Adamantinoma of Right Tibia A Case Report.
1
2
3
4
5
6
ADAMANTINOMA TIBIA KANAN
SEBUAH LAPORAN KASUS
Caka Gunantara*, Eka Wiratnaya**, Juli Sumadi*
Bagian/SMF/Instalasi Patologi Anatomi*, Orthopedi dan Traumatologi**
FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
Abstrak
Latar Belakang
Adamantinoma merupakan tumor ganas low grade ditandai oleh morfologi dan
gejala klinis yang bervariasi, dengan insiden 0.4% dari seluruh keganasan tulang
primer. Kasus ini dibahas karena insedennya yang sangat jarang.
Tujuan
Tulisan ini melaporkan sebuah kasus adamantimoma yang berlokasi pada tulang
tibia bawah kanan seorang laki-laki berumur 52 tahun
Metode
Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan data klinis, radiologi, gambaran
makroskopis, mikroskopis dan imunohistokimia dari bahan operasi
Hasil
Pasien laki-laki, berumur 52 tahun dengan keluhan bengkak dan nyeri pada
tungkai kanan bawah sejak 3 bulan yang lalu. Pemeriksaan radiologis
mengesankan massa berbatas tegas, eksentrik, ekspansil dan lusen pada bagian
bawah tibia kanan. Pada pemeriksaan bone survey tidak tampak proses metastasis.
Pemeriksaan mikroskopis, menunjukkan jaringan tumor tersusun atas komponen
epitel dan osteofibrus. Imunohistokimia memberikan hasil positif untuk
cytokeratin.
Diskusi
Adamantinoma merupakan tumor ganas low grade yang ditandai oleh sel-sel
epitel dikelilingi komponen sel fibrus spindle. Rentang usia penderita adalah 3-86
tahun (usia rata-rata 25-35 tahun). Pada 85-90% kasus terjadi pada tibia.
Pemeriksaan radiologis mengesankan lesi osteolitik lobulated di korteks, berbatas
tegas dengan sklerosis di tepinya. Mikroskopis ditandai oleh komponen epitel dan
osteofibrus. Sel epital memperlihatkan ko-ekspresi untuk pansitoketarin, EMA
dan vimentin. Pengangkatan tumor secara eksisi luas dengan en bloc reseksi
adalah pilihan utama. Adamantinoma mengalami metastasis pada 12-29% kasus.
Kata kunci: adamantimoma, tibia, bone
1
[
7
ADAMANTINOMA RIGHT TIBIA
A CASE REPORT
Caka Gunantara*, Juli Sumadi*, Eka Wiratnaya**
Department of Pathology Anatomy*, Orthophaedic and Traumatolgy**
Faculty of Medicine Udayana University/Sanglah Hospital Denpasar
Abstract
Background
Adamantinoma is a primary low-grade malignant bone tumor, characterized by a
variety of morphological patterns and symptoms. Adamantinoma comprises about
0.4% of all primary bone tumours. The case discussed because the incidence is
very rare.
Objective
This paper reported a case of Adamantimoma right tibia in a 52-years-old man.
Method
Diagnose was established based on clinically data, radiologic, macroscopic
feature, histopathology, and histochemistry from the resection specimen.
Result
A 52 years old male presented with swelling and pain of right lower extremity
since three months ago. Imaging studies revealed demarcated, osteolytic,
eccentric, expansile, and multilobulated radioluscent mass. Bone survey negative
for metastasis. Microscopic showed the tumor composed of epithelial and
osteofibrous components. Immunohistochemistry gave positive results for
cytokeratin.
Discussion
Adamantinoma is a primary low-grade malignant bone tumor, with epithelial
characteristics surrounded by fibrous spindle cell component. Patients present
with this tumour from 3 up to 86 years, with a median age of 25-35 years. At 8590% of cases predominantly in the tibia. The typical radiographic appearance is
that multiple, sharply circumcribed, lucent zones. Microscopic characterized by an
epithelial and an osteofibrous component. Immunohistochemically, the epithelial
cells show co-expression of keratin, EMA and vimentin. Current treatment of
adamantinoma, including en bloc tumor resection with wide operative margins.
Adamantinoma metastases in 12-29% of cases.
Keywords: adamantimoma, tibia, bone
2
8
Pendahuluan
Adamantinoma merupakan neoplasma tulang panjang yang sangat jarang
dengan gambaran histogenesis yang masih menjadi perdebatan dan gejala klinis
yang bervariasi. Insiden tumor ini 0.4% dari seluruh keganasan tulang primer.
Dan dikenal juga sebagai adamantinoma ekstragnatik. 1 Kasus ini dibahas karena
insidensi yang sangat jarang. Berikut dilaporkan satu kasus adamantinoma tibia
pada seorang laki-laki berusia 52 tahun.
Kasus
Seorang laki-laki berusia 52 tahun dengan keluhan nyeri dan bengkak yang
membesar dengan perlahan-lahan pada tungkai bawah kanan sejak 3 bulan yang
lalu, pada pemeriksaan fisik didapatkan massa tunggal di anteromedial tibia distal
ukuran 5X6 cm, venaektasis, kenyal, dengan batas yang jelas, tidak ditemukan
tanda hiperemis, di diagnosis klinis sebagai Primary Malignant Bone Tumor
Distal Tibia Dextra dengan dignosis banding Lymphoma, Multiple Myeloma
(MM), Metastase of Bone Disease (MBD). (Gambar 1).
Gambar 1. Tampak pembengkakan dan pembesaran pada tungkai kanan bawah.
9
Pemeriksaan radiologis mengesankan massa berbatas tegas, eksentrik,
ekspansil dan lusen pada bagian bawah tibia kanan (Gambar 2). Pada pemeriksaan
bone survey tidak ditemukan proses metastasis pada tulang skull, humerus,
thoracolumbal, pelvis dan femur . (Gambar 3-6)
Gambar 2. Gambaran radiologis memperlihatkan memperlihatkan adanya satu
massa yang berbatas tegas, eksentrik, ekspansil dan lusen pada bagian bawah tibia
kanan
10
Gambar 3. Bone Survey, Tidak tampak proses metastasis pada tulang skull
Gambar 4. Bone survey, Tidak tampak proses metastasis pada paru dan
thorakolumbal.
11
Gambar 5. Bone survey, tidak tampak proses metastasis pada femur
Gambar 6. Bone survey, tidak tampak proses metastasis pada pelvis.
12
1872/PP/2015
Gambar 7. Massa Tumor
Kemudian pasien menjalani pembedahan (Gambar 7) dan hasil spesimen
pembedahan dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Sanglah
Denpasar untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi, berupa massa tumor dan
bagian medula proksimal reseksi. Bagian massa tumor berupa 2 potong jaringan
berukuran masing-masing 4,5x2,5x2 cm dan 3,5x2,5x2 cm, berwarna putih abuabu lobulated, konsistensi kenyal. Bagian medula proksimal reseksi berupa 2
potong jaringan ukuran masing-masing 0,8x0,6x0,3 cm dan 0,7x0,4x0,3 cm,
berwarna putih abu-abu, konsistensi kenyal.
Pada pemeriksaan mikroskopis, massa tumor memberikan gambaran jaringan
tumor tersusun atas komponen epitelial dan osteofibrus. Komponen epitelial
terdiri dari proliferasi sel-sel neoplastik yang membentuk struktur lembaran solid
dengan nuklear palisading di bagian perifer. Sel-sel neoplastik tersebut dengan
gambaran sel berbentuk bulat ovoid hingga spindle shape, inti bulat ovoid, atipia
inti sedang, kromatin tersebar merata dengan anak inti kecil. Komponen
osteofibrus terdiri dari sel-sel spindle dengan susunan storiform. Mitosis 18/10
HPF. (Gambar 8 dan 9). Sedangkan bagian medula proksimal reseksi memberikan
gambaran potongan jaringan yang terdiri dari trabekula tulang keras dan sebaran
eritrosit. Tidak tampak gambaran keganasan. Kemudian dilakukan pemeriksaan
13
imunohistokimia cytokeratin yang memberikan hasil sel-sel tumor terpulas
dengan intensitas kuat. (Gambar 10)
Gambar 8. Massa tumor, tersusun atas komponen epitelial dan osteofibrus.
Komponen epitelial membentuk struktur lembaran solid dengan nuclear
palisading di perifer, sel berbentuk bulat-ovoid, sebagian spindle shape, inti bulat
ovoid, atipia inti sedang, kromatin tersebar merata, anak inti kecil.
Gambar 9. Massa tumor, komponen osteofibrus terdiri dari sel-sel spindle dengan
susunan storiform
14
Gambar 10. Massa tumor memberikan hasil positif pada pemeriksaan
imunohistokimia cytokeratin
Berdasarkan data klinis, radiologis, gambaran makroskopis, histopatologis
dan imunohistokimia, pasien kemudian didiagnosis dengan Adamantimoma
15
Diskusi
Adamantinoma tulang panjang atau extragnathic adamantinoma adalah tumor
tulang yang sangat jarang, tumbuh lambat, terjadi secara eksklusif pada tibia dan
fibula, dengan gejala klinis yang bervariasi, dengan histogenesis yang tidak
diketahui dan masih menjadi perdebatan tentang asal-usul adamantinoma . (Tabel
1). 1-4
No
Teori
Ahli, tahun
1
Fetal crest
Fischer, 1913
2
Basal cell lineage, Trauma
Ryrie, 1932
3
Implantation
Dockerty and Meyerding, 1942
4
Unknown
Baker et al 1954
5
6
Synovial cell like
Angioblastic
7
8
9
Mesenchymal
Dermal inclusion
Epithelial cell
Lederer and Sinclair, 1954, Naji et al 1964
Changus et al, 1957, Elliot 1962, Llombart
bosch and Ortuno-pacheco, 1978, Reed,
1982
Vinogradova, 1969
Lichtenstein, 1977
Jaffe, 1958, Saacebra et al, 1968, Rosai and
Pincus,1982, Ishida et al,1992, Hazelbag et
al, 1993, Jundt et al, 1995
Tabel 1. Teori asal adamantinoma
Tetapi teori yang paling banyak diadopsi adalah perpindahan epitel basal kulit
selama perkembangan embriologis dan didukung oleh keterlibatan dominan tibia
anterior, dimana enchondral yang membentuk tulang, paling dekat dengan
permukaan kulit, yang menunjukkan bahwa adamantinoma merupakan tumor
yang berasal dari epitel. Berdasarkan studi ultrastruktural dan imunohistokimia,
sel-sel tumor menunjukkan pewarnaan positif yang kuat dengan antibodi pancytokeratin serta dengan mikroskop elektron, menunjukkan sel memiliki
karakteristik epitel seperti pada lamina basal, desmosom, gap junction, epitel
keratin spesifik dan komposisi ekstraseluler mirip dengan jaringan epitel.
Adamantimoma merupakan tumor tulang ganas low grade biphasic yang ditandai
dengan sel epitel dikelilingi oleh komponen sel fibrus berbentuk spindle.1-4
16
Kejadian adamantinoma sekitar 0,4 % dari seluruh kejadian tumor tulang
primer. Paling sering timbul pada dekade kedua hingga dekade kelima. Dengan
usia rata-rata adalah 25 sampai 35 tahun dengan kisaran usia dari 2 tahun sampai
86 tahun. Tumor ini sedikit lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan
perempuan dengan rasio 5:4.
1-4
Pada kasus ini penderita adalah seorang laki-laki
berumur 52 tahun.
Adamantimoma memiliki kecenderungan terjadi pada tulang panjang (97%
kasus) khususnya terjadi pada tulang tibia sebanyak 85-90% kasus dan merupakan
gambaran klinis yang khas dari tumor ini. Pada 10-15% kasus, juga dapat
ditemukan pada fibula ipsilateral. Lokasi lain dari tumor ini adalah tulang
humerus, tulang ulna, tulang radius, tulang femur, tulang fibula, tulang
innominata, tulang kosta, tulang–tulang kecil pada tangan dan kaki. 1-7 Pada kasus
ini, lokasi tumor adalah pada tibia kanan
Gejala awal dari adamantimoma sering lambat dan tidak spesifik, tergantung
pada lokasi dan luasnya tumor. Onset tumor ini sering kali tersembunyi dan
berkembang secara lambat namun progresif. Riwayat trauma sebelumnya
ditemukan pada 60% kasus. Kebanyakan pasien datang dengan pembengkakan
dengan atau tanpa rasa sakit. Dapat pula adanya bowing deformity dari tibia
karena adanya keterlibatan dari permukaan anterior tibia. Pada 23% kasus
ditemukan fraktur patologis.1 Pada kasus ini penderita mengeluh nyeri dan
bengkak, yang membesar perlahan-lahan pada tungkai bawah kanan sejak 3 bulan
yang lalu.
Pemeriksaan radiologis pada adamantimoma selain karena lokasi yang khas
juga memperlihatkan gambaran yang khas yang membantu dalam menegakkan
diagnosis, yaitu adanya lesi osteolitik lobulated di korteks, ekspansil, terletak di
sentral atau eksentrik, berbatas tegas dengan sklerosis pada tepinya. Multifokalitas
pada tulang yang sama akan memberikan gambaran seperti gelembung sabun
(soap bubble appearance). Pada tulang panjang, tumor ini ditemukan di diafisis
walaupun terkadang mengalami perluasan ke metafisis. Reaksi periosteal
bervariasi dari minimal hingga prominen. Pemeriksaan menggunakan CT scan
akan memperlihatkan adanya keterlibatan korteks dan perluasan ke jaringan lunak
17
namun tidak memperlihatkan perluasan intraoseus serta tidak dapat digunakan
untuk menentukan adanya metastasis ke paru. Sehingga pemeriksaan CT scan
tidak
memberikan
hasil
yang
spesifik
dalam
menegakkan
diagnosis
adamantimoma,. Sedangkan pemeriksaan MRI sangat penting dalam
melihat
fokus korteks yang jauh, perluasan ke jaringan lunak dan intra medular sehingga
berguna untuk menentukan batas bebas tumor dan strategi pembedahan.
1
Pada
kasus ini didapatkan gambaran radiologis berupa massa berbatas tegas, eksentrik,
ekspansil dan lusen pada bagian bawah tibia kanan, dan pada pemeriksaan bone
survey tidak ditemukan proses metastasis pada tulang skull, humerus,
thoracolumbal, pelvis dan femur . Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan CT
scan dan MRI.
Pada pemeriksaan makroskopis tampak tumor berbatas tegas, lobulated,
berwarna kuning abu-abu atau putih abu-abu dengan konsistensi kenyal hingga
padat, sebagian dengan gambaran multikistik dengan diameter yang bervariasi dan
berisi cairan berwarna kemerahan.
2-4
Sedangkan pada kasus ini didapatkan
gambaran makroskopis jaringan tumor berwarna putih abu-abu lobulated,
konsistensi kenyal.
Secara mikroskopis, adamantinoma klasik
ditandai adanya komponen
epitelial dan fibrus dengan berbagai proporsi dan pola diferensiasi. Sel-sel
neoplastik dengan ukuran yang bervariasi, kromatin halus, atipia inti jarang
ditemukan. Adamantimoma mempunyai empat pola diferensiasi yaitu basaloid,
tubular, spindle dan skuamus. Varian basaloid, sel-sel epitel tersusun membentuk
struktur sarang-sarang solid dengan tepi palisading. Varian tubular, sel-sel epitel
dengan gambaran yang tersusun dalam pita-pita sempit dengan diskohesi pada
bagian sentral sehingga menyerupai struktur tubular. Varian spindle dengan
gambaran sel-sel berbentuk spindle yang monoton dengan celah yang dilapisi oleh
sel-sel epitel. Sedangkan varian skuamus memberikan gambaran menyerupai
karsinoma
sel
skuamus
dengan atau
tanpa
keratinisasi.
Differentiated
adamantinoma ditandai dengan adanya jaringan osteofibrus disertai kelompok
kecil sel-sel epitel yang hanya terdeteksi dengan pemeriksaan yang cermat atau
imunohistokimia. Fokus kalsifikasi, giant cells, sel xanthom dan sel spindle juga
18
dapat ditemukan.
2-4
Gambaran mikroskopis pada kasus ini, jaringan tumor
tersusun atas komponen epitelial dan osteofibrus. Komponen epitelial terdiri dari
proliferasi sel-sel neoplastik berbentuk bulat ovoid hingga spindle, inti bulat
ovoid, atipia inti sedang, kromatin tersebar merata dengan anak inti kecil,
membentuk struktur lembaran solid dengan nuklear palisading di bagian perifer.
Komponen osteofibrus terdiri dari sel-sel spindle dengan susunan storiform.
Mitosis 18/10 HPF.
Pada pemeriksaan imunohistokimia sel epitel memberikan gambaran koekspresi untuk pansitokeratin, EMA dan vimentin, namun memberikan hasil
negatif untuk pemeriksaan keratin 8 dan 18.1-7 Pemeriksaan imunohistokimia pada
kasus ini memberikan hasil positif pada pemeriksaan cytokeratin.
Pada 12-29% pasien adamantimoma dapat mengalami metastasis, yang paling
sering adalah bermetastasis ke kelenjar getah bening regional dan paru. Tetapi
dapat pula bermetastasis ke tulang, hepar dan otak. Persentase rekurensi pasca
pembedahan non radical adalah 90%. Faktor risiko terjadinya rekurensi adalah
pembedahan intralesi dan marginal serta pertumbuhan ekstra kompartemen.
Rekurensi berhubungan dengan perilaku tumor yang lebih agresif, pada penderita
laki-laki, disertai dengan gejala nyeri, pendeknya durasi gejala yang timbul, usia
muda (kurang dari 20 tahun) dan diferensiasi skuamus yang sedikit dihubungkan
dengan peningkatan rekurensi dan metastasis. 1-4
Diagnosa banding pada adamantimoma adalah metastatis suatu karsinoma,
fibrosarkoma, dan synovial sarcoma. Pada metastasis suatu karsinoma harus
diperhatikan lokasi dan umur pasien, selain itu pada metastasis suatu karsinoma
memberikan gambaran sel-sel yang lebih atipia daripada adamantimoma . Pada
adamantinoma dengan pola sel spindle akan memberikan gambaran seperti
fibrosarkoma dan synovial sarcoma . Pada fibrosarkoma tampak gambaran
jaringan kolagen, sedangkan pada synovial sarcoma bukan merupakan tumor
primer pada tulang sedangkan adamantinoma adalah suatu tumor primer pada
tulang dan tidak tampak gambaran jaringan kolagen.
19
Kesimpulan
Dilaporkan satu kasus adamantinoma tibia pada seorang laki-laki 52 tahun.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan atas data klinis, pemeriksaan radiologis,
pemeriksaan patologi dan pemeriksaan imunohistokimia.
20
Daftar Pustaka
1. Jain D., Jain V.K., Vasishta R.K., et al., 2008. Adamantinoma: a
clinicopathological review and update. Diagnostic Pathology, 3:8
2. Unni K.K., Inwards C.Y., et al. 2005. Afip atlas of tumor pathology.
Tumor of the bones and joints. American registry of pathology.
Washington DC. p.299-307
3. Unni K.K. 2002. Adamantinoma. Fletcher D.M.C., Unni K.K., Mertens F.,
In: WHO
pathology and genetics of tumor of soft tissue and bone. Lyon:
IARC. p.322-324
4. Unni K.K., Inwards C.Y. 2010.
Dahlin’s bone tumor. 6th
edition.
Lippincott William & Wilkins. p.286-294
5. Sarisozen B., Durak K., Ozturk C. 2002. Adamantinoma of the tibia in a
nine-year-old child. Acta Orthopædica Belgica. 68: 412-416
6. Schulenburg C. A. R. 1951. Adamantinoma. Acta Orthopædica Belgica.1:
329-323
7. Most M.J., Sim F.H., Inwards C.Y. 2010. Osteofibrous dysplasia and
adamantinoma. Journal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons. 18: 358-366
21
2
3
4
5
6
ADAMANTINOMA TIBIA KANAN
SEBUAH LAPORAN KASUS
Caka Gunantara*, Eka Wiratnaya**, Juli Sumadi*
Bagian/SMF/Instalasi Patologi Anatomi*, Orthopedi dan Traumatologi**
FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
Abstrak
Latar Belakang
Adamantinoma merupakan tumor ganas low grade ditandai oleh morfologi dan
gejala klinis yang bervariasi, dengan insiden 0.4% dari seluruh keganasan tulang
primer. Kasus ini dibahas karena insedennya yang sangat jarang.
Tujuan
Tulisan ini melaporkan sebuah kasus adamantimoma yang berlokasi pada tulang
tibia bawah kanan seorang laki-laki berumur 52 tahun
Metode
Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan data klinis, radiologi, gambaran
makroskopis, mikroskopis dan imunohistokimia dari bahan operasi
Hasil
Pasien laki-laki, berumur 52 tahun dengan keluhan bengkak dan nyeri pada
tungkai kanan bawah sejak 3 bulan yang lalu. Pemeriksaan radiologis
mengesankan massa berbatas tegas, eksentrik, ekspansil dan lusen pada bagian
bawah tibia kanan. Pada pemeriksaan bone survey tidak tampak proses metastasis.
Pemeriksaan mikroskopis, menunjukkan jaringan tumor tersusun atas komponen
epitel dan osteofibrus. Imunohistokimia memberikan hasil positif untuk
cytokeratin.
Diskusi
Adamantinoma merupakan tumor ganas low grade yang ditandai oleh sel-sel
epitel dikelilingi komponen sel fibrus spindle. Rentang usia penderita adalah 3-86
tahun (usia rata-rata 25-35 tahun). Pada 85-90% kasus terjadi pada tibia.
Pemeriksaan radiologis mengesankan lesi osteolitik lobulated di korteks, berbatas
tegas dengan sklerosis di tepinya. Mikroskopis ditandai oleh komponen epitel dan
osteofibrus. Sel epital memperlihatkan ko-ekspresi untuk pansitoketarin, EMA
dan vimentin. Pengangkatan tumor secara eksisi luas dengan en bloc reseksi
adalah pilihan utama. Adamantinoma mengalami metastasis pada 12-29% kasus.
Kata kunci: adamantimoma, tibia, bone
1
[
7
ADAMANTINOMA RIGHT TIBIA
A CASE REPORT
Caka Gunantara*, Juli Sumadi*, Eka Wiratnaya**
Department of Pathology Anatomy*, Orthophaedic and Traumatolgy**
Faculty of Medicine Udayana University/Sanglah Hospital Denpasar
Abstract
Background
Adamantinoma is a primary low-grade malignant bone tumor, characterized by a
variety of morphological patterns and symptoms. Adamantinoma comprises about
0.4% of all primary bone tumours. The case discussed because the incidence is
very rare.
Objective
This paper reported a case of Adamantimoma right tibia in a 52-years-old man.
Method
Diagnose was established based on clinically data, radiologic, macroscopic
feature, histopathology, and histochemistry from the resection specimen.
Result
A 52 years old male presented with swelling and pain of right lower extremity
since three months ago. Imaging studies revealed demarcated, osteolytic,
eccentric, expansile, and multilobulated radioluscent mass. Bone survey negative
for metastasis. Microscopic showed the tumor composed of epithelial and
osteofibrous components. Immunohistochemistry gave positive results for
cytokeratin.
Discussion
Adamantinoma is a primary low-grade malignant bone tumor, with epithelial
characteristics surrounded by fibrous spindle cell component. Patients present
with this tumour from 3 up to 86 years, with a median age of 25-35 years. At 8590% of cases predominantly in the tibia. The typical radiographic appearance is
that multiple, sharply circumcribed, lucent zones. Microscopic characterized by an
epithelial and an osteofibrous component. Immunohistochemically, the epithelial
cells show co-expression of keratin, EMA and vimentin. Current treatment of
adamantinoma, including en bloc tumor resection with wide operative margins.
Adamantinoma metastases in 12-29% of cases.
Keywords: adamantimoma, tibia, bone
2
8
Pendahuluan
Adamantinoma merupakan neoplasma tulang panjang yang sangat jarang
dengan gambaran histogenesis yang masih menjadi perdebatan dan gejala klinis
yang bervariasi. Insiden tumor ini 0.4% dari seluruh keganasan tulang primer.
Dan dikenal juga sebagai adamantinoma ekstragnatik. 1 Kasus ini dibahas karena
insidensi yang sangat jarang. Berikut dilaporkan satu kasus adamantinoma tibia
pada seorang laki-laki berusia 52 tahun.
Kasus
Seorang laki-laki berusia 52 tahun dengan keluhan nyeri dan bengkak yang
membesar dengan perlahan-lahan pada tungkai bawah kanan sejak 3 bulan yang
lalu, pada pemeriksaan fisik didapatkan massa tunggal di anteromedial tibia distal
ukuran 5X6 cm, venaektasis, kenyal, dengan batas yang jelas, tidak ditemukan
tanda hiperemis, di diagnosis klinis sebagai Primary Malignant Bone Tumor
Distal Tibia Dextra dengan dignosis banding Lymphoma, Multiple Myeloma
(MM), Metastase of Bone Disease (MBD). (Gambar 1).
Gambar 1. Tampak pembengkakan dan pembesaran pada tungkai kanan bawah.
9
Pemeriksaan radiologis mengesankan massa berbatas tegas, eksentrik,
ekspansil dan lusen pada bagian bawah tibia kanan (Gambar 2). Pada pemeriksaan
bone survey tidak ditemukan proses metastasis pada tulang skull, humerus,
thoracolumbal, pelvis dan femur . (Gambar 3-6)
Gambar 2. Gambaran radiologis memperlihatkan memperlihatkan adanya satu
massa yang berbatas tegas, eksentrik, ekspansil dan lusen pada bagian bawah tibia
kanan
10
Gambar 3. Bone Survey, Tidak tampak proses metastasis pada tulang skull
Gambar 4. Bone survey, Tidak tampak proses metastasis pada paru dan
thorakolumbal.
11
Gambar 5. Bone survey, tidak tampak proses metastasis pada femur
Gambar 6. Bone survey, tidak tampak proses metastasis pada pelvis.
12
1872/PP/2015
Gambar 7. Massa Tumor
Kemudian pasien menjalani pembedahan (Gambar 7) dan hasil spesimen
pembedahan dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Sanglah
Denpasar untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi, berupa massa tumor dan
bagian medula proksimal reseksi. Bagian massa tumor berupa 2 potong jaringan
berukuran masing-masing 4,5x2,5x2 cm dan 3,5x2,5x2 cm, berwarna putih abuabu lobulated, konsistensi kenyal. Bagian medula proksimal reseksi berupa 2
potong jaringan ukuran masing-masing 0,8x0,6x0,3 cm dan 0,7x0,4x0,3 cm,
berwarna putih abu-abu, konsistensi kenyal.
Pada pemeriksaan mikroskopis, massa tumor memberikan gambaran jaringan
tumor tersusun atas komponen epitelial dan osteofibrus. Komponen epitelial
terdiri dari proliferasi sel-sel neoplastik yang membentuk struktur lembaran solid
dengan nuklear palisading di bagian perifer. Sel-sel neoplastik tersebut dengan
gambaran sel berbentuk bulat ovoid hingga spindle shape, inti bulat ovoid, atipia
inti sedang, kromatin tersebar merata dengan anak inti kecil. Komponen
osteofibrus terdiri dari sel-sel spindle dengan susunan storiform. Mitosis 18/10
HPF. (Gambar 8 dan 9). Sedangkan bagian medula proksimal reseksi memberikan
gambaran potongan jaringan yang terdiri dari trabekula tulang keras dan sebaran
eritrosit. Tidak tampak gambaran keganasan. Kemudian dilakukan pemeriksaan
13
imunohistokimia cytokeratin yang memberikan hasil sel-sel tumor terpulas
dengan intensitas kuat. (Gambar 10)
Gambar 8. Massa tumor, tersusun atas komponen epitelial dan osteofibrus.
Komponen epitelial membentuk struktur lembaran solid dengan nuclear
palisading di perifer, sel berbentuk bulat-ovoid, sebagian spindle shape, inti bulat
ovoid, atipia inti sedang, kromatin tersebar merata, anak inti kecil.
Gambar 9. Massa tumor, komponen osteofibrus terdiri dari sel-sel spindle dengan
susunan storiform
14
Gambar 10. Massa tumor memberikan hasil positif pada pemeriksaan
imunohistokimia cytokeratin
Berdasarkan data klinis, radiologis, gambaran makroskopis, histopatologis
dan imunohistokimia, pasien kemudian didiagnosis dengan Adamantimoma
15
Diskusi
Adamantinoma tulang panjang atau extragnathic adamantinoma adalah tumor
tulang yang sangat jarang, tumbuh lambat, terjadi secara eksklusif pada tibia dan
fibula, dengan gejala klinis yang bervariasi, dengan histogenesis yang tidak
diketahui dan masih menjadi perdebatan tentang asal-usul adamantinoma . (Tabel
1). 1-4
No
Teori
Ahli, tahun
1
Fetal crest
Fischer, 1913
2
Basal cell lineage, Trauma
Ryrie, 1932
3
Implantation
Dockerty and Meyerding, 1942
4
Unknown
Baker et al 1954
5
6
Synovial cell like
Angioblastic
7
8
9
Mesenchymal
Dermal inclusion
Epithelial cell
Lederer and Sinclair, 1954, Naji et al 1964
Changus et al, 1957, Elliot 1962, Llombart
bosch and Ortuno-pacheco, 1978, Reed,
1982
Vinogradova, 1969
Lichtenstein, 1977
Jaffe, 1958, Saacebra et al, 1968, Rosai and
Pincus,1982, Ishida et al,1992, Hazelbag et
al, 1993, Jundt et al, 1995
Tabel 1. Teori asal adamantinoma
Tetapi teori yang paling banyak diadopsi adalah perpindahan epitel basal kulit
selama perkembangan embriologis dan didukung oleh keterlibatan dominan tibia
anterior, dimana enchondral yang membentuk tulang, paling dekat dengan
permukaan kulit, yang menunjukkan bahwa adamantinoma merupakan tumor
yang berasal dari epitel. Berdasarkan studi ultrastruktural dan imunohistokimia,
sel-sel tumor menunjukkan pewarnaan positif yang kuat dengan antibodi pancytokeratin serta dengan mikroskop elektron, menunjukkan sel memiliki
karakteristik epitel seperti pada lamina basal, desmosom, gap junction, epitel
keratin spesifik dan komposisi ekstraseluler mirip dengan jaringan epitel.
Adamantimoma merupakan tumor tulang ganas low grade biphasic yang ditandai
dengan sel epitel dikelilingi oleh komponen sel fibrus berbentuk spindle.1-4
16
Kejadian adamantinoma sekitar 0,4 % dari seluruh kejadian tumor tulang
primer. Paling sering timbul pada dekade kedua hingga dekade kelima. Dengan
usia rata-rata adalah 25 sampai 35 tahun dengan kisaran usia dari 2 tahun sampai
86 tahun. Tumor ini sedikit lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan
perempuan dengan rasio 5:4.
1-4
Pada kasus ini penderita adalah seorang laki-laki
berumur 52 tahun.
Adamantimoma memiliki kecenderungan terjadi pada tulang panjang (97%
kasus) khususnya terjadi pada tulang tibia sebanyak 85-90% kasus dan merupakan
gambaran klinis yang khas dari tumor ini. Pada 10-15% kasus, juga dapat
ditemukan pada fibula ipsilateral. Lokasi lain dari tumor ini adalah tulang
humerus, tulang ulna, tulang radius, tulang femur, tulang fibula, tulang
innominata, tulang kosta, tulang–tulang kecil pada tangan dan kaki. 1-7 Pada kasus
ini, lokasi tumor adalah pada tibia kanan
Gejala awal dari adamantimoma sering lambat dan tidak spesifik, tergantung
pada lokasi dan luasnya tumor. Onset tumor ini sering kali tersembunyi dan
berkembang secara lambat namun progresif. Riwayat trauma sebelumnya
ditemukan pada 60% kasus. Kebanyakan pasien datang dengan pembengkakan
dengan atau tanpa rasa sakit. Dapat pula adanya bowing deformity dari tibia
karena adanya keterlibatan dari permukaan anterior tibia. Pada 23% kasus
ditemukan fraktur patologis.1 Pada kasus ini penderita mengeluh nyeri dan
bengkak, yang membesar perlahan-lahan pada tungkai bawah kanan sejak 3 bulan
yang lalu.
Pemeriksaan radiologis pada adamantimoma selain karena lokasi yang khas
juga memperlihatkan gambaran yang khas yang membantu dalam menegakkan
diagnosis, yaitu adanya lesi osteolitik lobulated di korteks, ekspansil, terletak di
sentral atau eksentrik, berbatas tegas dengan sklerosis pada tepinya. Multifokalitas
pada tulang yang sama akan memberikan gambaran seperti gelembung sabun
(soap bubble appearance). Pada tulang panjang, tumor ini ditemukan di diafisis
walaupun terkadang mengalami perluasan ke metafisis. Reaksi periosteal
bervariasi dari minimal hingga prominen. Pemeriksaan menggunakan CT scan
akan memperlihatkan adanya keterlibatan korteks dan perluasan ke jaringan lunak
17
namun tidak memperlihatkan perluasan intraoseus serta tidak dapat digunakan
untuk menentukan adanya metastasis ke paru. Sehingga pemeriksaan CT scan
tidak
memberikan
hasil
yang
spesifik
dalam
menegakkan
diagnosis
adamantimoma,. Sedangkan pemeriksaan MRI sangat penting dalam
melihat
fokus korteks yang jauh, perluasan ke jaringan lunak dan intra medular sehingga
berguna untuk menentukan batas bebas tumor dan strategi pembedahan.
1
Pada
kasus ini didapatkan gambaran radiologis berupa massa berbatas tegas, eksentrik,
ekspansil dan lusen pada bagian bawah tibia kanan, dan pada pemeriksaan bone
survey tidak ditemukan proses metastasis pada tulang skull, humerus,
thoracolumbal, pelvis dan femur . Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan CT
scan dan MRI.
Pada pemeriksaan makroskopis tampak tumor berbatas tegas, lobulated,
berwarna kuning abu-abu atau putih abu-abu dengan konsistensi kenyal hingga
padat, sebagian dengan gambaran multikistik dengan diameter yang bervariasi dan
berisi cairan berwarna kemerahan.
2-4
Sedangkan pada kasus ini didapatkan
gambaran makroskopis jaringan tumor berwarna putih abu-abu lobulated,
konsistensi kenyal.
Secara mikroskopis, adamantinoma klasik
ditandai adanya komponen
epitelial dan fibrus dengan berbagai proporsi dan pola diferensiasi. Sel-sel
neoplastik dengan ukuran yang bervariasi, kromatin halus, atipia inti jarang
ditemukan. Adamantimoma mempunyai empat pola diferensiasi yaitu basaloid,
tubular, spindle dan skuamus. Varian basaloid, sel-sel epitel tersusun membentuk
struktur sarang-sarang solid dengan tepi palisading. Varian tubular, sel-sel epitel
dengan gambaran yang tersusun dalam pita-pita sempit dengan diskohesi pada
bagian sentral sehingga menyerupai struktur tubular. Varian spindle dengan
gambaran sel-sel berbentuk spindle yang monoton dengan celah yang dilapisi oleh
sel-sel epitel. Sedangkan varian skuamus memberikan gambaran menyerupai
karsinoma
sel
skuamus
dengan atau
tanpa
keratinisasi.
Differentiated
adamantinoma ditandai dengan adanya jaringan osteofibrus disertai kelompok
kecil sel-sel epitel yang hanya terdeteksi dengan pemeriksaan yang cermat atau
imunohistokimia. Fokus kalsifikasi, giant cells, sel xanthom dan sel spindle juga
18
dapat ditemukan.
2-4
Gambaran mikroskopis pada kasus ini, jaringan tumor
tersusun atas komponen epitelial dan osteofibrus. Komponen epitelial terdiri dari
proliferasi sel-sel neoplastik berbentuk bulat ovoid hingga spindle, inti bulat
ovoid, atipia inti sedang, kromatin tersebar merata dengan anak inti kecil,
membentuk struktur lembaran solid dengan nuklear palisading di bagian perifer.
Komponen osteofibrus terdiri dari sel-sel spindle dengan susunan storiform.
Mitosis 18/10 HPF.
Pada pemeriksaan imunohistokimia sel epitel memberikan gambaran koekspresi untuk pansitokeratin, EMA dan vimentin, namun memberikan hasil
negatif untuk pemeriksaan keratin 8 dan 18.1-7 Pemeriksaan imunohistokimia pada
kasus ini memberikan hasil positif pada pemeriksaan cytokeratin.
Pada 12-29% pasien adamantimoma dapat mengalami metastasis, yang paling
sering adalah bermetastasis ke kelenjar getah bening regional dan paru. Tetapi
dapat pula bermetastasis ke tulang, hepar dan otak. Persentase rekurensi pasca
pembedahan non radical adalah 90%. Faktor risiko terjadinya rekurensi adalah
pembedahan intralesi dan marginal serta pertumbuhan ekstra kompartemen.
Rekurensi berhubungan dengan perilaku tumor yang lebih agresif, pada penderita
laki-laki, disertai dengan gejala nyeri, pendeknya durasi gejala yang timbul, usia
muda (kurang dari 20 tahun) dan diferensiasi skuamus yang sedikit dihubungkan
dengan peningkatan rekurensi dan metastasis. 1-4
Diagnosa banding pada adamantimoma adalah metastatis suatu karsinoma,
fibrosarkoma, dan synovial sarcoma. Pada metastasis suatu karsinoma harus
diperhatikan lokasi dan umur pasien, selain itu pada metastasis suatu karsinoma
memberikan gambaran sel-sel yang lebih atipia daripada adamantimoma . Pada
adamantinoma dengan pola sel spindle akan memberikan gambaran seperti
fibrosarkoma dan synovial sarcoma . Pada fibrosarkoma tampak gambaran
jaringan kolagen, sedangkan pada synovial sarcoma bukan merupakan tumor
primer pada tulang sedangkan adamantinoma adalah suatu tumor primer pada
tulang dan tidak tampak gambaran jaringan kolagen.
19
Kesimpulan
Dilaporkan satu kasus adamantinoma tibia pada seorang laki-laki 52 tahun.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan atas data klinis, pemeriksaan radiologis,
pemeriksaan patologi dan pemeriksaan imunohistokimia.
20
Daftar Pustaka
1. Jain D., Jain V.K., Vasishta R.K., et al., 2008. Adamantinoma: a
clinicopathological review and update. Diagnostic Pathology, 3:8
2. Unni K.K., Inwards C.Y., et al. 2005. Afip atlas of tumor pathology.
Tumor of the bones and joints. American registry of pathology.
Washington DC. p.299-307
3. Unni K.K. 2002. Adamantinoma. Fletcher D.M.C., Unni K.K., Mertens F.,
In: WHO
pathology and genetics of tumor of soft tissue and bone. Lyon:
IARC. p.322-324
4. Unni K.K., Inwards C.Y. 2010.
Dahlin’s bone tumor. 6th
edition.
Lippincott William & Wilkins. p.286-294
5. Sarisozen B., Durak K., Ozturk C. 2002. Adamantinoma of the tibia in a
nine-year-old child. Acta Orthopædica Belgica. 68: 412-416
6. Schulenburg C. A. R. 1951. Adamantinoma. Acta Orthopædica Belgica.1:
329-323
7. Most M.J., Sim F.H., Inwards C.Y. 2010. Osteofibrous dysplasia and
adamantinoma. Journal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons. 18: 358-366
21