SURAT KETERANGAN AHLI WARIS (1)
Asli bermaterai
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami adalah Ahli Waris dari Almarhum :
-------------------------------------------------- BUHARI ------------------------------------------------Pada hari ini Selasa, tanggal empat bulan Oktober tahun Dua ribu sebelas (0410-2011) dengan ini kami menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa Almarhum:
Buhari :
1. Bertempat tinggal terakhir di Jl.Agung Raya I Gg. H. Asmat No.67 RT.012 RW.03
Kelurahan Lenteng Agung Kecamatan Jagakarsa Kota Administrasi Jakarta
Selatan;
2. Almarhum Buhari meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 16 April 2011 , sesuai
dengan Surat Keterangan Kematian yang dibuat oleh Lurah Lenteng Agung
Nomor 50/1.755.4.2010
tanggal 16 April 2010 Almarhum Buhari semasa
hidupnya pernah menikah.
3. Almarhum Buhari , Menikah 1 (satu) kali dengan : Nurhayati.
4. Dari perkawinan Almarhum Buhari dengan Nurhayati meninggalkan ahli waris
sebagai berikut :
4.1. Nurhayati
Isteri lahir di Depok
Tgl. 14-03-1963
4.2. Eti Bunaya
Anak lahir di Jakarta
Tgl. 24-01-1981
4.3. Nuryadi
Anak lahir di Jakarta,
Tgl. 14-03-1982
4.4. Milah Suci Rejkiyah
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 11-06-1986
4.5. Roby Parham
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 25-12-1994
4.6. Siti Hardiyanti
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 02-04-1996
Tidak ada lagi Ahli Waris lainnya selain nama- nama tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dalam keadaan sehat badan serta
sehat pikiran tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain. Apabila dikemudian hari
ternyata surat keterangan ini tidak benar / palsu dan ada lagi Ahli Waris lainnya yang
menggugat, kami bertanggung jawab sepenuhnya dengan tidak melibatkan Aparat
yang terkait, dan kami sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan Hukum yang
berlaku pada saat ini.
Jakarta, 04 Oktober 2011
Kami yang menyatakan / Ahli Waris.
Meterai Rp.6000;
1. NURHAYATI
(_____________________)
2. ETI BUNAYA
(_____________________)
3. NURYADI
(_____________________)
4. MILAH SUCI REJKIAH
(_____________________)
5. ROBY PARHAM
(______________________)
6. SITI HARDIYANTI
(______________________)
Halaman 2 saksi saksi…………………
-2Ahli waris alm. Buhari
Saksi-saksi :
1. Ketua RT.012 RW.03
Kelurahan Lenteng Agung.
(___________________)
2. Ketua RW. 03
Kelurahan Lenteng Agung.
(__________________)
Di Catat dan di bukukan di Register kami :
Nomor
:
Tanggal
:
CAMAT JAGAKARSA
Asli bermaterai
Nomor
:
Tanggal
:
LURAH LENTENG AGUNG,
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami adalah Ahli Waris dari Almarhum :
-------------------------------------------------- BUHARI ------------------------------------------------Pada hari ini Selasa, tanggal empat bulan Oktober tahun Dua ribu sebelas (0410-2011) dengan ini kami menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa Almarhum:
Buhari :
7. Bertempat tinggal terakhir di Jl.Agung Raya I Gg. H. Asmat No.67 RT.012 RW.03
Kelurahan Lenteng Agung Kecamatan Jagakarsa Kota Administrasi Jakarta
Selatan;
8. Almarhum Buhari meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 16 April 2011 , sesuai
dengan Surat Keterangan Kematian yang dibuat oleh Lurah Lenteng Agung
Nomor 50/1.755.4.2010
tanggal 16 April 2010 Almarhum Buhari semasa
hidupnya pernah menikah.
9. Almarhum Buhari , Menikah 1 (satu) kali dengan : Nurhayati.
10.
Dari perkawinan Almarhum Buhari dengan Nurhayati meninggalkan ahli waris
sebagai berikut :
4.1. Nurhayati
Isteri lahir di Depok
Tgl. 14-03-1963
4.2. Eti Bunaya
Anak lahir di Jakarta
Tgl. 24-01-1981
4.3. Nuryadi
Anak lahir di Jakarta,
Tgl. 14-03-1982
4.4. Milah Suci Rejkiyah
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 11-06-1986
4.5. Roby Parham
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 25-12-1994
4.6. Siti Hardiyanti
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 02-04-1996
Tidak ada lagi Ahli Waris lainnya selain nama- nama tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dalam keadaan sehat badan serta
sehat pikiran tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain. Apabila dikemudian hari
ternyata surat keterangan ini tidak benar / palsu dan ada lagi Ahli Waris lainnya yang
menggugat, kami bertanggung jawab sepenuhnya dengan tidak melibatkan Aparat
yang terkait, dan kami sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan Hukum yang
berlaku pada saat ini.
Jakarta, 04 Oktober 2011
Kami yang menyatakan / Ahli Waris.
Meterai Rp.6000;
1. NURHAYATI
(_____________________)
2. ETI BUNAYA
(_____________________)
3. NURYADI
(_____________________)
4. MILAH SUCI REJKIAH
(_____________________)
11.
ROBY PARHAM
(______________________)
12.
SITI HARDIYANTI
(______________________)
Halaman 2 saksi saksi…………………
-2Ahli waris alm. Buhari
Saksi-saksi :
1. Ketua RT.012 RW.03
Kelurahan Lenteng Agung.
(___________________)
2. Ketua RW. 03
Kelurahan Lenteng Agung.
(__________________)
Di Catat dan di bukukan di Register kami :
Nomor
:
Tanggal
:
LURAH LENTENG AGUNG
Nomor
:
Tanggal
:
CAMAT JAGAKARSA,
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami adalah Ahli Waris dari Almarhum :
-------------------------------------------------- BUHARI ------------------------------------------------Pada hari ini Selasa, tanggal empat bulan Oktober tahun Dua ribu sebelas (0410-2011) dengan ini kami menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa Almarhum:
Buhari :
1. Bertempat tinggal terakhir di Jl.Agung Raya I Gg. H. Asmat No.67 RT.012 RW.03
Kelurahan Lenteng Agung Kecamatan Jagakarsa Kota Administrasi Jakarta
Selatan;
2. Almarhum Buhari meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 16 April 2011 , sesuai
dengan Surat Keterangan Kematian yang dibuat oleh Lurah Lenteng Agung
Nomor 50/1.755.4.2010
tanggal 16 April 2010 Almarhum Buhari semasa
hidupnya pernah menikah.
3. Almarhum Buhari , Menikah 1 (satu) kali dengan : Nurhayati.
4. Dari perkawinan Almarhum Buhari dengan Nurhayati meninggalkan ahli waris
sebagai berikut :
4.1. Nurhayati
Isteri lahir di Depok
Tgl. 14-03-1963
4.2. Eti Bunaya
Anak lahir di Jakarta
Tgl. 24-01-1981
4.3. Nuryadi
Anak lahir di Jakarta,
Tgl. 14-03-1982
4.4. Milah Suci Rejkiyah
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 11-06-1986
4.5. Roby Parham
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 25-12-1994
4.6. Siti Hardiyanti
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 02-04-1996
Tidak ada lagi Ahli Waris lainnya selain nama- nama tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dalam keadaan sehat badan serta
sehat pikiran tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain. Apabila dikemudian hari
ternyata surat keterangan ini tidak benar / palsu dan ada lagi Ahli Waris lainnya yang
menggugat, kami bertanggung jawab sepenuhnya dengan tidak melibatkan Aparat
yang terkait, dan kami sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan Hukum yang
berlaku pada saat ini.
Jakarta, 04 Oktober 2011
Kami yang menyatakan / Ahli Waris.
Meterai Rp.6000;
1. NURHAYATI
(_____________________)
2. ETI BUNAYA
(_____________________)
3. NURYADI
(_____________________)
4. MILAH SUCI REJKIAH
(_____________________)
5. ROBY PARHAM
(______________________)
6. SITI HARDIYANTI
(______________________)
Halaman 2 saksi saksi…………………
-2Ahli waris alm. Buhari
Saksi-saksi :
1. Ketua RT.012 RW.03
Kelurahan Lenteng Agung.
(___________________)
2. Ketua RW. 03
Kelurahan Lenteng Agung.
(__________________)
Di Catat dan di bukukan di Register kami :
Nomor
:
Tanggal
:
CAMAT JAGAKARSA
Asli bermaterai
Nomor
:
Tanggal
:
LURAH LENTENG AGUNG,
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami adalah Ahli Waris dari Almarhum :
-------------------------------------------------- BUHARI ------------------------------------------------Pada hari ini Selasa, tanggal empat bulan Oktober tahun Dua ribu sebelas (0410-2011) dengan ini kami menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa Almarhum:
Buhari :
7. Bertempat tinggal terakhir di Jl.Agung Raya I Gg. H. Asmat No.67 RT.012 RW.03
Kelurahan Lenteng Agung Kecamatan Jagakarsa Kota Administrasi Jakarta
Selatan;
8. Almarhum Buhari meninggal dunia di Jakarta pada tanggal 16 April 2011 , sesuai
dengan Surat Keterangan Kematian yang dibuat oleh Lurah Lenteng Agung
Nomor 50/1.755.4.2010
tanggal 16 April 2010 Almarhum Buhari semasa
hidupnya pernah menikah.
9. Almarhum Buhari , Menikah 1 (satu) kali dengan : Nurhayati.
10.
Dari perkawinan Almarhum Buhari dengan Nurhayati meninggalkan ahli waris
sebagai berikut :
4.1. Nurhayati
Isteri lahir di Depok
Tgl. 14-03-1963
4.2. Eti Bunaya
Anak lahir di Jakarta
Tgl. 24-01-1981
4.3. Nuryadi
Anak lahir di Jakarta,
Tgl. 14-03-1982
4.4. Milah Suci Rejkiyah
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 11-06-1986
4.5. Roby Parham
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 25-12-1994
4.6. Siti Hardiyanti
Anak Lahir di Jakarta
Tgl. 02-04-1996
Tidak ada lagi Ahli Waris lainnya selain nama- nama tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dalam keadaan sehat badan serta
sehat pikiran tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain. Apabila dikemudian hari
ternyata surat keterangan ini tidak benar / palsu dan ada lagi Ahli Waris lainnya yang
menggugat, kami bertanggung jawab sepenuhnya dengan tidak melibatkan Aparat
yang terkait, dan kami sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan Hukum yang
berlaku pada saat ini.
Jakarta, 04 Oktober 2011
Kami yang menyatakan / Ahli Waris.
Meterai Rp.6000;
1. NURHAYATI
(_____________________)
2. ETI BUNAYA
(_____________________)
3. NURYADI
(_____________________)
4. MILAH SUCI REJKIAH
(_____________________)
11.
ROBY PARHAM
(______________________)
12.
SITI HARDIYANTI
(______________________)
Halaman 2 saksi saksi…………………
-2Ahli waris alm. Buhari
Saksi-saksi :
1. Ketua RT.012 RW.03
Kelurahan Lenteng Agung.
(___________________)
2. Ketua RW. 03
Kelurahan Lenteng Agung.
(__________________)
Di Catat dan di bukukan di Register kami :
Nomor
:
Tanggal
:
LURAH LENTENG AGUNG
Nomor
:
Tanggal
:
CAMAT JAGAKARSA,