REKAM MEDIK (MEDICAL RECORD)

  

DEFINISI

Rekam Medik (Medical Record)

• • Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan

  dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayaan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a tahun 1989) • Rekam medis adalah fakta yang berkaitan

dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan

pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis

  

DEFINISI

Rekam Medik (Medical Record)

• • Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, periksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan (SK Men. PAN no. 135 tahun 2002) • Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayaan lain kepada pasien (Peraturan Men Kes RI no. 269 tahun 2008

  

DEFINISI

Rekam Kesehatan (Health Record)

• • Rekam kesehatan ( health record) kumpulan data

  keadaan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan (Health Information Management,

Edna K. Huffman, 1999 dalam Kep Men Kes RI

no. 377 tahun 2007)

Geoffrey A. Robinson (1966)

  

“ Medical Records is the term used in limited sense

to refer the case notes of each patient at the hospital. More properly, it refers to a wider field of records and data, relating directly and indirectly to all activities in the hospital dealing

with the treatment of patients. This includes the

records of the ancillary departments, the maintenance of a diagnostic index and the

  

Geoffrey A. Robinson (1966)

adalah istilah yang digunakan Medical Records dalam arti terbatas untuk merujuk catatan kasus setiap pasien di rumah sakit. Lebih

tepatnya, mengacu pada bidang yang lebih luas

tentang catatan dan data, yang berkaitan langsung maupun tidak langsung untuk semua kegiatan di rumah sakit dalam menangani pengobatan pasien. Ini termasuk catatan dari departemen pendukung, pemeliharaan indeks diagnostik dan kontrol staf yang berurusan

  American Medical Record Association

(1975)

  “ A health record contains all of the information

about a patient, his illness and treatment, and

the entries in it are recorded in the order in which events of care occur. This chronological recording justifies diagnosis and treatment and their relationships to result. A health record is made for each patient in the facility, and all of its various section and forms are kept together

American Medical Record Association (1975)

  Sebuah catatan kesehatan berisi semua informasi

tentang seorang pasien, penyakit dan pengobatan,

dan entri di dalamnya dicatat dalam urutan peristiwa perawatan yang terjadi. Ini rekaman kronologis yang menunjukkan diagnosis dan pengobatan serta hubungan keduanya. Sebuah catatan kesehatan dibuat untuk setiap pasien di fasilitas kesehatan tersebut, dari semua bagian,

Isi Rekam Medik

• Identitas lengkap pasien
• Catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan penyakit)
• Catatan dari pihak ketiga
• Hasil pemeriksaan laboratorium, foto Rontgen, dan lain-lain

  (Edna K. Huffman,1981)

Manfaat Rekam Medik

• Alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi kesehatan lainnya
• Dasar untuk perencanaan perawatan pasien
• Bukti dokumentasi medik atau riwayat penyakit dan pengobatan
• Dasar analisis, studi dan evaluasi mutu pelayanan kesehatan
• Memberikan gambaran data klinis yang dimanfaatkan dalam penelitian dan pendidikan

Nilai Rekam Medik

  ( ALFRED )

  1. A dministrative value

  2. L egal value

  

3. F inancial or Fiscal value

  4. R esearch value

  5. E ducation value

• Administrative value

  Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa (administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan wewenang dan tanggung jawab selama memegang jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatan

• Legal value

  

Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian

hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha

penegakan hukum (law enforcement ) dan

pengembangan hukum baru yang lebih baik serta

• Financial value

  

Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan

medis. Tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan medis yang diberikan kepada pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan. Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai

sumber perencanaan anggaran rumah sakit pada

masa yang akan datang

• Research value

  Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat

• Education value

  Menyangkut masalah bahan/data/informasi

tentang perkembangan kronologis dari kegiatan

pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,

baik sewaktu ia berada di unit rawat jalan maupun rawat tinggal/ inap. Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi pemakai

• Documentary value

  Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan disediakan untuk dipakai lagi.

Nilai Rekam Medik

  1. A dministrative value

  2. L egal value

  3. F inancial or Fiscal value

  4. R esearch value

  5. E ducation value

  6. D ocumentary value (+ C . Communication CIALFREDS

  Peran Rekam Medik dalam Sistem

Informasi Kesehatan

• Menyediakan statistik
• Informasi untuk pengelolaan pelayanan kesehatan secara efektif
• Dasar pelaporan ke instansi yang lebih tinggi

• • Membandingkan pengelolaan saat ini dengan

  masa yang lampau
• Petunjuk untuk perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang

Peran RM dalam Sistem Informasi Kesehatan

• Melibatkan pengumpulan data, analisis, interpretasi dan penyajian informasi
• Tergantung kualitas data/dokumen asli “ DATA BARU MEMPUNYAI ARTI BILA SUDAH

  DIOLAH MENJADI INFORMASI ”

• INFORMASI : hasil pemodelan, pemformatan, pengorganisasian, atau pengubahan data

  

Syarat Rekam Medik

Accurate (cermat)

  RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusan

  Brief (singkat, pendek)

  tetapi harus dapat :

• Memberi informasi lengkap mengenai identitas pasien
• Menunjukkan diagnosis dan terapi
• Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan

  Clear (jelas)

PEMANFAATAN REKAM MEDIK

  

Pemanfaatan data/informasi untuk pengambilan

keputusan TUJUAN MISI

PELKES

PERENCANAAN

PENELITIAN

Pemanfaatan Rekam Medik

  1. Primer :

  3. Pihak ke-3 :

• penanggung biaya
• pasien atau keluarganya (asura>pemberi pelayanan kesehatan
• pemerintah,
• instansi pelayanan kesehatan

  4. Pihak ke-3 (sosial) :

• kesehatan masyarakat 

  2. Pihak ke-2 :

  surveillance

• Unit Pelayanan Kesehatan
• peneliti

  (RS, Puskesmas, Dokter)

• pendidikan
• pengadilan/hukum

UNIT / BAGIAN INFORMASI

  Seksi/Subseksi

• RM : - Umum - Unit Rawat Jalan - Unit Rawat Inap - Coding & Indexing - Filing - Pencatatan Data Non Medik / Umum - EDP : Electronic Data Processing

  RM/K UMUM EDP MANAJER Perencanaan, Pelaksanaan, dll TUJUAN

UNIT REKAM MEDIK (URM)

  Kemampuan yang harus dimiliki petugas URM, di bidang :

• medis : - klasifikasi penyakit
• disain form keseh>filing dan filing system
• statistika

Robinson (Hospital Administration)

  ‘ The medical record officer is responsible for the organization of patient’s medical records, outpatient and casually reception and registration, appointment and follow up systems, waiting list’s for admission, reception

of inpatients recording discharges, transfers and deaths,

organization of the medical secretarial service and the

medical record department must be able to produce the

records relating to any patients at a moment’s notice. It

may also, especially in teaching hospital, have to provide

  Robinson (Hospital Administration) “ He needs a knowledge of various methods of filing, indexing, microfilming and document copying, and experience in the design and printing of forms. He requires a knowledge of

anatomy and physiology of medical terms, since

the responsible for the records maintained departmentally. He must be familiar with legal requirements relating to patients case note”

Robinson (Hospital Administration)

  Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk

organisasi medis rawat jalan pasien, catatan penerimaan

dan pendaftaran, tindak lanjut sistem, daftar tunggu untuk masuk, penerimaan pasien rawat inap, merekam masuk, transfer dan kematian, organisasi dari layanan administrasi medis dan departemen rekam medis harus dapat menghasilkan catatan yang berhubungan dengan setiap pasien pada saat itu juga. Mungkin juga, dalam pendidikan di rumah sakit, harus memberikan informasi untuk peneliti dan siswa tentang pengobatan klinis

  

Robinson

(Hospital Administration)

Petugas rekam medis membutuhkan pengetahuan

tentang berbagai metode pengarsipan, mikrofilm pengindeksan, dan menyalin dokumen, dan pengalaman dalam desain dan pencetakan formulir. Dia membutuhkan pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi istilah medis, karena bertanggung jawab atas rekamannya. Dia harus terbiasa dengan masalah hukum yang berkaitan dengan catatan kasus pasien

Tugas URM (Robinson)

  1. Tempat penerimaan pasien (lama/baru, rawat jalan, rawat inap, darurat)

  2. Pengumpulan

  3. Pengolahan

  4. Analisis data rekam medik  dihasilkan statistik medik maupun statistik kegiatan pelayanan medik

   diolah dan dianalisis menjadi informasi medik

Output URM

• Tolok ukur keberhasilan Instansi Pelayanan Kesehatan • Untuk kegiatan evaluasi berupa :
• Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI, dll
• CDR
• Angka kematian anestesi
• Angka kematian pasca bedah
• IMR/kematian neonatal
• MMR
• Angka lahir mati
• Angka infeksi Nosokomial

Masalah yang dihadapi URM

  1. Kekurangan tenaga (yang terdidik)

  2. Kekurangan biaya

  3. Tidak ada ruangan khusus untuk filing dan pengerjaan rekam medik/ kesehatan

  4. Perhatian atasan

  Terima Kasih