Cerebral Revascularization Extracranial – Intracranial By-Pass Surgery

ABDUL GOFAR SASTRODININGRAT

NEUROSURGERY
LECTURE NOTES

2012

USU Press
Art Design, Publishing & Printing
Gedung F
Jl. Universitas No. 9, Kampus USU
Medan, Indonesia
Telp. 061-8213737; Fax 061-8213737
Kunjungi kami di:
http://usupress.usu.ac.id
¤ USU Press 2012

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang; dilarang memperbanyak, menyalin, merekam sebagian atau
seluruh bagian buku ini dalam bahasa atau bentuk apapun tanpa izin tertulis dari penerbit.

ISBN: 979 458 641 2

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT)

Abdul Gofar Sastrodiningrat
Neurosurgery Lecture Notes / Abdul Gofar Sastrodiningrat – Medan: USU Press, 2012

Chief Editor :
Prof. Dr. Abdul Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K)
Ilustrator :
Donny Luis
Ahmad Brata Rosa
A Tok
Cover Designer :
Gatot Aji Prihartomo
xiii, 928 p.: ilus. ; 29 cm.
Bibliografi, Indeks.
ISBN: 979-458-641-2

Percetakan:
USU PRESS - MEDAN

Isi buku diluar tanggung jawab percetakan
Sponsor Pencetakan:
PT. KALBE FARMA TBK

DAFTAR ISI
PART I: ADVANCED TOPICS IN NEUROSURGERY
Neurotransmitter
Beny Atmadja Wiryomartani ............................................................................................................................... 3
Excitatory Amino Acid Excitotoxicity
Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................................................. 19
Endoscopic Third Ventriculostomy
Sri Maliawan...................................................................................................................................................... 31
Neuroendoscopy
Julius July ........................................................................................................................................................... 37
Epilepsy Surgery in Indonesia: Achieving Better Result with Limited Resources
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 54
Indications and Presurgical Evaluation For Epilepsy Surgery
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 62
Neuroimaging in Epilepsy : MRI evaluation in Refractory Complex Partial Epilepsy
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................ 72

Overview Meningioma: Histology and Molecular Biology
Iskandar Japardi ................................................................................................................................................ 80
Supraclavicular Approach on Brachial Plexus Injury
Adril Arsyad Hakim .......................................................................................................................................... 103
Cerebral Revascularization. Extracranial – Intracranial by-pass Surgery
Rr.Suzy Indharty .............................................................................................................................................. 109

PART II: BASIC NEUROSURGERY
CEREBRAL TRAUMA
Traumatic Brain Injury : Primary Brain Damage, Secondary Brain Damage, Management and Neuro
Critical Care
Abdul Gofar Sastrodiningrat............................................................................................................................ 125
Chronic Subdural Hemorrhage
Sonny G. R Saragih, Abdurrahman Mouza, Marsal Risfandi ......................................................................... 185

ix

SPINE
SPINE TRAUMA
SPINE TRAUMA : Arguments toward better care and patients safety

Abdul Gofar Sastrodiningrat .............................................................................................................. 205
Cervical Spine Trauma
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 210
Thoracolumbar Trauma
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 243
SPINE TUMOR
Spine Tumors
Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 267
Extradural Benign Tumor
Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ..................................................................................................... 271
Epidural Malignant Tumors
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningart .......................................................................................... 278
Intradural Extramedullary Benign Tumors
Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 293
Intradural Extramedullary Malignant Tumors
Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ...................................................................................................... 319
Intramedullary Tumors
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 312
DEGENERATIVE DISEASE OF THE SPINE
Concept of Disc Degeneration and Regeneration

Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 327
Ossification Of The Posterior Longitudinal Ligament
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 345
Cauda Equina Syndrome
Sonny G. R Saragih, Gatot Aji Prihartomo, Michael Norman Jusman .............................................. 353
Degenerative Disorder of the Cervical Spine
Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 368
Degenerative Disorders of the Thoracic Spine
Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 396
Degenerative Disorder of The Lumbar Spine
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 409

x

CEREBRAL TUMOR
En Plaque Meningioma
Sonny G.R.Saragih ........................................................................................................................................... 439
Parasagital and Falx Meningioma
Sonny G.R.Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................... 447
Petroclival Meningioma

Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ........................................................................................ 459
Tentorial Meningioma
Sonny G. R Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................. 480
Low Grade Glioma
Andre Marolop Siahaan, Sony G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ...................................................... 488
High Grade Glioma
Andre Marolop Siahaan, Adril Arsyad Hakim .................................................................................................. 497
Fibrous Dysplasia
Ahmad Brata Rosa, Iskandar Japardi .............................................................................................................. 505
Medulloblastoma
Sabri Ibrahim, Donny Luis, Muhammad Fadhli, Adril Arsyad Hakim .............................................................. 511
Oligodendroglioma
Ahmad Brata, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ..................................................................... 523
Ependymoma
Thomas Tommy, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................................................................ 528
Pontine Glioma
Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................................................................................ 537
Metastatic Cerebral Tumor
Sabri Ibrahim, Iskandar Japardi ....................................................................................................................... 586
Histiocytosis X

Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sasrodiningrat, ....................................................................................... 598

CEREBRAL INFECTION
Cerebral Abscess
Sonny G. R. Saragih, Steven Tandean, Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................... 597

xi

Cerebral Tuberculoma
Sabri Ibrahim, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 619
Toxoplasmosis
Michel Norman Jusman, Sonny G.R.Saragih, Rr.Suzy Indharty ...................................................................... 638
Cerebral Aspergillosis
Donny Luis, Muhammad Fadhli, Alvin Abrar Harahap, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................... 649
Neurocysticercosis
Michael Norman Jusman, T. Yose Mahmuddin Akbar, Rr.Suzy Indharty ....................................................... 660

PEDIATRIC NEUROSURGERY
Hydrocephalus In Children
Sabri Ibrahim, Ahmad Brata Rosa, Ade Ricky Harahap .................................................................................. 671

Hydrancephaly
Gatot Aji Prihartomo,Disfahan Sinulingga ..................................................................................................... 683
Porencephaly
Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 687
Dandy Walker Malformation
Andre MP.Siahaan,Thomas Tommy, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ............................................ 691
Chiari Malformation
Donny Luis, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim .................................................................................... 704
Craniosynostosis
Ahmad Brata Rosa, Sonny G.R. Saragih, Adril Arsyad Hakim ......................................................................... 721
Neural Tube Defect: Schizencephaly, Lissencephaly, Holoprosencephaly
Thomas Tommy, Donny Luis, Iskandar Japardi .............................................................................................. 735
Encephalocele, Myelomeningocele, Spina Bifida Oculta
Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 740
Occult Spinal Dysraphism
Sonny G. R Saragih, Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat ....................................................................... 747

NEUROVASCULAR
Carotid-Cavernous Fistula
Muhammad Chairul, Rr. Suzy Indharty........................................................................................................... 767

xii

Arterio Venous Malformation
Sabri Ibrahim, Sonny G.R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 773
Intracranial Aneurysm
Muhammad Chairul, Sabri Ibrahim, Rr.Suzy Indharty ..................................................................................... 807
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
Michael Norman Jusman, Muhammad Fadhli, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................. 820

PERIPHERAL NERVE
Carpal Tunnel Syndrome
Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ........................................................................................................ 833
Peripheral Nerve Injury
Marsal Risfandi, Ade Ricky Harahap, Adril Arsyad Hakim............................................................................... 846
Peripheral Nerve Tumor
Sonny G.R.Saragih, Ahmad Brata Rosa, Andre Marolop Siahaan, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................... 855

MISCELLANEOUS
Intracranial Pressure

Donny Luis, Michael Norman Jusman ............................................................................................................. 887
Normal Pressure Hydrocephalus
Gatot Aji Prihartomo ....................................................................................................................................... 896
Pain Syndrome
Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................. 908
Neurocutaneous Syndrome (Phakomatoses)
Sonny R. G. Saragih, Donny Luis, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................. 922

INDEKS ............................................................................................................................................................. 958

xiii

Neurosurgery Lecture Notes

CEREBRAL REVASCULARIZATION
EXTRACRANIAL – INTRACRANIAL BY-PASS SURGERY
Rr. Suzy Indharty
PENDAHULUAN
Stroke iskemik merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang signifikan. Di Amerika

Serikat, stroke merupakan penyebab kematian dan
disabilitas ketiga terbesa.1 Kebanyakan stroke
terjadi akibat pembentukan bekuan yang
menghambat aliran darah pada arteri intrakranial.
Penatalaksanaan farmakologi seperti plasminogen
intravena dapat diberikan jika pasien datang dalam
waktu 4-5 jam setelah onset. Prosedur
endovaskuler seperti trombolitik intra-arterial,
trombolitik mekanis, dan embolektomi dapat
digunakan sebagai tambahan pada penderita
stroke dengan sumbatan arteri besar.3 Dapat
disimpulkan bahwa sebagian besar intervensi pada
stroke iskemik adalah dengan medis atau
endovaskuler. Intervensi bedah yang paling sering
dilakukan adalah carotid endarterectomy pada
penderita stroke iskemik yang terjadi akibat plak
atherosclerotik pada stenosis arteri carotis interna
servikal yang berat (70%-99%).
Pembedahan dengan bypass dilakukan
pada stroke iskemik yang terjadi akibat
permasalahan hemodinamik, yaitu pada suatu
proses kronis yang secara progresif mengurangi
aliran darah otak (Cerebral Blood Flow, CBF) tanpa
adanya kompensasi berupa sirkulasi kolateral. Pada
tahun 1967, Donaghy dan Yasargil melakukan
bypass arteri temporal superfisialis dengan arteri
serebri media (Superficial temporal artery-middle
cerebral artery, STA-MCA) menggunakan teknik
bedah mikro.4 Setelah itu, penggunaan teknik
revaskularisasi mulai banyak digunakan. Pada
tahun 1985, hasil dari International Cooperative
Study of Extracranial-Intracranial (EC-IC) bypass
menyatakan bahwa peranan prosedur ini dalam
mencegah stroke rekuren masih dipertanyakan.5
Setelah itu, banyak ahli bedah saraf yang tidak lagi
melakukan prosedur ini, terlebih lagi karena
perkembangan neuroradiologi intervensi, seperti

percutaneous transluminal dilatation (PTA) dan
stenting.
Saat ini, beberapa penelitian terakhir telah
membuktikan kegunaan prosedur bypass untuk
mencegah stroke. Ditambah lagi dengan bukti
keterbatasan
teknik
endovaskuler.
Ini
menyebabkan prosedur bypass kembali marak
dilakukan oleh ahli bedah saraf.
DASAR PEMIKIRAN
Oklusi atau stenosis arteri serebral yang
bermakna kebanyakan disebabkan oleh proses
aterosklerosis.
Gambaran
klinis
yang
diakibatkannya beragam, mulai Transient Ischemic
Attack (TIA) sampai stroke, bergantung seberapa
berat penurunan aliran darah otak regional
(regional cerebral blood flow, rCBF). Manifenstasi
klinis dan perubahan patofisiologi yang terjadi
bergantung pada sirkulasi kolateral yang terbentuk.
Pada Positron Emission Tomography (PET), daerah
dengan gangguan hemodinamik akibat oklusi akan
terlihat dengan gambaran oenurunan CBF dengan
peningkatan fraksi ekstraksi oksigen tanpa disertai
penurunan derajat metabolisme otak. Fenomena
ini dikenal dengan istilah misery perfusion. Hal yang
tidak jauh berbeda juga terlihat pada single-photon
emission computed tomography (SPECT).
Rekurensi iskemia otak terjadi dengan
insiden 30-40% dalam lima tahun pertama. Klijn
dkk (1997) dalam sebuah studi literatur
melaporkan peningkatan resiko stroke pada
penderita oklusi karotis yang simtomatik.6 Prosedur
bypass akan meningkatkan CBF sampai sekitar
10%. Peningkatan ini dianggap sudah cukup untuk
mencegah iskemia otak rekuren akibat gangguan
hemodinamik. Japanese EC-IC Trial Study (JET)
menunjukkan kegunaan prosedur bypass pada
pencegahan stroke, terutama pada penderita
dengan CBF 300 mg% dan tekanan
darah diastol > 110 mmHg merupakan
kontraindikasi relatif. Pembedahan dapat
dilakukan jika nilai sudah normal.

TEKNIK PEMBEDAHAN
Pengaturan tekanan darah harus dilakukan
dengan ketat untuk mencegah iskemia otak
perioperatif.
Sebelum
induksi,
dilakukan
pemasangan kateter intraarteri dan Mean Arterial
Pressure dipertahankan untuk tetap di bawah 100
mmHg.
Monitoring intraoperatif somatosensory
evoked potential dan electroencephalogram harus
selalu dilakukan untuk mendeteksi gangguan
perfusi korteks yang memerlukan penyesuaian
tekanan darah. Pada akhirnya, dilakukan
barbiturate-induced burst suppression selama
operasi untuk mengurangi laju metabolisme otak.11
1. Pembedahan Bypass pada Sirkulasi Anterior
1.1. Teknik Operasi Bypass STA-MCA Standar
Dalam anestesi umum, kepala difiksasi
dengan Mayfield apparatus pada posisi supine.
Bahu sedikit ditinggikan supaya planun skuama
temporalis berada paling puncak.
Dalam
memposisikan pasien, venous return dan patensi
endotracheal tube harus selalu diperhatikan. Arm
rest harus digunakan.
Diseksi STA
Dengan menggunakan US Doppler, operator harus
mencari posisi STA cabang parietal dan frontal.
Dilakukan insisi question mark dan diseksi STA
111

Neurosurgery Lecture Notes

dengan diameter 1 mm pada skin flap. STA dapat
juga didiseksi dengan insisi linear dengan panjang
8-10 cm. Arteri didiseksi dengan mengikutkan
jaringan periadventisia. Otot temporal kemudian
dipotong sesuai dengan arah serabut otot
kemudian skuama temporal divisualisasi.

Gambar 3. Kulit ditandai sesuai aliran STA cabang frontal dan
parietal (kiri). STA terlihat setelah diseksi (kanan). Dikutip
dari koleksi pribadi penulis.

Craniotomy
Craniotomy dilakukan pada 6 cm kranial
dari meatus akustikus eksternus. Titik ini
merupakan proyeksi ujung Sylvian fissure, tempat
cabang-cabang MCA berdiameter 1 mm keluar
menuju korteks. Cabang-cabang MCA ini antara
lain arteri angularis, arteri parietal posterior, atau
arteri temporalis posterior. Ketiga arteri ini dapat
digunakan sebagai resipien pada anastomosis end
to side dengan STA sebagai donor.

Gambar 4. Bypass STA-MCA standar. (A) Diseksi STA dari skin
flap. Cabang frontal dapat diikutkan ke dalam flap jika
diperlukan. (B) Diseksi STA cabang parietal dengan insisi
linear. (C) Bypass STA-MCA dengan kraniotomi kecil, bagian
pusat diletakkan 6 cm kranial dari porus akustikus
eksternus.10

112

Metode alternatif yang dapat digunakan
adalah melakukan navigasi berdasarkan CT
Angiography 3D atau MR Angiography untuk
menentukan target arteri kortikal.13 Sebuah burr
hole ditempatkan pada kaudal dari sutura
skuamosa. Dari burr hole ini, dibuat bone flap
seluas 3 cm ke arah kranial supaya arteri kortikal
yang disebutkan sebelumnya tetap dapat
didiseksi.14
End To Side Anastomosis
Setelah arakhnoid dibuka, dilakukan diseksi
sepanjang 1 cm pada arteri kortikal berdiameter 1
mm di lapangan operasi. Cabang-cabang kecil dari
arteri tersebut dikoagulasi dan dipotong. Kemudian
diletakkan penahan dari karet antara korteks
dengan pembuluh darah yang telah didiseksi.
Setelah itu, segmen arteri yang telah didiseksi
ditutup dengan mini clip pada ujung proksimal dan
distal, dilanjutkan dengan arteriotomi longitudinal
atau elips sepanjang 1-1,5 mm pada permukaan
superior.
Ujung STA yang telah didiseksi didekatkan
pada arteri resipien. Panjang STA dilebihkan untuk
memungkinkan prosedur anastomosis secara
keseluruhan serta mencegah torsio dan strangulasi.
Kemudian dilakukan irigasi lumen dengan larutan
heparin (1000-2500 IU/100 cc NaCl 0,9%). Jaringan
periadventisia pada ujung distal disisihkan untuk
persiapan anastomosis. Dilakukan pemotongan
ujung distal supaya diameter arteri tersebut sesuai
dengan ujung arteri resipien. Anastomosis end to
side dilakukan dengan 8 interrupted suture
menggunakan monofilamen nilon berukuran 10.0.
Diperlukan 20-30 menit untuk melakukan prosedur
ini dan gangguan aliran darah dalam waktu ini
masih dapat diterima serta tidak membahayakan
teritori otak yang diperdarahi arteri ini.
Pada penderita MMA, terutama anak-anak,
arteri kortikal biasanya berdiameter 0,5 mm
sehingga bypass dapat dilakukan dalam 6 buah
suture menggunakan monofilamen berukuran 11.0.
Setelah anastomosis dipastikan kompeten,
mini clip dibuka satu per satu mulai dari sisi arteri
kortikal. Jika tidak ada kebocoran, penahan dari
karet dibuka. Patensi dinilai dengan US Micro
Doppler atau teknik lain seperti Fluorescence

Neurosurgery Lecture Notes

angiography, thermal clearance Peltier, stack, atau
infrared probe.

Gambar 5 STA-MCA anastomosis. (a) Anastomosis dilakukan
dengan nylon 11-0. (b-c). End-to-side anastomosis. Dikutip
dari: Matsumura N, Hayashi N, Kamiyama H, Kubo M, Shibata
T, Okamoto S, Horie Y, Hamada H, Endo S. Microvascular
anastomosis at 30-50× magnifications (super-microvascular
anastomosis) in neurosurgery. Surg Neurol Int 2011;2:6

antibiotik intavena diberikan setidaknya 1 kali
setelah operasi. Aspirin dapat diberikan lagi 24 jam
sesudah pembedahan. Terapi antikoagulan oral
dapat diberikan lagi 1 minggu setelah operasi.
Patensi bypass dinilai kembali dengan US Doppler.
Hemodinamik setelah operasi dinilai dengan
angiografi. Water PET dilakukan 2-3 bulan sesudah
operasi.
1.2. STA-ACA Bypass
Bypass ini awalnya diindikasikan pada
penderita MMA dengan gangguan hemodinamik
pada teritori ACA. Cabang STA pada frontal
dianastomosis dengan middle internal frontal
artery (MIFA) pada sudut medial korteks frontal
anterior dari sutura koronaria. Ujung frontal dari
STA harus cukup panjang untuk mencapai garis
tengah. Jika hal itu tidak dapat tercapai, dilakukan
interposition graft menggunakan segmen cabang
parietal STA. Selain itu, MIFA dan ujung frontal
dapat juga dihubungkan dengan vena temporal
superfisial atau vena savena distal.15

Penutupan Craniotomy
Bekas jahitan ditutup dengan oxycellulosa.
Duramater diaproksimasi, tidak perlu sampai
watertight, tetapi udara sebaiknya diganti dengan
NaCl 0,9% sebanyak mungkin. Penjepitan STA harus
dihindari saat pemasangan tulang dan penutupan
kulit. Pemasangan drain subgaleal maupun
epidural tidak harus selalu dilakukan.
Managemen Peri- dan Intraoperatif
Penggunakan antikoagulan dan aspirin
harus dihentikan setidaknya 3 hari sebelum
pembedahan. Pasien tidak boleh dalam keadaan
dehidrasi. Pada penderita MMA, CBF dengan
Diamox loading harus sudah selesai setidaknya 48
jam sesudah pembedahan. Periode hemodinamik
serebral yang tidak stabil yang ditandai dengan TIA
berulang, terutama pada penderita MMA, harus
ditatalaksanai terlebih dahulu dengan pemberian
dexamethasone. Pembedahan dilakukan setelah
keadaan stabil.
Pembedahan dilakukan dalam general
anesthesia dengan mempertahankan pCO2 pada 40
mmHg. Tekanan darah sesudah operasi
dipertahankan pada tekanan normal, dengan sistol
di bawah 160 mmHg. Pemberian antiepilepsi
sebagai profilaksis tidak diperlukan, tetapi

Gambar 6. Bypass STA-ACA. PAda MMA, STA-ACA dapat
dikombinasikan dengan STA-MCA. 10

1.3.

Bypass pada Sirkulasi Posterior
Indikasi bypass pada sirkulasi posterior
tidak jauh berbeda dengan sirkulasi anterior, yaitu
untuk mencegah rekurensi stroke teritori
vertebrobasilar pada kasus aterosklerosis dengan
gangguan hemodinamik.

STA-SCA Bypass
Bypass ini dilakukan pertama kali oleh
Ausman pada 1978.16 Setelah induksi dan intubasi,
dilakukan pemasangan drainase spinal untuk

113

Neurosurgery Lecture Notes

mengurangi retraksi lobus temporal. Kepala dan
badan diposisikan serupa dengan posisi pada
bypass STA-MCA. Cabang parietal dari STA didiseksi
dengan insisi kulit linear sampai mencapai pinggir
pembuluh darah dengan panjang lebih dari 10 cm.
Insisi kulit kemudian diperpanjang posterokaudal
sampai bagian posterior prosesus mastoid.
Dilakukan craniotomy temporal dengan ukuran
lebih dari 4 cm. Ujung anterior craniotomy adalah
arkus zigomatikus, ujung posterior pada
perhubungan sinus sigmoid dan transversus, dan
ujung kaudal di atas porus akutikus eksternus.

Gambar 7. Bypass STA-SCA. (A) Insisi dan craniotomy. (B).
Exposure STA melalui subtemporal approach dan pengukuran
aliran STA melalui ultrasonic flow probe. (C). Bypass sudah
dilakukan pada STA-SCA. Dikutip dari Amin-Hanjani S, Alaraj A,
Charbel FT: EC-IC bypass for posterior circulation ischemia, in
Abdulrauf SI, ed. Cerebral Revascularization: Techniques in
Extracranial-to-Intracranial Bypass Surgery. Philadelphia:
Elsevier 2011.p.175-184.

Basis temporal dan bagian luar dari piramid
dibor menuju sisi kaudal supaya lapangan operasi
cukup luas. Mastoid air cell dapat dibuka sebagian,
tetapi harus kembali ditutup dengan bone wax
dengan fasia saat penutupan craniotomy. Tujuan
semua prosedur ini adalah menghindari retraksi
lobus
temporal
yang
berlebihan
dan

114

meminimalisasi cedera vena labbe. Insisi kecil
dibuat pada tentorium sejauh 1 cm medial dari
hubungan sinus sigmoid dan transversus supaya
permukaan serebelum dapat divisualisasi dengan
optimal. Insisi diperpanjang sampai ujung
tentorium sejauh 1 cm posterior dari perlekatan
tentorium dengan ujung piramid. Prosedur ini
dilanjutkan
dengan
membuka
sisterna
perimesensefalik untuk memvisualisasi bagian
proksimal SCA dan bagian SCA yang berjalan
dengan nervus troklear. Tidak ada satu pun cabang
SCA yang dibuang saat prosedur anastomosis.
Selanjutnya, prinsip operasi sama dengan prinsip
end to side anastomosis pada bypass STA-MCA.1

Gambar 8. Anastomosis STA-SCA kiri. A. Anastomosis
dilakukan melalui subtemporal. Setelah duramater diuka,
lobus temporal dinakkan sampai tentorial edge terlihat. B
dan C. Tentorial edge dibuang agar SCA dan N-IV terlihat. . D
dan E. Setelah SCA terlihat, ujung STA yang terganggu
dibebaskan dari fascia hingga sepanjang 7-8 mm. Ujung STA
dpotong. Dilakukan craniotomy dengan panjang sesuai
ukuran SCA. Anastomosis dilakukan dengan nylon 10.0 A.,
artery; A.Ch.A., anterior choroidal artery; Bas., basilar; Car.,
carotid; Caud., caudal; CN, cranial nerve; P.C.A., posterior
cerebral artery; P.Co.A., posterior communicating artery;
Rost., rostral; S.C.A., superior cerebellar artery; S.T.A.,
superficial temporal artery; Temp., temporal; Tent., tentorial;
Tr., trunk. Dikutip dari : Kawashima M, Rhoton AL. Surgical
Anatomy of EC-IC Bypass Prosedure. In: Abdulrauf SI (editor).
Cerebral Revascularization. Philadelphia: Elsevier 2011.p.193

Neurosurgery Lecture Notes

Bypass OA-PICA
Bypass OA-Pica dilakukan pertama kali oleh
Khodadad pada tahun 1976.18 Insisi berbentuk
curve linear dari proyeksi topografi OA sampai
bagian medial prosesus mastoid. Diseksi OA
biasanya dilakukan dengan diameter 1,5 mm dan
dilakukan anastomosis dengan caudal loop PICA
setelah craniotomy unilateral suboccipital. Diseksi
OA sangat sulit karena ada banyak cabang OA yang
berjalan pada jaringan lemak subkutis di perifer
dan lapisan otot bagian dalam. Posisi paling
optimal adalah posisi duduk. Khodadad
melaporkan banyak komplikas setelah operasi jika
dilakukan dengan posisi ini, tetapi literatur terbaru
menyatakan bahwa posisi duduk menyebabkan
lapangan operasi menjadi lebih bersih tanpa
penumpukan CSF atau darah, meskipun harus
dengan dukungan neuroanestesi yang kompeten.

Gambar 10. Anastomosis OA-PICA. A-C. Pedicle graft (sisi
kanan). Ddan E. Arterial interposition graft. A-C Setelah
diseksi OA selesai, duramater suboccipital dibuka agar caudal
loop PICA terlihat. Kemudian, pembuluh darah tersebut
dibebaskan dari arachnoid. Ujung OA kemudian dipotong.
Pembuluh darah yang menjadi recipient dipersiapkan dengan
meletakkan clip temporer. Dilakukan craniotomy yang sesuai
dengan panjang PICA yang dipersiapkan. Anastomosis
dengan OA dilakukan menggunakan interrupted 10-0 nylon
sutures. A., artery; Cond., condyle or condylar; Occip.,
occipital; P.I.C.A., posterior inferior cerebellar artery; Post.,
posterior; Suboccip., suboccipital; Trans., transverse; V., vein;
Vert., vertebral. Dikutip dari: Elhammady MS, Morcos JJ:
Occipital artery to PICA bypass. In: Abdulrauf SI, ed. Cerebral
Revascularization – Evolving Techniques in Extracranial to
Intracranial Bypass Surgery, 1st edn. Philadelphia: Elsevier, Inc.
2011

Gambar 9. Diseksi OA. Dikutip dari Amin-Hanjani S, Alaraj A,
Charbel FT. EC-IC Bypass for Posterior Circulation Ischemia.
Dikutip dari: Elhammady MS, Morcos JJ. OA-PICA Bypass. In:
Abdulrauf SI (editor). Cerebral Revascularization. Philadelphia:
Elsevier 2011.p.136

Kepala difiksasi dengan Mayfield apparatus
pada posisi duduk, 30o diputar menuju sisi operasi
dan fleksi sampai 20o. OA dideteksi dengan US
Doppler. Kemudian dilakukan insisi kulit linear di
atas OA dan dilanjutkan dengan diseksi OA sampai
sudut medial prosesus mastoid. Skuama oksipital
divisualisasi dengan menguakkan otot nuchal.
Dilakukan craniotomy suboccipital paramedian
dengan diameter 4-5 cm menuju foramen magnum

115

Neurosurgery Lecture Notes

diikuti kondilektomi parsial. Duramater kemudian
dibuka secara longitudinal dan visualisasi dural ring
arteri vertebra dapat dilakukan. Hemilaminektomi
C1 tidak perlu dilakukan. Lapisan arakhnoid
sisterna magna dibuka pada sudut lateral. Tonsil
serebeli kemudian diangkat. Loop caudal PICA
dengan diameter 1 mm akan naik ke atas.
Bypass
OA-SCA
dan
OA-PCA
dengan
Supracerebellar Transtentorial Approach
Diseksi OA dilakukan sepanjang mungkin
setelah membuat insisi linear dengan cara yang
sama seperti di atas. Dilakukan craniotomy
paramedian, kemudian dibuat sebuah rongga
antara tentorium dan serebelum dengan
mengorbankan 1 atau 2 bridging vein di antaranya.
Setelah itu, dilakukan drainase CSF untuk
memperbesar rongga tersebut dengan membuka
lapisan arakhnoid sisterna basal. Tentorium diinsisi
dari tengah ke arah tentorial notch. Prosedur ini
memungkinkan lapangan operasi menjadi luas dan
memperoleh cabang PCA pada korteks yang akan
menjadi arteri resipien di sekitar sudut girus
parahippocampal dan girus lingual. Cabang SCA
dapat ditemukan bersamaan dengan nervus
toklear pada sisi anterior lobulus quadrangularis.
Insisi tentorium juga dilakukan pada bypass SCA
untuk memperluas lapangan operasi.

Gambar 11. Bypass OA-SCA dan OA-PCA. ilustrasi prosedur
bypass dengan kraniotomi suboksipital paramedian.
tentorium diinsisi pada kedua prosedur. SCA dan cabangnya
ditemukan pada sudut anteroposterior dari lobus
quadrangularis. arteri temporal posterior dan cabangnya
ditemukan pada perhubungan gyrus parahipokampal dengan
gyrus lingual pada tempat insisi tentorium. 10

116

Anastomosis bypass menuju PCA dilakukan
pada arteri temporal posterior, sehingga PCA
sendiri tidak tersentuh. Komplikasi seperti
hemiperesis dan hemianopsia dapat dihindari.
Operasi ini juga dilakukan dalam posisi duduk.
Posisi ini menyebakan lapangan operasi menjadi
lebih bersih tetapi meningkatkan resiko emboli
udara.
1.4. High Flow Bypass
Bypass yang dijelaskan di atas adalah low
flow bypass. Aliran darah pada low flow bypass
setelah operasi hanya sebesar 10-20 ml/menit.
Aliran darah dapat ditingkatkan sampai 100
ml/menit dengan menggunakan high flow bypass.
Peningkatan ini terutama bergantung pada
diameter resipien, bukan hanya pada diameter
donor atau interposition graft. Donor atau
interposition graft yang berdiameter besar dapat
diperoleh dengan menggunakan vena savena atau
arteri radialis. Dalam pengambilan graft, harus
diketahui bahwa panjang graft yang dialiri darah
akan bertambah sampai 30% dibandingkan graft
tanpa aliran darah.
High flow graft digunakan pada:
1. Antara arteri intrakranial supraaorta, antara
lain arteri karotis komunis dan arteri
subklavia, seperti pada subclavian steal
syndrome.
2. Bypass C5 dan C2 pada aneurisma ICA bagian
cavernous yang sangat besar.19
3. Arteri subklavia, arteri karotis komunis, atau
arteri karotis eksterna menuju C2 atau M2,
seperti pada aneurisma ICA atau MCA yang
sangat besar.
Metode standar adalah menggunakan
microsuture dengan monofilament berukuran 8-0
sampai 10-0 setelah menutup arteri resepien
selama 30 menit. Oklusi temporer dalam jangka
waktu tersebut masih dapat diterima jika dilakukan
dalam general anesthesia dengan hemodinamik
yang terkontrol dan pemberian neuroprotektor,
seperti manitol dan barbiturat.
Graft Vena Savena dan Graft Arteri Radialis
Vena savena biasanya didiseksi pada sisi

Neurosurgery Lecture Notes

medial tungkai bawah dengan insisi dimulai dari
maleolus medialis menuju sudut medial sendi lutut.
Bagian vena savena distal lebih baik untuk diambil
dibandingkan vena savena pada paha atas karena
diameternya lebih cocok dengan arteri intrakranial.
Sesudah didiseksi dengan panjang yang cukup,
cabang-cabang arteri yang kecil dikoagulasi dan
dipotong.

Gambar 12. Graft arteri radialis. Dikutip dari Sweeney JM,
Sasaki-Adam DM, Abdulrauf SI. Radial Artery Harvest for
Cerebral Revascularization – Technical Pearls. In: Abdulrauf SI
(editor). Cerebral Revascularization. Philadelphia: Elsevier
2011.p.193

Cabang-cabang arteri yang cukup besar
diligasi dengan benang. Darah yang tersisa pada
lumen vena dikeluarkan dengan mengisi segmen
dengan larutan heparin. Vena dipreservasi dengan
sedikit menariknya menggunakan clip pada kedua
ujung. Kulit ditutup lapis demi lapis dan dibalut
dengan sedikit penekanan. Katup-katup vena dapat
saja ditemui pada graft. Katup ini tidak perlu
dibuang karena graft akan diletakkan sesuai
dengan arah aliran darah.
Anastomosis graft dapat dilakukan pada
arteri subklavia, arteri karotis komunis, arteri
karotie eksterna bagian proksimal atau C5 (setelah
perosektomi anterior) dan ujung distal C2 (setelah
clinoidectomy anterior), MCA bagian M2 atau M3
(setelah membuka Sylvian fissure). Graft vena ini
juga dapat digunakan pada low flow bypass.
Graft arteri radialis juga dapat digunakan
sebagai high flow bypass. Diameter ujung arteri
radialis sesuai dengan M2 (diameter 2-2,5 mm).

Toleransi dinilai dengan Allen Test. Graft dapat
diambil sampai sepanjang 20 cm tanpa
mengganggu aliran darah menuju lengan dan
tangan. Dibandingkan dengan graft vena savena,
berikut adalah keuntungan dan kelemahan graft
arteri radialis:
1. Anastomosis arteri lebih mudah dilakukan
karena dinding arteri lebih rigid dibandingkan
dinding vena.
2. Torsion dan kinking graft dapat dihindari.
3. Diseksi graft dapat lebih mudah dilakukan.
4. Panjang graft relatif terbatas.
5. Karena
graft
merupakan
arteri,
aterosklerosis dapat terjadi.
HASIL JANGKA PANJANG DAN KOMPLIKASI
Antara tahun 1993 dan 2007 di
Departemen Bedah Saraf Universitas Zurich
dilakukan revaskularisasi pada 203 pasien dengan
perincian 277 prosedur mikrovaskuler, 93 kasus
atherosclerosis, 47 kasus MMA, 57 kasus
aneurisma, dan 6 kasus tumor basis cranii.
Kebanyakan revaskularisasi dilakukan pada teritori
MMA, 34 kasus pada teritori ACA, dan 13 kasus
pada teritori sirkulasi posterior.
Angiografi untuk menilai patensi dilakukan
pada 87% kasus dan rekurensi stroke dilaporkan
sebesar 2%.14 Komplikasi dapat dikelompokkan
menjadi empat kelompok, yaitu
1. Komplikasi iskemia
2. Komplikasi perdarahan
3. Komplikasi jantung paru
4. Komplikasi minor, seperti gangguan
penyembuhan luka, infeksi, rhinorrhea CSF,
kejang epilepsi.
Beberapa
perhatian
khusus
harus
dilakukan sehubungan beberapa hal
Hidrasi yang baik. Salah satu hal penting pada
persiapan perioperatif adalah hidrasi yang baik.
Gabungan hemokonsentrasi dengan perfusi yang
rendah dapat memperberat gangguan rheology
dan memperbesar resiko ischemia.10
Normotensi. Hipertensi maupun hipotensi
sesudah operasi tidak boleh terjadi. Hipertensi
akan memicu terjadinya perdarahan intraserebral
dan hipotensi akan memicu terjadinya iskemia
otak.10

117

Neurosurgery Lecture Notes

Normocapnea.
Hipercapnea
dan
hipocapnea harus selalu dihindari terutama pada
penderita MMA. pCO2 intraoperatif dipertahankan
pada 40 mmHg. Diamox loading test merupakan
prosedur yang sederhana dan sudah cukup untuk
menentukan kelainan hemodinamik, tetapi dapat
menyebabkan terjadinya asidosis metabolic dan
hipovolemia. Bypass sebaiknya ditunda setidaknya
sampai 48 jam setelah tes.10
Komplikasi seperti subdural hematoma
terjadi pada kasus infarct berukuran besar disertai
penumpukan udara subdural. Penumpukan udara
ini akan berkembang menjadi efusi subdural yang
menjadi darah jika diberikan antiplatelet. Karena
itu, setelah duramater ditutup, sebaiknya dilakukan
pengisian dengan NaCl 0,9%. 10
EVIDENCE BASED PERANAN EC-IC PADA
PENATALAKSANAAN STROKE ISKEMIA
Usaha untuk menyediakan aliran darah
otak alternatif pertama kali dilakukan oleh German
dan Taffel (1939). Mereka menempatkan pedikel
M. temporalis pada korteks otak monyet yang
pembuluh darah karotis dan vertebralnya sudah
ditutup dan melaporkan bahwa monyet yang
bertahan hidup adalah monyet dengan pedikel otot
pada korteks.20 Pada tahun 1942, Kredel pertama
kali melakukan prosedur ini pada tiga orang
penderita stroke iskemia dan melaporkan
perbaikan klinis sesudah operasi pada ketiga pasien
tersebut. Namun, teknik ini ditolak pada dekadedekade berikutnya karena angiogram post operasi
tidak menunjukkan aliran darah kolateral melalui
graft.21 Pada tahun 1951, C.Miller Fish mengajukan
postulat
bahwa
prosedur
bypass
arteri
ekstrakranial menuju intrakranial mungkin menjadi
alternatif terapi penyakit pembuluh darah akibat
oklusi.22
EC-IC arterial bypass sendiri pertama kali
dilakukan oleh Yasargil dan Donaghy pada tahun
1966, dengan menyambungkan STA menuju MCA
pada anjing. Tidak lama sesudahnya, Yasargil
berhasil melakukan prosedur yang sama pada
manusia. Prosedur ini kemudian semakin banyak
digunakan pada stroke iskemia.23
Pada masa awal, satu-satunya laporan
adalah seri kasus retrospektif dalam jumlah kecil
yang dilaporkan oleh Sundt et al pada tahun 1977.

118

Mereka melakukan penelitian retrospektif pada 56
pasien yang menjalani bypass STA-MCA atas
indikasi yang beragam, antara lain: TIA, orthostatic
iskemia, stroke progresif, dan bypass aneurisma.
Banyak sekali bias yang ada pada seri ini, mulai dari
seleksi kasus sampai standar penatalaksanaan yang
berbeda. Sebelum tahun 1973, dilaporkan patensi
graft hanya sebesar 25% dan sesudah tahun 1974,
patensi mencapai 95%. 24

Gambar 13. Timeline EC-IC bypass.23

Dengan berkembangnya evidence-based
medicine, kebutuhan mengenai data dan
efektivitas sebuah prosedur semakin banyak. Pada
tahun 1977, editorial Stroke memperkenalkan
penelitian EC-IC bypass yang pertama, yaitu
International Cooperative Study of ExtracranialIntracranial Bypass Trial (EC-IC Bypass Trial).
Fletcher H. McDowell, editor Stroke saat itu,
menuliskan hal sebagai berikut:25
Too ofte surgi al treat e t for a parti ular
condition gains enthusiasm and wide use
before any clear evidence of effectiveness.
This problem has been particularly evident in
the field of atherosclerotic vascular disease
involving the treatment of its cardiac and
cerebral
complications.
The
recent
suggestions for extracranial/intracranial
arterial anastomosis in the prevention and
treatment of stroke have without question a
logical basis. This is especially true when
atherosclerosis in cerebral vessels lies distal
to the surgically accessible portion of the
internal carotid artery. Anastomosis of the
superficial temporal artery to the middle
cerebral artery or one of its branches to
improve vertebral circulation in such

Neurosurgery Lecture Notes

situations is beginning to be carried out
frequently in a number of centers across the
United States. In an effort to determine the
effectiveness of this therapy 20 major
medical centers in the United States and
three centers outside the United States have
joined together in a collaborative study of
this therap
Pada tahun 1985, hasil EC-IC Bypass trial
dilaporkan. Di antara 1377 penderita yang ikut ke
dalam penelitian ini, 714 penderita (52%)
mendapat terapi medis (aspirin setiap hari dan
kontrol hipertensi dengan agresif) dan 663
penderita (48%) mendapat EC-IC bypass sebagai
tambahan terapi medis. 26
Secara acak, dilakukan anastomosis end-toside antara STA atau a. occipital dengan cabang
kortikal MCA. Hampir 70% penderita datang
dengan gangguan neurologi. Kebanyakan penderita
(59% pada kelompok medis dan 58% pada
kelompok bedah) menderita oklusi ICA.26
EC-IC bypass trial melaporkan tidak ada
perbedaan bermakna sehubungan rekurensi
stroke, morbiditas, dan mortalitas antara kelompok
medis dengan kelompok bedah.26 Sesudah laporan
penelitian ini, prosedur EC-IC pada stroke iskemia
menjadi jarang dilakukan.23
Kritik utama terhadap EC-IC bypass trial
adalah bahwa penelitian tersebut dilakukan pada
penderita yang dipilih berdasarkan kelainan
anatomis, bukan fisiologi. Penentuan akibat dari
oklusi pembuluh darah terhadap aliran darah otak
tidak dapat dinilai hanya dengan angiogram.
Beberapa ahli berpendapat bahwa prosedur ini
akan memberikan keuntungan pada penderita
dengan oxygen extraction ratio (OER) tinggi dan
keadaan underperfusion yang berat. OER sendiri
dinilai dengan positron emission tomography, suatu
teknik pencitraan yang belum ada saat uji tersebut
dimulai. Selain itu, prosedur bypass dilakukan oleh
ahli bedah saraf dengan kemampuan yang
beragam, mulai dari ahli bedah yang hanya
mendapat pendidikan kursus singkat selama dua
hari, ahli bedah yang baru saja melakukan sepuluh
prosedur operasi, sampai ahli bedah yang betulbetul terlatih.23
Hampir 25 tahun sesudahnya, dilakukan
studi Carotid Occlusion Surgery Study Randomized

Trial (COSS) untuk menilai efektivitas EC-IC bypass
untuk mencegah stroke iskemia berulang. Inklusi
adalah penderita TIA atau stroke iskemia pada
teritori arteri karotis dengan onset di bawah 120
hari. Dilakukan PET pada tempat yang sudah
ditunjuk. Pendertia dengan rasio OEF regional
>1,13 dibagi ke dalan dua kelompok, yaitu
kelompok medis dan kelompok bedah. Hasil akhir
klinis dinyatakan dalam kejadian stroke berulang
dan kematian dalam 30 hari. 27
Studi ini diakhiri sebelum jumlah sampel
terkumpul lengkap. Pada awalnya, angka rekurensi
pada kelompok medis diperkirakan mencapai 40%
dan 24% pada kelompok bedah dengan perkiraan
sampel 372 orang. Setelah sampel mencapai 195
orang, perbandingan rekurensi antara kedua
kelompok tidak jauh berbeda, yaitu 21% pada
kelompok bedah dan 22,7% pada kelompok medis.
Terjadi kesalahan dalam perkiraan besar sampel.
Selain itu, PET kontrol hanya dilakukan pada
kelompok bedah, tidak pada kelompok medis.
Penelitian ini sendiri tidak berhasil menunjukkan
perbedaan hasil akhir klinis yang signifikan antara
kelompok medis dengan kelompok bedah. 28
Setelah EC-IC bypass trial dilaporkan pada
tahun 1985, revaskularisasi oklusi carotis menjadi
sangat dibatasi pada penderita dengan gejala
refrakter setelah mendapat terapi medis maksimal
sekalipun. Walaupun COSS juga tidak dapat
menyediakan bukti untuk memperluas indikasi
bedah, penulis yakin bahwa tindakan EC IC Bypass
akan menguntungkan pada populasi tertentu.
Fungsi kognitif dan fungsional merupakan hal lain
yang harus diteliti. Penelitian lebih lanjut harus
dilakukan. 28
DAFTAR PUSTAKA
1.

2.

3.

Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, Stern BJ,
Hertzberg VS, Frankel MR, Levine SR, Chaturvedi S,
Kasner SE, Benesch CG, Sila CA, Jovin TG, Romano JG.
Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial
Investigators: Comparison of warfarin and aspirin for
symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med
2005;352:1305-1316.
Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M,Rowley H,
Kase C, Pessin M, Ahuja A, Callahan F, Clark WM, Silver F,
Rivera F. Intraarterial prourokinase for acute ischemic
stroke. The PROACT II study: a randomized controlled
trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA
1999;282:2003-11.
Broderick JP: Endovascular therapy for acute ischemic

119

Neurosurgery Lecture Notes

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

120

stroke. Stroke 2009;40(3 Suppl.):S103-s106.
a a gil MG, Donaghy RMP, Fisch UP, Hardy J, Malis LI,
Peerless SJ, Zingg M, Borer WJ, Littmann H, Voellmy HR.
Microsurgery applied to neurosurgery. Stuttgart: Georg
Thieme 1969.
The EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranialintracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic
stroke. Results of an international randomIzed trial. N
Engl J Med 1985;313:1191-1200
Yonekawa Y, Fandino J, Taub E. Surgical therapy. In:
Fisher M, Bogousslavsky J, eds. Current review of
cerebrovascular disease, 4th ed. Philadelphia: Current
Medicine 2001.p.219-232
JET Study Group. Japanese EC-IC Bypass Trial (JET Study):
The second interim analysis. Surg Cerbr Stroke (Jpn)
2002;30:434-437
Yonekawa Y, Khan N. Moyamoya disease. In: Barnett
HJM, Bogousslavsky J, Meldrum H, eds. Ischemic stroke.
Advances in neurology.Vol. 92. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins 2003.p.113-118
Matsushima Y, Fukai N, Tanaka K, et al. A new surgical
treatment of moya- amoya disease in children: A
preliminary report. Surg Neurol