LPSE Kabupaten Bangka Selatan Format Surat Kuasa

KOP PERUSAHAAN
SURAT KUASA
Nomor :..........................

Yang ber tandatangan di baw ah ini:
Nama
: …………………………….
Jabatan
: Pimpinan Per usahaan/ Dir ektur Utama/ Dir ektur PT ................................... dalam
hal ini ber tindak untuk dan atas nama per usahaan ber dasar kan Akta Notar is
.............................................
di
........................
No.......................
tanggal
.........................beser ta
per ubahannya
yang
ber kedudukan
di.................................... (alamat per usahaan) yang selanjutnya disebut sebagai
Pember i Kuasa.

M ember i kuasa kepada :
Nama
: …………………………….
Jabatan
: ……………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………
yang selanjutnya disebut sebagai Pener ima Kuasa.
K H U SU S

Untuk dan atas nama Pember i Kuasa, maka Pener ima Kuasa mew akili dalam hal menyampaikan
dokumen untuk pembuktian kualifikasi dan dokumen penaw ar an kami untuk paket kegiatan
Peningkatan Jar ingan Ir igasi Bencah (DAK) pada Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Bangka
Selatan, Tahun Anggar an 2012. Dalam hal ini saya menyatakan bahw a jaw aban dan alasan
yang diber ikan oleh Pener ima Kuasa adalah ber sifat mengikat ter hadap penaw ar an ter sebut.

Sur at kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada or ang lain.

Pener ima Kuasa

.................................., .......................20....
Pember i Kuasa

(…………………………..)
(nama dan jabatan)

(…………………………..)
(nama dan jabatan)

Catatan :
1.
Pener ima kuasa har us membaw a Katu Identitas Dir i.
Jika isi sur at kuasa tidak sesuai dengan for mat ini, maka panitia mempunyai hak untuk menolak Pener ima
2.
Kuasa ter sebut.