INSGUB NO 164 TAHUN 2015OK
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
. IBUKOTAJAKARTA
INSTRUKSI GUBERNUR PROVINSI OAERAH KHUSUS
IBUKOTAJAKARTA
NOMOR
164 TAHUN 2015
TENTANG
SELEKSI RUMAH BERSIH 01 L1NGKUNGAN RUKUN TETANGGA
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
Oalam rangka meningkalkan peran serta dan kesadaran masyarakal akan kewajiban
dalam pengelolaan sampah sesuai kelenluan Pasal 3 huruf b, Pasal 4 huruf a dan Pasal 11
Peraluran Pemerinlah Nomor 3 Tahun 2013 lentang Pengelolaan Sampah, dengan inl
menginslruksikan :
.
Kepada
: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Para Walikola Provinsi OKI Jakarta
Bupali Kepula.uan Seribu Provinsi OKI Jakarta
Kepala Oinas Kebersihan Provinsi OKI Jakarta
Kepala Biro Tala Pemerlnlahan Setda Provinsi OKI Jakarta
Para Camal Provinsi OKI Jakarta
Para Lurah Provinsi OKI Jakarta
Unluk
KESATU
: Para Lurah agar berkoordinasi dengan seluruh Kelua RT di wilayahnya
unluk melakukan seleksi rumah bersih dengan memilih 1 (satu) yang ada di
Iingkungan RT nya sesuai dengan kriteria rumah bersih dan dibuktikan
dengan sural pernyataan minimal 5 (lima) orang telangganya sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II Instruksi Gubernur ini. Oalam
pelaksanaan seleksi rumah bersih Kelua RT agar melibatkan unsur Tim
PKK RT dan Unsur tokoh masyarakat.
KEOUA
: Ruang lingkup seleksi rumah bersih sebagaimana dimaksud dalam
diktum KESATU difokuskan kepada rumah yang berada di lingkungan
pemukiman padal penduduk, berada di jalan lingkungan/MHT, lidak
berada di Iingkungan RT/RW yang berada di alas lahan milik orang lain
dan lidak mendapat akses pelayanan kebersihan dari Pemerintah
Oaerah. Pemilik rumah bersih harus berdomisili di RT/RW tersebut yang
dibuktikan dengan indentitas kependudukan (KTP dan KK) dan rumah
milik sendiri.
KETIGA
: Hasil seleksi sebagaimana dimaksud dalam diklum KESATU dibuat
dalam form usulan yang dilandangani oleh KETUA RT beserta pengurus
RT setempat dengan mengetahui Ketua RW sebagalmana tercantum
dalam Lampiran III Inslruksi Gubernur ini, untuk ::;elanjulnya diusulkan
kepada Lurah. Semua rumah bersih yang mewakili RT memiliki hak yang
sama untuk mendapalkan penghargaan dari Gubernur Provinsi OKI
Jakarta.
r
2
KEEMPAT
: Lurah melakukan pemilihan secara acak/pengundian terhadap seluruh
rumah bersih yang telah diusulkan oleh masing-masing Ketua RT untuk
selanjutnya memilih 1 (satu) rumah bersih yang akan mewakili Kelurahan
untuk mendapatkan penghargaan dari Gubernur Provinsi OKI Jakarta.
KELIMA
: Pemilihan secara acak/pengundian sebagaimana dimaksud pada diktum
KEEMPATdilakukan dalam forum di Kelurahan yang dihadiri oleh Para
KetLia RT, RW, LMK, Tim PKK, Babinkamtibmas, Babinsa serta tokoh
masyarakat lainnya yang ditentukan oleh Lurah.
KEENAM
: Lurah agar melaporkan hasil pemilihan secara acak/pengundian
sebagaimana dilT!aksud pada diktum KELIMA kepada Gubernur Provinsi
OKIJakarta melalui Walikota/Bupati Administrasi.
KETUJUH
: Walikota/Bupati Administrasi agar membuat rekapitulasi rumah bersih
yang telah diusulkan Lurah untuk mendapatkan penghargaan dari
Gubernur Provinsi OKI Jakarta. Surat ditujukan melalui Biro Tata
Pemerintahan.
KEOELAPAN
: Pelaksanaan pemberian terhadap 267 (dua ratus enam puluh tUjuh)
rumah bersih akan diberikari setiap dua kali dalam setahun yang akan
diberikan setiap tanggal 22 Juni dan pada tanggal10 November.
KESEMBILAN : Kepala Oinas Kebersihan, Para Walikota, Bupati, Kepala Biro Tata
Pemerintahan dan Camat agar memonitor pelaksanaan seleksi rumah
bersih, sesuai Tahapan Pelaksanaan Seleksi Rumah Bersih dalam
Lampiran IV Instruksi Gubernur ini.
Instruksi Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
2015
Tembusan:
1.
2.
3.
4.
Wakil Gubernur Provinsi OKI Jakarta
Sekretaris Oaerah Provinsi OKI Jakarta
Para Asisten Sekda Provinsi OKI Jakarta
Inspektur Provinsi OKI Jakarta
Lampiran I : InstruksiGubernur Provinsi
Ibukota Jakarta
Nomor
Tanggal
Daerah
Khusus
164 TAHUN 2015
10 Agustus 2015
KRITERIA RUMAH BERSIH
No.
.
Kriteria
1
Kebersihan rumah dan sanitasi berfungsi dengan
baik, bebas dari sampah, bebas dari tanaman liar
dan bebas dari sedimen dan terdapat ventilasi
udara
2
Tersedianya penghijauan berupa tanaman obat
(TOGA) dan/atau tanaman hias dan/atau tanaman
produktif
3
Tidak ditemukan jentik nyamuk di lingkungan
rumahnya selama sebulan terakhir
4
Tidak ada anggotakeluarga yang sakit dalam
6 (enam) bulan terakhir
5
Tidak ditemukannya anggota keluarga yang
merokok (hal ini dibuktikan dengan surat
pernyataan tidak merokok dari yang bersangkutan
dan surat pernyataan minimal 5 (lima). orang
tetangganya)
6
Aktif mengikuti setiap kegiatan kerja bakti di
lingkungannya
7
Aktif melakukan kegiatan pemilahan sampah di
rumahnya masing-masing
8
Tersediannya wadah pemilah sampah
NB
Nilai
Keterangan
: - Range penilaian yang diguriakan antara 75 (tujuh lima) sampai dengan 100
(seratus).
- Untuk point 2 semakin banyak jenis tanaman TOGA maka akan semakin tinggi
pointnya.
Ttd
Yang Menilai
r
Lampiran II
: Instruksi Gubernur Provinsi
Ibukota Jakarta
Nomor
Tanggal
Daerah Khusus
164 TAHUN 2015
10 Agustus 2015
SURAT PERNYATAAN TENTANG PEMILlKlPENGHUNI RUMAH BERSIH
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, selaku 5 (lima) orang tetangga dari :
:
(pemiliklpenghuni rumah bersih)
Nama
............:
Alamat
Jalan
RT
................................... Kecamatan .. ,
RW
Nomor
Kelurahan
Kota Administrasi
Dengan ini menyatakan bahwa, pemiliklpenghuni rumah tersebut di atas adalah benar
pemiliklpenghuni rumah bersih dan dikenal di lingkungan RT .. ...... sebagai penggiat
kebersihan lingkungan.
Kami selaku tetangga menyatakan tidak berkeberatan jika rumah tersebut terpilih sebagai
rumah bersih mewakili RT
RW
Kelurahan
Kola Adminislrasi
Jakarta,
Yang Menyatakan
1. Nama:
..
landa tangan (.
)
2. Nama:
.
landa tangan (.
)
3. Nama:
.
landa langan (.
)
..
tanda langan (.
)
.
tanda tangan (.
)
4. Nama:
5. Nama:
:
ｾＧ
ｾ
ｴｶＬｇｰＮｾｵｲｑｖＡｉ［Ｉｩ
. ,;:(
ｾＬ
'.ct A..ｾ
"···'i
｜ｾ］Ｇ Ｚ 'o_\:)
f"
Daerah Khusus
Ib,uRo,lcl\\,1akarta ,
/'
&'\ -', ....,,\
ＢｾＧ
ＬＮｾ ［
.....,."1. '" .......
.. ｾ＾
,;". ......
":: Ｌ ｾ ｂ｡ｳｵ
.....Ｏａ［Ｎ Ｎ［ Ｍｾ
, '
;
\ • - ''''''''--..
i;,'l
ａＷＺｾＧ｝
:..:- / ..•. ＭＯｾ
Ｇｾ
PT. Purnama
\
Lampiran III
: Instruksi Gubernur
Ibukota Jakarta
Provinsi
Daerah
Khusus
164 TAHUN 2015
10 Agustus 2015
Nomor
Tanggal
SURAT USULAN KETUA RT
KOPRT
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Jakarta,
Kepada
Usulan Rumah Bersih
Terpilih
Yth.
Lurah .:
Kecamatan
Kota Administrasi
.
.
.
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil seleksi rumah bersih di lingkungan
RT ..
RW
Kelurahan
Kecamatan
...........
Kota Administrasi
yang
dilaksanakan pada periode waktu bulan Mei sampai dengan bulan Juni tahun
2015.
Pengurus RT
Kelurahan
Sekretaris RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
RW
Kecamatan
..
,
Ketua RT
,Kelurahan
.
RW
Kecamatan
..
..
Mengetahui
Ketua RW .. :.........
ｉＬｾＺＮＨＧ
ｾＭ ｾ
.ｯｩｵＵｾﾷＺｮｳ
f-X\.. ._M.,j,.)
-c;T
•.
ｾＮＬ
1\ ':
\..:,
ｾＬ Ｇ［ｾ
,\
｜ｖＺﾷｾ
,-".,
Ｌｾ
ｾ［
.... l
ＭｾＺＬＮ ［
, ... ｾ ［
.
ｾＧｪ
ｾＮｉ
ｾ ＰＱ＼ ｴＧｦＮｬ
\
ｩｾＢＬＩｪ
Daerah Khusus (
Jakarta,
/.
:.1.--..,
/'fJ'o!;;"",""
,/
L';;"
ｩＯＺｾ
.',,'·-X'--Elasuki T. Purnama
Lampiran IV : Instruksi .Gubernur Provinsi
.
Ibukota Jakarta
Oaerah
Khusus
ＱＶＬｾ
TAHUN 2015
10 Agustus 2015
Nomor
Tanggal
TAHAPAN PELAKSANAAN SELEKSI RUMAH BERSIH
01 LlNGKUNGAN RUKUN TETANGGA
TAHAP I (Pemberian Penghargaan pada tanaggal 22 Juni)
1. Jangka waktu Pelaksanaan seleksi rumah bersih oleh Ketua RT (Minggu ke II bulan
Januari sampai dengan Minggu I bulan Maret).
2. Ketua RT menyampaikan usulan rumah bersih terpilih tingk
. IBUKOTAJAKARTA
INSTRUKSI GUBERNUR PROVINSI OAERAH KHUSUS
IBUKOTAJAKARTA
NOMOR
164 TAHUN 2015
TENTANG
SELEKSI RUMAH BERSIH 01 L1NGKUNGAN RUKUN TETANGGA
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
Oalam rangka meningkalkan peran serta dan kesadaran masyarakal akan kewajiban
dalam pengelolaan sampah sesuai kelenluan Pasal 3 huruf b, Pasal 4 huruf a dan Pasal 11
Peraluran Pemerinlah Nomor 3 Tahun 2013 lentang Pengelolaan Sampah, dengan inl
menginslruksikan :
.
Kepada
: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Para Walikola Provinsi OKI Jakarta
Bupali Kepula.uan Seribu Provinsi OKI Jakarta
Kepala Oinas Kebersihan Provinsi OKI Jakarta
Kepala Biro Tala Pemerlnlahan Setda Provinsi OKI Jakarta
Para Camal Provinsi OKI Jakarta
Para Lurah Provinsi OKI Jakarta
Unluk
KESATU
: Para Lurah agar berkoordinasi dengan seluruh Kelua RT di wilayahnya
unluk melakukan seleksi rumah bersih dengan memilih 1 (satu) yang ada di
Iingkungan RT nya sesuai dengan kriteria rumah bersih dan dibuktikan
dengan sural pernyataan minimal 5 (lima) orang telangganya sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II Instruksi Gubernur ini. Oalam
pelaksanaan seleksi rumah bersih Kelua RT agar melibatkan unsur Tim
PKK RT dan Unsur tokoh masyarakat.
KEOUA
: Ruang lingkup seleksi rumah bersih sebagaimana dimaksud dalam
diktum KESATU difokuskan kepada rumah yang berada di lingkungan
pemukiman padal penduduk, berada di jalan lingkungan/MHT, lidak
berada di Iingkungan RT/RW yang berada di alas lahan milik orang lain
dan lidak mendapat akses pelayanan kebersihan dari Pemerintah
Oaerah. Pemilik rumah bersih harus berdomisili di RT/RW tersebut yang
dibuktikan dengan indentitas kependudukan (KTP dan KK) dan rumah
milik sendiri.
KETIGA
: Hasil seleksi sebagaimana dimaksud dalam diklum KESATU dibuat
dalam form usulan yang dilandangani oleh KETUA RT beserta pengurus
RT setempat dengan mengetahui Ketua RW sebagalmana tercantum
dalam Lampiran III Inslruksi Gubernur ini, untuk ::;elanjulnya diusulkan
kepada Lurah. Semua rumah bersih yang mewakili RT memiliki hak yang
sama untuk mendapalkan penghargaan dari Gubernur Provinsi OKI
Jakarta.
r
2
KEEMPAT
: Lurah melakukan pemilihan secara acak/pengundian terhadap seluruh
rumah bersih yang telah diusulkan oleh masing-masing Ketua RT untuk
selanjutnya memilih 1 (satu) rumah bersih yang akan mewakili Kelurahan
untuk mendapatkan penghargaan dari Gubernur Provinsi OKI Jakarta.
KELIMA
: Pemilihan secara acak/pengundian sebagaimana dimaksud pada diktum
KEEMPATdilakukan dalam forum di Kelurahan yang dihadiri oleh Para
KetLia RT, RW, LMK, Tim PKK, Babinkamtibmas, Babinsa serta tokoh
masyarakat lainnya yang ditentukan oleh Lurah.
KEENAM
: Lurah agar melaporkan hasil pemilihan secara acak/pengundian
sebagaimana dilT!aksud pada diktum KELIMA kepada Gubernur Provinsi
OKIJakarta melalui Walikota/Bupati Administrasi.
KETUJUH
: Walikota/Bupati Administrasi agar membuat rekapitulasi rumah bersih
yang telah diusulkan Lurah untuk mendapatkan penghargaan dari
Gubernur Provinsi OKI Jakarta. Surat ditujukan melalui Biro Tata
Pemerintahan.
KEOELAPAN
: Pelaksanaan pemberian terhadap 267 (dua ratus enam puluh tUjuh)
rumah bersih akan diberikari setiap dua kali dalam setahun yang akan
diberikan setiap tanggal 22 Juni dan pada tanggal10 November.
KESEMBILAN : Kepala Oinas Kebersihan, Para Walikota, Bupati, Kepala Biro Tata
Pemerintahan dan Camat agar memonitor pelaksanaan seleksi rumah
bersih, sesuai Tahapan Pelaksanaan Seleksi Rumah Bersih dalam
Lampiran IV Instruksi Gubernur ini.
Instruksi Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
2015
Tembusan:
1.
2.
3.
4.
Wakil Gubernur Provinsi OKI Jakarta
Sekretaris Oaerah Provinsi OKI Jakarta
Para Asisten Sekda Provinsi OKI Jakarta
Inspektur Provinsi OKI Jakarta
Lampiran I : InstruksiGubernur Provinsi
Ibukota Jakarta
Nomor
Tanggal
Daerah
Khusus
164 TAHUN 2015
10 Agustus 2015
KRITERIA RUMAH BERSIH
No.
.
Kriteria
1
Kebersihan rumah dan sanitasi berfungsi dengan
baik, bebas dari sampah, bebas dari tanaman liar
dan bebas dari sedimen dan terdapat ventilasi
udara
2
Tersedianya penghijauan berupa tanaman obat
(TOGA) dan/atau tanaman hias dan/atau tanaman
produktif
3
Tidak ditemukan jentik nyamuk di lingkungan
rumahnya selama sebulan terakhir
4
Tidak ada anggotakeluarga yang sakit dalam
6 (enam) bulan terakhir
5
Tidak ditemukannya anggota keluarga yang
merokok (hal ini dibuktikan dengan surat
pernyataan tidak merokok dari yang bersangkutan
dan surat pernyataan minimal 5 (lima). orang
tetangganya)
6
Aktif mengikuti setiap kegiatan kerja bakti di
lingkungannya
7
Aktif melakukan kegiatan pemilahan sampah di
rumahnya masing-masing
8
Tersediannya wadah pemilah sampah
NB
Nilai
Keterangan
: - Range penilaian yang diguriakan antara 75 (tujuh lima) sampai dengan 100
(seratus).
- Untuk point 2 semakin banyak jenis tanaman TOGA maka akan semakin tinggi
pointnya.
Ttd
Yang Menilai
r
Lampiran II
: Instruksi Gubernur Provinsi
Ibukota Jakarta
Nomor
Tanggal
Daerah Khusus
164 TAHUN 2015
10 Agustus 2015
SURAT PERNYATAAN TENTANG PEMILlKlPENGHUNI RUMAH BERSIH
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, selaku 5 (lima) orang tetangga dari :
:
(pemiliklpenghuni rumah bersih)
Nama
............:
Alamat
Jalan
RT
................................... Kecamatan .. ,
RW
Nomor
Kelurahan
Kota Administrasi
Dengan ini menyatakan bahwa, pemiliklpenghuni rumah tersebut di atas adalah benar
pemiliklpenghuni rumah bersih dan dikenal di lingkungan RT .. ...... sebagai penggiat
kebersihan lingkungan.
Kami selaku tetangga menyatakan tidak berkeberatan jika rumah tersebut terpilih sebagai
rumah bersih mewakili RT
RW
Kelurahan
Kola Adminislrasi
Jakarta,
Yang Menyatakan
1. Nama:
..
landa tangan (.
)
2. Nama:
.
landa tangan (.
)
3. Nama:
.
landa langan (.
)
..
tanda langan (.
)
.
tanda tangan (.
)
4. Nama:
5. Nama:
:
ｾＧ
ｾ
ｴｶＬｇｰＮｾｵｲｑｖＡｉ［Ｉｩ
. ,;:(
ｾＬ
'.ct A..ｾ
"···'i
｜ｾ］Ｇ Ｚ 'o_\:)
f"
Daerah Khusus
Ib,uRo,lcl\\,1akarta ,
/'
&'\ -', ....,,\
ＢｾＧ
ＬＮｾ ［
.....,."1. '" .......
.. ｾ＾
,;". ......
":: Ｌ ｾ ｂ｡ｳｵ
.....Ｏａ［Ｎ Ｎ［ Ｍｾ
, '
;
\ • - ''''''''--..
i;,'l
ａＷＺｾＧ｝
:..:- / ..•. ＭＯｾ
Ｇｾ
PT. Purnama
\
Lampiran III
: Instruksi Gubernur
Ibukota Jakarta
Provinsi
Daerah
Khusus
164 TAHUN 2015
10 Agustus 2015
Nomor
Tanggal
SURAT USULAN KETUA RT
KOPRT
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Jakarta,
Kepada
Usulan Rumah Bersih
Terpilih
Yth.
Lurah .:
Kecamatan
Kota Administrasi
.
.
.
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil seleksi rumah bersih di lingkungan
RT ..
RW
Kelurahan
Kecamatan
...........
Kota Administrasi
yang
dilaksanakan pada periode waktu bulan Mei sampai dengan bulan Juni tahun
2015.
Pengurus RT
Kelurahan
Sekretaris RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
RW
Kecamatan
..
,
Ketua RT
,Kelurahan
.
RW
Kecamatan
..
..
Mengetahui
Ketua RW .. :.........
ｉＬｾＺＮＨＧ
ｾＭ ｾ
.ｯｩｵＵｾﾷＺｮｳ
f-X\.. ._M.,j,.)
-c;T
•.
ｾＮＬ
1\ ':
\..:,
ｾＬ Ｇ［ｾ
,\
｜ｖＺﾷｾ
,-".,
Ｌｾ
ｾ［
.... l
ＭｾＺＬＮ ［
, ... ｾ ［
.
ｾＧｪ
ｾＮｉ
ｾ ＰＱ＼ ｴＧｦＮｬ
\
ｩｾＢＬＩｪ
Daerah Khusus (
Jakarta,
/.
:.1.--..,
/'fJ'o!;;"",""
,/
L';;"
ｩＯＺｾ
.',,'·-X'--Elasuki T. Purnama
Lampiran IV : Instruksi .Gubernur Provinsi
.
Ibukota Jakarta
Oaerah
Khusus
ＱＶＬｾ
TAHUN 2015
10 Agustus 2015
Nomor
Tanggal
TAHAPAN PELAKSANAAN SELEKSI RUMAH BERSIH
01 LlNGKUNGAN RUKUN TETANGGA
TAHAP I (Pemberian Penghargaan pada tanaggal 22 Juni)
1. Jangka waktu Pelaksanaan seleksi rumah bersih oleh Ketua RT (Minggu ke II bulan
Januari sampai dengan Minggu I bulan Maret).
2. Ketua RT menyampaikan usulan rumah bersih terpilih tingk