PENILAIAN PORTOFOLIO RADIOGRAFER AHLI MUDA (FINAL BUKU)

  FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER AHLI PERTAMA KE JENJANG AHLI MUDA

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

  Nama : Nomor Ujian : NIP : Jenis Jabatan Fungsional : RADIOGRAFER AHLI Nomor SK Jabfung terakhir : Tanggal SK Jabfung terakhir : Jenjang yang akan dipangku :

  AHLI PERTAMA Alamat Rumah : Instansi Kerja/ Rumah Jabatan : Unit Kerja : No HP dan Alamat E-mail :

  B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

  NO Pendidikan Hasil Keterangan Sesuai Tidak Sesuai

  1 Setara SLTA

  2 Diploma I

  3 Diploma II

  4 Diploma III

  5 Diploma IV

  6 Sarjana 1

  7 Magister

  8 Dan seterusnya

b. Pelatihan/Workshop/Seminar Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

   Tidak Lulus

  Kegiatan pelayanan Radiologi

  √ √ √ √

  2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

  a. Sertifikat Pelatihan √

  b. Karya Pengembangan Profesi

  c. Penghargaan yang relevan bidang kesehatan 100%

• *Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari komponen tambahan *komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/ atau, b dan/atau c)

  Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia mempertanggung jawabkannya.

  ……………………., ……………….……..2017 Pennguji,

  Ketua Tim Penguji, (Nama)

  (Nama) NIP….. NIP……….

  Surat Pernyataan Peserta Uji f. Nomor telp instansi kerja : Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

  ……………………………..,……………2018 Peserta Uji Kompetensi

  Materai 6000

  (…………………………………..) Mengetahui,

  Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

  Cap Instans i

• NIP

  NIP

  Komponen Portofolio

A. KOMPONEN UTAMA

  Σ Validasi No Kewenangan Klinis/butir-butir kegiatan Bukti Fisik Portofolio

  M V A T

UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI PERTAMA

  Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras 1 1) Kepala 2) Orbita

  Dokumen 160 3) Sela Tursica berupa

  4) Mastoid LogBook facial bone)

  5) Tulang-tulang Wajah ( (catatan 6) Tulang Belakang ( columna vertebralis) harian) 7) Ekstremitas Atas ( extremity superior) yang telah 8) Ekstremitas Bawah (extremity inferior) diverifikasi 9) Thoraks oleh

  10) Perut ( abdomen) atasan 11) Panggul ( pelvis) 12) Nasopharing 13) Laring 14) Mediastinum 15) Abdomen Atas 16) Abdomen Bawah se 17) Abdomen 3 pha

  Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan dengan Kontras 2 1) Kepala ( skull) 2) Orbita 3) Sela Tursica 4) Mastoid 5) Tulang-tulang Wajah ( facial bones) 6) Rahang Atas (Maxilaris) 7) Rahang Bawah (Mandibularis) 8) Tulang Belakang (Columna Vertebralis) 9) Panggul ( pelvis) 10) Nasopharing 11) Leher

  13) Abdomen Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras 3 1) Kepala

  2) MRA Otak 3) MRA Otak TOF 4) Ektremitas Bawah 5) Ektremitas Atas 6) Elbow joint 7) Shoulder joint 8) Pedis kasus OA 9) Pedis Kasus Plantar Kapitis 10) Ankle joint 11) Vertebralis

  Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras 4 1) Liver 2) Kandung Empedu 3) Pancreas 4) Spleen 5) Ginjal 6) Vesica urinaria 7) Prostat 8) Uterus and adnexa 9) Paraaorta 10) Appendix 11) Thyroid 12) Obgyn Trimester I 13) Obgyn Trimester II dan III 14) Testis 15) Superficial mass 16) Guiding 17) Trans cranial 18) Mammae 19) Common bile duct 20) Gaster 21) Vena cava inverior 22) Liver dengan Doppler 23) Pancreas dengan Doppler 24) Spllesn dengan Doppler 25) Ginjal dengan Doppler 26) Transvaginal

  27) Transrectal 28) Prostat dengan Doppler 29) Uterus dan Adnexa dengan Doppler

  Melakukan Persiapan Radioterapi 5 1) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Satu Lapangan Radiasi 2) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Lapangan Radiasi

  Tangensial 3) Simulasi Penyinaran Teknik Lapangan Radiasi Cranio-Spinal 4) Membuat Alat Bantu Fiksasi Kepala Berupa Masker 5) CT Planning Tanpa Kontras Media dengan Pesawat CT/ CT

  Stimulator 6) CT Planning pada Pasien dengan Fikasasi Head Frame SRS di Pesawat CT Simulator 7) Perencanaan Terapi Radiasi Ekterna Menggunakan

  Computer TPS 8) Set up Teknik penyinaran Total Body Iradiation (TBI)

  Set up Penyinaran Pada Pasien Kasus Kegawatdaruratan

  9)

  Radioterapi Melakukan Tindakan Radioterapi 6 1) Ekternal a) Verifikasi set up Penyinaran dengan Foto Portal

  Gammagrafi/Foton-Grafi

  b) Verifikasi set up Penyinaran Dengan Pesawat Simulator

  c) Penyinaran dengan Alat Imobilisasi breast board/belly board

  d) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepala Masker

  e) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepalan head clamper

  f) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepala head frame (SRS)

  g) Penyinaran dengan Alat

  h) Fiksasi Kepala headfix/ mouthfix (SRT) i) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Tubuh vacuum bag/ body fix (SBRT)

  2) Brakhioterapi:

  a) Membuat Foto X-ray dengan Pesawat C-arm dalam Proses Lokalisasi Target/ Aplikator

  b) Merencanakan Brachyterapi Dengan Computer TPS

  c) Memasang dan Melepaskan transfer tube pada Aplikator Brachyterapi Intra Caviter/ Intra Luminer

  d) Memasang dan melepaskan transfer tube pada Aplikator impant (Interstitial) Superfisial atau treatment delivery Dalam Penyinaran

  e) Memonitor Proses Pasien

  f) Melakukan Quality Assurance (QA) dan

  g) / Quality Control (QC) Bulanan Alat Radioterapi

  h) Melakukan Pengukuran Paparan Radiasi Lingkungan Radioterapi ( survey radiasi)

  Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir 1). Static

  a) Brainscan

  b) KNF Mibi

  c) Whole body

  d) Cyternografi

  e) Lymphoscinitigafi

  f) Gastric emptying

  g) Sentinel node dengan Nanocis

  h) Pharathyroid Sestamibi i) Phlebography 2). Scintigrafi Thalium Radionuklida Ventriculografi 3). Dinamik Renogram Konvesional 4). SPECT gamma

  a) Bloodpool

  b) KNF Mibi

  c) Mamoscintigrafi

  d) Meckel scan

  e) Lymphoscintigrafi

  f) Whole body

UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MUDA

  Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras maxilaris) 1 1) Rahang Atas (

  2) Rahang Bawah (mandibularis) Dokumen

  40 3) Untuk Tindakan Radioterapi (CT planning)

  Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras 1) Art genu rupture meniscus

  2 2) Art genu rupture PCL 3) Art genu rupture ACL 4) Crista Iliaca 5) Pelvis

  3 Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras 1) Paraaorta dengan Doppler 2) Thyroid dengan Doppler 3) Obgyn Trimester I dengan Doppler 4) Obgyn Trimester II dan III Dengan doppler 5) Testis dengan doppler 6) Superfisial mass dengan Doppler 7) Transvaginal dengan Doppler 8) Transrectal dengan Doppler 9) Trans cranial dengan Doppler 10) Mammae dengan Doppler 11) Vasculer Carotis 12) Vasculer Carotis dengan Doppler 13) Vasculer Ektremitas Atas 14) Vasculer Ektremitas Atas dengan Doppler 15) Vasculer Ektremitas Bawah 16) Vasculer Ektremitas Bawah dengan Doppler 17) Liver 4D 18) Kandungan Empedu 4D 19) Pancreas 4D 20) Spleen 4D 21) Ginjal 4D 22) Vesica Urinaria 4D 23) Prostat 4D 24) Uterus dan Adnexa 4D 25) Obgyn Trimester I 4D

  4 Melakukan Persiapan Radioterapi 1) Simulasi Penyinaran Pasien dengan Imobilisator Traksi 2) Membuat Rekayasa Alat Bantu Khusus untuk Kebutuhan

  Teknik Penyinaran 3) Ct Planning pada Pasien dengan Fiksasi Masker di Pesawat

  CT/ CT Simulator 4) CT Planning pada Pasien dengan fiksasi vacuum bag

  ( bogyfix) di Pesawat CT/CT Simulator 5) CT Planning Menggunakan Kontras Media dengan Pesawat

  CT/CT Simulator 6) Transfer Data Ct Planning untuk back up/Copy Dalam Media

  Film/CD/DVDV /LAN

  5 Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir 1). Static a) Liverscan

  b) Dacrio Scintigraphy

  c) Hepatobiliary Scintigraphy

  d) Venography 2). Sidik Perkusi Miokardial dengan Tc 99 Mo Sestamibi Sidik Perkusi Miokardial dengan TI 3). Sidik Infark Miokard Akut 4). SPECT gamma camera

  a) Cysternography

  b) Brain scan

  c) Renografi Captropil

  d) Renografi Dieresis

  e) Renogram ERPF

  f) Pharatiroid Sestamibi

  g) Whole body dengan TC-Sestamibi

  h) Thyroid scan i) Sistography 5). SPECT – CT

  a) Thyroid scan

  b) Mamoscintigraphy

  c) Meckelscan

  d) Brain scan

  e) Lymphoscintigraphy

  f) Bloodpool Jumlah Portofolio

  200

  Keterangan :

  1. Bukti fisik

a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.

  b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.

  2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :

a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.

3. Validasi

  a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan

  b. Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan V (Valid) : tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.

  c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir

4. Cara penilaian portofolio : Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target

B. KOMPONEN TAMBAHAN

  Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relavan. Dengan kriteria sebagai berikut :

  1. Sertifikat Pelatihan

  Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut : No Nama Sertifikat Tahun Jumlah Lembaga yang Penilaian (Relevan/ Skor

  Keahlian Waktu Jam mengeluarkan Tidak Relevan) Perolehan Pelatihan

  1

  2

  3

• Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas
• Total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

  

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

  Internasional : 50

   Nasional : 30  Provinsi : 20

   Kabupaten/Kota : 10

   100

  2. Karya Pengembangan Profesi Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah dana atau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :

  No Karya Tulis Berupa Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak Skor Relevan)

  1 Artikel

  a. Nama jurnal, koran, majalah

  b. Volume/bulan/tahun terbit

  2 Buku

  a. Judul buku

  b. Nomor ISBN

  c. Penerbit dan tahun terbit

  3 Modul/Diktat

  a. Sasaran/pemakai

  b. Lingkup pemakaian

  c. Tahun terbit

  4 Laporan Penelitian

  a. Judul

  b. Tahun

  c. Status (ketua/anggota)

  5 Karya Teknologi

  a. Nama Karya tepat guna b. Tahun

  c. Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan Keterangan : 

  Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan  Untuk buku lampirkan buku asli  Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan pengguna modul diklat  Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui pimpinan instansi  Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.

  a. Sebagai ketua

  10

  20

  30

  40

  50

  e. Tingkat Instansi

  d. Kabupaten/Kota

  c. Provinsi

  b. Nasional

  a. Internasional

   Nama Karya  Tahun  Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan

  Karya Teknologi tepat guna

  b. Sebagai anggota

   Judul  Tahun  Status (ketua/anggota

  Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb : Jenis Karya Tulis Keterangan Kriteria Penilaian Skor Artikel

  Laporan Penelitian

  b. Kualitas Kurang Baik

  a. Kualitas Modul Baik

   Sasaran/pemakai  Lingkup pemakaian  Tahun terbit

  Modul/Diklat

  d. Kabupaten/Kota

  c. Provinsi

  b. Nasional

  a. Internasional

   Judul buku  Nomor ISBN  Penerbit dan tahun terbit

  b. Jurnal tdk terakreditasi Buku

  a. Jurnal terakreditasi

   Nama jurnal, koran, majalah  Volume/bulan/tahun terbit

  3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

  Penghargaan Penghargaan Relevan)

  1

  2 Dst

• Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas

  

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

   Internasional : 50  Nasional : 30

   Provinsi : 20  Kabupaten/Kota : 10

  100