Duta Muda ASEAN-INDONESIA 2017

FORMULIR PENDAFTARAN
Pemilihan Duta Muda ASEAN – Indonesia 2017
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Induk
Kependudukan

:
:
:
:

(NIK/KTP)

Alamat Tinggal

: ____________________________________________ RT
_____ RW ______
Desa ____________________________ Kecamatan
_________________

Kota/Kab _______________________ Kode Pos

Pekerjaan
(lingkari yang
sesuai)
Universitas/sekolah
(Jika
pelajar/mahasiswa/
i)

Telepon Rumah
No. HP
Email
Apakah kamu
pengguna media
sosial
(pilih yang kamu
gunakan)

___________________

: Pelajar
:
Mahasiswa/i
:
Lainnya
:
: Nama
:
Universitas/
Perguruan
Tinggi
Jurusan
:
Semester
:
Alamat Uni/PT
:
Apakah Uni/PT
:
tempat kamu

belajar memiliki
Pusat Studi
ASEAN (PSA)
:
:
:
: Facebook
:
Twitter
:
Instagram
:
Lainnya

Judul Esai

:

Jumlah kata dalam
esai

Apa alasan kamu
dalam mengikuti

:

Ya : PSA
________________________
Tidak

√ /X (hapus yang tidak perlu)
√ /X (hapus yang tidak perlu)
√ /X(hapus yang tidak perlu)

:

:

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean – Indonesia 2017

kompetisi ini

(maks.50 kata)

Selain
sekolah/belajar,
apa kegiatanmu
sehari-hari?

√
√
√

:

Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan saya pada Pemilihan
Duta Muda ASEAN – Indonesia dan bersedia mematuhi aturan
yang ditetapkan Penyelenggara.
Saya menghargai bahwa keputusan Penyelenggara adalah final dan
tidak dapat diganggu-gugat.
Informasi yang saya berikan adalah benar adanya. Jika terdapat
kesalahan informasi yang disengaja, maka keikutsertaan saya batal

dengan sendirinya.
_______________,
___________________________

(Nama kota, tanggal bulan dan tahun)

(Nama jelas dan tanda tangan/ttd
elektronik)

PERHATIAN:
1. Lengkapi Formulir ini dan beri tanda tangan kamu. Usahakan mengisi dalam
format Word dan di-ttd secara elektronik. Jika kamu mengisi secara manual
(dengan cara mencetak dan mengisi dengan pen), kamu dapat men- scan
dan mengirimkan dalam bentuk PDF. Namun jangan lupa melampirkan
format Word-nya.
2. Kirim Formulir beserta kelengkapan lainnya sebagai berikut:
a. Esai 800 – 1000 kata dalam format Word.
b. Foto diri (boleh close up, atau seluruh badan) dalam format .jpg atau .png
dengan ukuran tidak lebih dari 1MB.
ke e-mail dutamudaasean@kemlu.go.id dengan subjek email: PDMAI –

NAMA LENGKAP – ASAL PROVINSI,

3. Batas waktu pendaftaran adalah 19 Juni 2017 (jam 23.59 WIB).
Pendaftaran yang diterima setelah waktu tersebut, gugur secara otomatis.

Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean – Indonesia 2017