bawah
2 Tinggi potong/serong
3
4
5
6
7

Diameter batang
Panjang akar tunggang
Bentuk akar tunggang
Okulasi ulang
Kesehatan benih

8

Umur mata okulasi

9
10

Kondisi mata okulasi
Batas Waktu
Pencabutan

Standar
4-6 bulan
≥ 15 cm dari
pertautan okulasi
0,7 – 1,2 cm
25-35 cm
Relatif lurus
Tidak ada
Bebas hama dan
penyakit utama
> 3 minggu setelah
pelaksanaan okulasi
Hidup dan segar
Maksimal 4 bulan
sejak okulasi jadi

Hasil Pemeriksaan

40

IV. Kesimpulan
a. Benih stum okulasi mata tidur yang memenuhi syarat layak
edar..........batang.
b. Benih stum okulasi mata tidur yang memenuhi syarat layak edar
sebelum diedarkan diberi label berwarna biru muda.
c. Masa berlaku sertifikat mutu benih dan label sampai dengan umur
tanaman maksimal 14 hari setelah pencabutan
Demikian Sertifikat Mutu Benih ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………..,tgl,bln,thn…
Kepala UPT Pusat/ UPTD Perbenihan
Perkebunan Provinsi

Nama terang,
NIP.

41

FORMAT 30
LAPORAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
SERTIFIKASI BENIH KARET OKULASI DALAM POLIBEG SIAP TANAM
I. UMUM
1. Nama pemohon
2. Alamat
3. Lokasi pembibitan
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten
d. Provinsi
4. Status Kepemilikan Lahan
5. Luas kebun pembibitan
6. Tanggal Pemeriksaan
7. Klon
8. Dasar Pemeriksaan
a. Surat Pemohon
b. SPT
9. Pengguna benih
a. Nama pengguna
b. Nama Produsen
c. Lokasi Penanaman
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: No……..tanggal……….
: No……..tanggal……….
:
:
:
:
:
:

II. HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN
No.
1

Dokumen yang diperiksa

Keterangan
Ada/tidak
No…tgl……..

2

Izin Usaha Produksi
Benih/rekomendasi sebagai
produsen benih
Sertifikat mutu benih biji karet.

3

Sertifikat mutu benih entres karet

Ada/tidak
No…tgl……..

4

Sertifikat mutu benih stump okulasi
mata tidur

Ada/tidak
No…tgl……..

5

SDM yang dimiliki

-

6

Status kepemilikan lahan kebun
pembibitan
Rekaman pemeliharaan kebun

Hak milik/HGU/Sewa

7

Ada/tidak
No…tgl……..

SD……….org
SLTP…….org
SLTA…….org
Sarjana…org

Ada/Tidak
42

III. HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
No.
Kriteria
1 Batang atas
2

3
4
5
6
7
8
9
10
11

Standar
Murni entres klon
anjuran
Batang bawah
Benih anjuran untuk
batang bawah dengan
tingkat kemurnian
>90 %
Umur benih
4-6 bulan setelah
serong
Tinggi payung pertama ≥ 20 cm
Diameter tunas diukur ≥0,5 cm
dari pertautan okulasi
Jumlah payung daun
1-3 payung
Warna daun
Hijau tua
Kesehatan benih
Bebas hama dan
penyakit utama
Ukuran polibeg
Minimal 15 x 35 cm,
tebal 0,2 mm
Warna polibeg
Hitam
Sudut Tunas
>20º

Hasil Pemeriksaan

IV. JUMLAH BENIH KARET OKULASI DALAM POLIBEG SIAP TANAM YANG
DIPERIKSA

No

Klon

Jumlah Benih Karet dalam polibeg (Btg)
Diajukan
Diperiksa
Memenuhi
Tidak
Syarat
memenuhi
syarat

1
2
3
4
Jumlah

43

V.

KESIMPULAN DAN SARAN
a. Benih karet okulasi dalam polibeg siap tanam yang memenuhi syarat
layak edar..........batang
b. Benih karet okulasi dalam polibeg siap tanam yang memenuhi syarat
layak edar diberikan sertifikat mutu benih.
c. Benih karet okulasi dalam polibeg siap tanam yang memenuhi syarat
layak edar sebelum diedarkan diberikan label berwarna biru muda.
d. Mata berlaku sertifikat dan label 6 bulan setelah serong atau
maksimal 3 payung daun.

Penanggung jawab Pembibitan

....................., tgl, bln, thn…
Pengawas Benih Tanaman (PBT),

____________________

_____________________

44

FORMAT 31
FORMULIR ISIAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
SERTIFIKASI BENIH KARET OKULASI DALAM POLIBEG SIAP TANAM

Benihs
ampel
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kemurnian Kemurnian
Klon batang Klon batang
atas
bawah
2
3

Umur
benih
4

URAIAN PEMERIKSAAN LAPANGAN
Tinggi
Diameter Jumlah Warna
payung
batang
payung
daun
daun
5
6
7
8

Kesehatan
tanaman

Ukuran
polibeg

Warna
polibeg

Ket

9

10

11

12

30.
..................., tgl, bln, thn....
Pemohon

___________________

Pengawas Benih Tanaman

_____________________

45

FORMAT 32

Kop UPT Pusat/ UPTD Perbenihan Perkebunan Provinsi
================================================================
No. SERI.....
SERTIFIKAT MUTU BENIH
Nomor :
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2014 tentang Perkebunan dan
Peraturan Menteri Pertanian Nomor 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang
Produksi, Sertifikasi, Peredaran dan Pengawasan Benih Tanaman Perkebunan,
serta hasil pemeriksaan lapangan (Teknis & Administrasi) yang dilaksanakan
pada tanggal……..s.d......20... terhadap :
I.

Pemohon
a. Nama
b. Alamat
c. Izin Usaha Produksi Benih
d. Surat Permohonan
II. Pengguna benih
a. Nama
b. Lokasi Pembibitan
1) Desa
2) Kecamatan
3) Kabupaten
4) Provinsi
III. Hasil Pemeriksaan
a. Bentuk Benih
b.
c.
d.
e.

Klon
Lokasi
Asal benih
Tanggal pemeriksaan

No.
Kriteria
1 Umur benih
2
3
4
5
6
7
8
9

:
:
:
: No.....Tgl........
:
:
:
:
:
: Benih Karet okulasi dalam polibeg siap
tanam
:
:
:
:

Standar
4-6 bulan setelah
serong
Tinggi payung pertama ≥ 20 cm
Diameter tunasdiukur ≥0,5 cm
dari pertautan okulasi
Jumlah payung daun
1-3 payung
Warna daun
Hijau tua
Kesehatan benih
Bebas hama dan
penyakit utama
Ukuran polibeg
Minimal 15 x 35 cm,
tebal 0,2 mm
Warna polibeg
Hitam
Sudut Tunas
>20º

Hasil Pemeriksaan

46

IV. Kesimpulan
a. Benih karet okulasi dalam polibeg siap tanam yang memenuhi syarat
layak edar..........batang
b. Benih karet okulasi dalam polibeg siap tanam yang memenuhi syarat
layak edar sebelum diedarkan diberikan label berwarna biru muda.
c. Mata berlaku sertifikat dan label 6 bulan setelah serong atau maksimal
3 payung daun.
Demikian Sertifikat Mutu Benih ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………..,tgl,bln,thn…
Kepala UPT Pusat/ UPTD Perbenihan
Perkebunan Provinsi

Nama terang,
NIP.

47