BA. Pembuktian Kualifikasi Klien

KELOMPOK KERJA/UNIT LAYANAN PENGADAAN
KEMENTERIAN SOSIAL BEKASI
Jl. H.M. Djoyomartono No.19 Bekasi Timur 17113

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
DALAM RANGKA PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA PEKERJAAN
PENGADAAN PERLENGKAPAN PELAYANAN KLIEN DALAM PANTI
PSTW "BUDHI DHARMA" BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015

Nomor : 06/POKJA-ULP II/BRG/PSTW/ PPKDP /10/2015
Pada hari ini Rabu tanggal tujuh bulan Oktober tahun Dua ribu lima belas, pada jam 800 wib Pokja ULP II
PSTW “Budhi Dharma” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi Pekerjaan Pengadaan
Perlengkapan Pelayanan Klien Dalam Panti PSTW ”Budhi Dharma” Bekasi Tahun 2015, rapat dihadiri
POKJA ULP II Panti Sosial Tresna Werdha ″Budhi Dharma″ Bekasi dan perwakilan PT Andini Cipta Persada
dinyatakan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi,
dimuat dalam Berita Acara sebagai berikut:
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah perusahaan PT. ANDINI CIPTA PERSADA,
dengan penilaian sebagai berikut:

No

Item Kualifikasi

1
2

Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (Bahan Kimia, Alat Kesehatan, Alat
Laboratorium, Alat Farmasi (4669) dan (4649) Elektronik
rumah tangga/Meubleair/ Perabot rumah tangga)

3
4
5
6
7

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
Surat Keterangan Domisili Perusahaan

Pajak Tahunan Tahun 2014
Pakta Integritas
Surat Dukungan garansi barang, jaminan ketersediaan barang
dan jaminan purna jual dari workshop/distributor, terhadap
jenis barang; Meubelair (Meja makan, Lemari Pakaian, Lemari
Penyimpanan, Kursi/ meja tamu, Buffet), Tempat tidur besi,
Alat terapi batu, dan solar water heater.
Surat pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan/tidak
bangkrut
Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
Sertifikat keikutsertaan perusahaan sebagai peserta BPJS

8
9
10

PT.
ANDINI CIPTA
PERSADA
Asli

Sesuai
Tdk
Sesuai
√
√
√
√

√
√
√
√
√

√
√
√
√
√

√

√

√
√

√
√

Keterangan

Hasil
evaluasi
dokumen
kualifikasi,
penyedia
dapat
menunjukkan
dokumen

(ASLI)

II. Hasil Pembuktian kualifikasi
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat

: PT. ANDINI CIPTA PERSADA
: 02.248.853.0-039.000
: Jl. Asem Raya No. 13 Duri Kepa Kebon Jeruk
Jakarta Barat.

Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian dokumen ; PT. ANDINI CIPTA PERSADA dapat
membuktikan dan menunjukkan dokumen asli dan sesuai yang diminta Panitia POKJA ULP II PSTW Budhi
Dharma “Bekasi”, selanjutnya akan dilanjutkan ke tahap berikutnya.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya

Pokja ULP II
PSTW “Budhi Dharma” Bekasi