Format surat permintaan penambahan informasi kontrak terkait self blocking

Format Lampiran I
Surat Direktur Jenderal Perbendaharaan
Nomor S-8782/PB/20166
Tanggal 02 November 2016
................(1)

Nomor
: ....................................(2)
Hal
: .....................................(3)
Lampiran : .....................................(4)

...................................(5)

Yth. .....................................(6)
.....................................(7)
Dengan memperhatikan Surat Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor S8782/PB/2016 tentang Luncuran Kegiatan Dalam APBN-P Tahun Anggaran 2016 ke Tahun
Anggaran 2017, dengan ini kami mengajukan permintaan penambahan informasi data
kontrak sebagai berikut:
a.
b.

c.
d.

Nomor Kontrak
Nomor Register Kontrak (CAN)
Kode Satker
Nama Satker

Informasi Tambahan:
Uraian
Nilai Kontrak Sebelum Self Blocking
Nilai Self Blocking

: .....................................(8)
: .....................................(9)
: .....................................(10)
: .....................................(11)

Nilai
.....................................(12)

.....................................(13)

Nilai Kontrak Setelah Self Blocking/Sisa .....................................(14)
Kontrak yang akan dibayarkan TA Berikutnya
Sebagai bahan pertimbangan untuk melengkapi permintaan dimaksud, kami lampirkan kartu
pengawasan kontrak terakhir.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen (15)
.....................................(16
.....................................(17))