Crp test Nilai () Hasil PA Nilai mgdl Hasil PA

  Lampiran 1.

  24 App.perforasi

  24 App.perforasi

  7 Pr Difus peritonitis 94,6 App.perforasi

  16 TS

  24 App.perforasi

  8 Lk Difus peritonitis 88,7 App.perforasi

  15 MG

  15 Pr Difus peritonitis 83,6 App.perforasi

  8 Pr Difus peritonitis 80,8 App.perforasi

  14 WA

  12 App.akut

  10 Lk App.akut 88,3 App.akut

  13 AX

  6 App.akut

  15 Lk App.akut 69,8 App.akut

  17 NM

  24 App.perforasi

  24 App.perforasi

  24 App.perforasi

  24 App.perforasi

  6 Lk Difus peritonitis 85, 3 App.perforasi

  22 MI

  48 App.gangrenosa

  10 Lk Difus peritonitis 84,1 App.gangrenosa

  21 MS

  7 Pr Difus peritonitis 90,3 App.perforasi

  18 MR

  20 FR

  24 App.perforasi

  7 Lk Difus peritonitis 85,9 App.perforasi

  19 MF

  12 App.perforasi

  11 Lk Difus peritonitis 70,5 App.perforasi

  12 Su

  6 Lk Difus peritonitis 72,3 App.perforasi

  Tabel 5.1

  3 IL

  12 App.akut

  15 Pr App.akut 53,5 App.akut

  4 DM

  24 App.perforasi

  97 App.perforasi

  15 Pr Difus peritonitis

  12 App.akut

  10 Pr App.akut 30,1 App.akut

  5 Pr App,akut 86,4 App.akut

  2 DA

  24 App.perforasi

  7 Pr Difus peritonitis 83,6 App,perforasi

  1 SR

  No Nama Umur (tahun) Sex Diagnosa Neutrofil Crp test Nilai (%) Hasil PA Nilai mg/dl Hasil PA

  5 Em

  6 App.akut

  11 WA

  9 KL

  24 App.perforasi

  64 App.perforasi

  3 Lk Difus peritonitis

  10 PS

  48 App.abses

  13 Lk Apendisial mass 88,4 App.abses

  24 App.perforasi

  6 SW

  9 Lk Difus peritonitis 93,7 App.perforasi

  8 AD

  24 App.perforasi

  10 Pr Difus peritonitis 73,6 App.perforasi

  7 KQ

  48 App.perforasi

  15 Pr Difus peritonitis 86,4 App.perforasi

  Universitas Sumatera Utara

  23 AG

  11 Lk Difus peritonitis 70,6 App.perforasi

  24 App.perforasi

  24 RS

  9 Lk Difus peritonitis

  76 App.perforasi

  12 App.perforasi

  25 YF

  8 Lk App.akut 73,9 App.akut

  6 App.akut

  26 RA

  13 Lk Difus peritonitis 83,5 App.perforasi

  24 App.perforasi

  Universitas Sumatera Utara

  Lampiran 2 Susunan Peneliti Peneliti

  d. Fakultas : Kedokteran

  e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

  d. Fakultas : Kedokteran

  c. Jabatan Fungsional : Staf pengajar Divisi Bedah Anak

  b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina / IV a / 19630127198911101

  a. Nama lengkap : dr. Erjan Fikri, M. Ked (Surg), SpB, SpBA

  f. Bidang Keahlian : Bedah Anak Pembimbing II

  e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

  c. Jabatan Fungsional : Kepala Divisi Bedah Anak

  a. Nama lengkap : dr. Kapri Jaya Sakti

  b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Tk. I / III d / 140 161 421

  a. Nama lengkap : dr. Mahyono , SpB, SpBA

  Pembimbing I

  e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

  d. Fakultas : Kedokteran

  c. Jabatan Fungsional : -

  b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Tk. I / III d / 197212262002121003

  f. Bidang Keahlian : Bedah Anak

  Lampiran 3 Rencana Anggaran Penelitian No Uraian Jumlah

  1 Pengumpulan data & honorarium Rp 2.800.000,-

  2 Fotocopi kuesioner, dll (800 lbr x Rp 200) Rp 1.600.000,-

  3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 700.000,-

  4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 1.500.000,-

  Total Rp 6.600.000,- Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.

  Lampiran 4

Jadwal Penelitian

  Lampiran 5

Naskah Penjelasan kepada Subjek Penelitian/Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya

  Yth. Bapak / Ibu …………………..…………….…… Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Kapri Jaya S dan teman- teman, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan.

  Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang Hubungan Antara Penanda

  

Inflamasi Darah : Neutrofil dan CRP Dengan Grading Histopatologi Radang

Apendiks Akut Pada Anak di RSUP.H.Adam Malik Medan RSUD Dr Pirngadi

  Medan. Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua / kerabat dari ____________________________________, telp :____________________________ untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/ kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan Darah lengkap , CRP kepada anak/ kerabat yang sedang menjalani pemeriksaan dari penyakit yang dideritanya tersebut.

  

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Yth. Bapak / Ibu ………………………………………..

  Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan (dengan

  

menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Bedah FK – USU ). Nama saya dokter Kapri

Jaya Sakti bertugas di Divisi Bedah Anak Departemen Ilmu Bedah FK – USU / RSUP. H.

  Adam Malik . Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian “ Hubungan Antara Penanda

  

Inflamasi Darah : Neutrofil dan CRP dengan Grading Histopatologi Radang Apendiks

Akut Pada Anak “. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan hubungan

  antara peningkatan nilai marker Neutrofil dan CRP dengan grading histopatologi radang apendiks akut pada anak. Pemeriksaan dilakukan dengan cara mngambil sampel darah dengan menggunakan jarum suntik (spuit) 5 cc di bagian punggung tangan kanan atau kiri dan darah yang diambil kurang lebih 5 cc oleh paramedis / laboran. Kemudian dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan test CRP di RS HAM yang dilakukan oleh tenaga ahli dalam bidangnya.

  Subjek penelitian adalah anak – anak umur 0 – 15 tahun. penelitian tidak berbahaya dan tidak menimbulkan efek samping, hal yang mungkin terjadi pada saat pengambilan darah seperti memar, infeksi daerah tusukan jarum, penanganannya akan dilakukan kompres di daerah tusukan dengan air hangat dan diberi antibiotik. Setelah selesai pemeriksaan darah dan penderita setuju untuk dilakukan tindakan operasi, maka jaringan apendiks/usus buntu akan dilakukan pemeriksaan histopatologi jaringan di bagian Patologi Anatomi RS. H. Adam Malik ,, yang sudah merupakan prosedur tetap di RS. H. Adam Malik untuk mengetahui jenis radang apendiks yang diderita.

  Segala biaya penelitian ditanggung sepenuhnya oleh peneliti dan orangtua dari anak tidak dibebankan biaya apapun dalam penelitian ini Jika bapak / ibu bersedia agar anaknya dilakukan pemeriksaan Darah lengkap dan

  CRP test , maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).

  Jika Bapak /Ibu ada yang belum mengerti atau memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya ( Dr. Kapri Jaya S , telp 0813-65668104 ) Demikian yang dapat kami sampaikan . Atas perhatian Bapak / Ibu , kami ucapkan terima kasih.

  Hormat kami ,

  Tim Peneliti Dr. Kapri Jaya Sakti

  Lampiran 6

Persetujuan Setelah Penjelasan

“ Informed Consent “

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………..…… Umur : ……… tahun L / P Alamat :………..………………………………………………..

  Hubungan dengan pasien : Saya sendiri/Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

  

PERSETUJUAN

  untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan diri saya/anak/kerabat/Bapak/ Ibu tersebut. Kami juga memberi izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan Darah, Hitung jenis darah, , CRP (C- reactive protein) , terhadap diri saya/anak/kerabat saya : Nama : ……………………………. Umur ……...…… tahun Alamat Rumah :……...………………………………………………….. yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

  Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

  Medan, ……………………………2012 Yang memberikan Yang membuat pernyataan persetujuan penjelasan dr. ................................ …………………………...

   Lampiran 7 Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor : ………………………………..

  Yang bertandatangan dibawah ini , Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokterran Universitas Sumatera Utara , setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul :

  HUBUNGAN ANTARA PENANDA INFLAMASI DARAH : NEUTROFIL DAN CRP DENGAN GRADING HISTOPATOLOGI RADANG APENDIKS AKUT PADA ANAK DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN FK – USU MEDAN Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan : Ketua Pelaksana / Peneliti Utama : dr. Kapri Jaya Sakti Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK – USU Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.

  Medan , …………………………… Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU (………………………………………) Ketua

  

Formulir/Kuisioner

Status Pasien No. MR : Tanggal : Dilakukan Oleh : Identitas Pribadi

  Nama : ………………………………………………..L / P Usia : ............ tahun Suku bangsa : ………………………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………...

  Alamat Rumah : …………………………………………………

  ANAMNESIS

  Penyakit lain yang sedang dialami (jika ada) : …………………………… …………………………………………..………………………………………… Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : …………………………… ……………………………………….….………………………………………… …………………………………………….

  PEMERIKSAAN FISIK / PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Abdomen

• Inspeksi : …………………………………………………………………
• Palpasi : …………………………………………………………………
• Perkusi : …………………………………………………………………
• Auskultasi : ………………………………………………………………… Pemeriksaan Digital Rectal Examination - Perineum :
• Spinkter ani :
• Mukosa :
• Ampula recti :
• Sarung tangan : Pemeriksaan Laboratorium - Darah lengkap :
• Neutrofil :
• CRP : :

  Keluarga :

  Nama : Alamat : No. HP/Rumah : Hubungan dengan pasien : Tanda tangan :