Intracranial Aneurysm

ABDUL GOFAR SASTRODININGRAT

NEUROSURGERY
LECTURE NOTES

2012

USU Press
Art Design, Publishing & Printing
Gedung F
Jl. Universitas No. 9, Kampus USU
Medan, Indonesia
Telp. 061-8213737; Fax 061-8213737
Kunjungi kami di:
http://usupress.usu.ac.id
¤ USU Press 2012

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang; dilarang memperbanyak, menyalin, merekam sebagian atau
seluruh bagian buku ini dalam bahasa atau bentuk apapun tanpa izin tertulis dari penerbit.

ISBN: 979 458 641 2

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT)

Abdul Gofar Sastrodiningrat
Neurosurgery Lecture Notes / Abdul Gofar Sastrodiningrat – Medan: USU Press, 2012

Chief Editor :
Prof. Dr. Abdul Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K)
Ilustrator :
Donny Luis
Ahmad Brata Rosa
A Tok
Cover Designer :
Gatot Aji Prihartomo
xiii, 928 p.: ilus. ; 29 cm.
Bibliografi, Indeks.
ISBN: 979-458-641-2

Percetakan:
USU PRESS - MEDAN

Isi buku diluar tanggung jawab percetakan
Sponsor Pencetakan:
PT. KALBE FARMA TBK

DAFTAR ISI
PART I: ADVANCED TOPICS IN NEUROSURGERY
Neurotransmitter
Beny Atmadja Wiryomartani ............................................................................................................................... 3
Excitatory Amino Acid Excitotoxicity
Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................................................. 19
Endoscopic Third Ventriculostomy
Sri Maliawan...................................................................................................................................................... 31
Neuroendoscopy
Julius July ........................................................................................................................................................... 37
Epilepsy Surgery in Indonesia: Achieving Better Result with Limited Resources
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 54
Indications and Presurgical Evaluation For Epilepsy Surgery
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................. 62
Neuroimaging in Epilepsy : MRI evaluation in Refractory Complex Partial Epilepsy
Zainal Muttaqin ................................................................................................................................................ 72

Overview Meningioma: Histology and Molecular Biology
Iskandar Japardi ................................................................................................................................................ 80
Supraclavicular Approach on Brachial Plexus Injury
Adril Arsyad Hakim .......................................................................................................................................... 103
Cerebral Revascularization. Extracranial – Intracranial by-pass Surgery
Rr.Suzy Indharty .............................................................................................................................................. 109

PART II: BASIC NEUROSURGERY
CEREBRAL TRAUMA
Traumatic Brain Injury : Primary Brain Damage, Secondary Brain Damage, Management and Neuro
Critical Care
Abdul Gofar Sastrodiningrat............................................................................................................................ 125
Chronic Subdural Hemorrhage
Sonny G. R Saragih, Abdurrahman Mouza, Marsal Risfandi ......................................................................... 185

ix

SPINE
SPINE TRAUMA
SPINE TRAUMA : Arguments toward better care and patients safety

Abdul Gofar Sastrodiningrat .............................................................................................................. 205
Cervical Spine Trauma
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 210
Thoracolumbar Trauma
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 243
SPINE TUMOR
Spine Tumors
Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 267
Extradural Benign Tumor
Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ..................................................................................................... 271
Epidural Malignant Tumors
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningart .......................................................................................... 278
Intradural Extramedullary Benign Tumors
Donny Luis, Sabri Ibrahim .................................................................................................................. 293
Intradural Extramedullary Malignant Tumors
Donny Luis, Gatot Aji Prihartomo ...................................................................................................... 319
Intramedullary Tumors
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 312
DEGENERATIVE DISEASE OF THE SPINE
Concept of Disc Degeneration and Regeneration

Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 327
Ossification Of The Posterior Longitudinal Ligament
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 345
Cauda Equina Syndrome
Sonny G. R Saragih, Gatot Aji Prihartomo, Michael Norman Jusman .............................................. 353
Degenerative Disorder of the Cervical Spine
Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 368
Degenerative Disorders of the Thoracic Spine
Donny Luis, Sabri Ibrahim, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ......................... 396
Degenerative Disorder of The Lumbar Spine
Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat .......................................................................................... 409

x

CEREBRAL TUMOR
En Plaque Meningioma
Sonny G.R.Saragih ........................................................................................................................................... 439
Parasagital and Falx Meningioma
Sonny G.R.Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................... 447
Petroclival Meningioma

Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ........................................................................................ 459
Tentorial Meningioma
Sonny G. R Saragih, Iskandar Japardi ............................................................................................................. 480
Low Grade Glioma
Andre Marolop Siahaan, Sony G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ...................................................... 488
High Grade Glioma
Andre Marolop Siahaan, Adril Arsyad Hakim .................................................................................................. 497
Fibrous Dysplasia
Ahmad Brata Rosa, Iskandar Japardi .............................................................................................................. 505
Medulloblastoma
Sabri Ibrahim, Donny Luis, Muhammad Fadhli, Adril Arsyad Hakim .............................................................. 511
Oligodendroglioma
Ahmad Brata, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ..................................................................... 523
Ependymoma
Thomas Tommy, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................................................................ 528
Pontine Glioma
Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................................................................................ 537
Metastatic Cerebral Tumor
Sabri Ibrahim, Iskandar Japardi ....................................................................................................................... 586
Histiocytosis X

Sonny G. R. Saragih, Abdul Gofar Sasrodiningrat, ....................................................................................... 598

CEREBRAL INFECTION
Cerebral Abscess
Sonny G. R. Saragih, Steven Tandean, Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................... 597

xi

Cerebral Tuberculoma
Sabri Ibrahim, Sonny G.R.Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 619
Toxoplasmosis
Michel Norman Jusman, Sonny G.R.Saragih, Rr.Suzy Indharty ...................................................................... 638
Cerebral Aspergillosis
Donny Luis, Muhammad Fadhli, Alvin Abrar Harahap, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................... 649
Neurocysticercosis
Michael Norman Jusman, T. Yose Mahmuddin Akbar, Rr.Suzy Indharty ....................................................... 660

PEDIATRIC NEUROSURGERY
Hydrocephalus In Children
Sabri Ibrahim, Ahmad Brata Rosa, Ade Ricky Harahap .................................................................................. 671

Hydrancephaly
Gatot Aji Prihartomo,Disfahan Sinulingga ..................................................................................................... 683
Porencephaly
Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 687
Dandy Walker Malformation
Andre MP.Siahaan,Thomas Tommy, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ............................................ 691
Chiari Malformation
Donny Luis, Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim .................................................................................... 704
Craniosynostosis
Ahmad Brata Rosa, Sonny G.R. Saragih, Adril Arsyad Hakim ......................................................................... 721
Neural Tube Defect: Schizencephaly, Lissencephaly, Holoprosencephaly
Thomas Tommy, Donny Luis, Iskandar Japardi .............................................................................................. 735
Encephalocele, Myelomeningocele, Spina Bifida Oculta
Thomas Tommy, Rr.Suzy Indharty .................................................................................................................. 740
Occult Spinal Dysraphism
Sonny G. R Saragih, Donny Luis, Abdul Gofar Sastrodiningrat ....................................................................... 747

NEUROVASCULAR
Carotid-Cavernous Fistula
Muhammad Chairul, Rr. Suzy Indharty........................................................................................................... 767

xii

Arterio Venous Malformation
Sabri Ibrahim, Sonny G.R. Saragih, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................................................................... 773
Intracranial Aneurysm
Muhammad Chairul, Sabri Ibrahim, Rr.Suzy Indharty ..................................................................................... 807
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
Michael Norman Jusman, Muhammad Fadhli, Abdul Gofar Sastrodiningrat ................................................. 820

PERIPHERAL NERVE
Carpal Tunnel Syndrome
Disfahan Sinulingga, Adril Arsyad Hakim ........................................................................................................ 833
Peripheral Nerve Injury
Marsal Risfandi, Ade Ricky Harahap, Adril Arsyad Hakim............................................................................... 846
Peripheral Nerve Tumor
Sonny G.R.Saragih, Ahmad Brata Rosa, Andre Marolop Siahaan, Abdul Gofar Sastrodiningrat .................... 855

MISCELLANEOUS
Intracranial Pressure

Donny Luis, Michael Norman Jusman ............................................................................................................. 887
Normal Pressure Hydrocephalus
Gatot Aji Prihartomo ....................................................................................................................................... 896
Pain Syndrome
Marshal Risfandi, Abdul Gofar Sastrodiningrat.............................................................................................. 908
Neurocutaneous Syndrome (Phakomatoses)
Sonny R. G. Saragih, Donny Luis, Michael Norman Jusman, Abdul Gofar Sastrodiningrat ............................. 922

INDEKS ............................................................................................................................................................. 958

xiii

Neurosurgery Lecture Notes

INTRACRANIAL ANEURYSM
Muhammad Chairul, Sabri Ibrahim, Rr.Suzy Indharty
PENDAHULUAN
Aneurisma adalah suatu kantong yang
terbentuk oleh dilatasi dinding pembuluh darah.
Aneurisma intrakranial pertama kali diperkenalkan

oleh Morgagni (1761) dan Biumi (1778) dan dengan
semakin berkembangnya metode radiodiagnostik,
Egaz Moniz (1933) mampu memperlihatkan
aneurisma melalui angiografi serebral. Prevalensi
aneurisma intrakranial menurut penelitian terakhir
berkisar 5%. Gejala klinis sebelum terjadinya ruptur
aneurisma sangat bervariasi karena dipengaruhi
oleh efek massa dan lokasi, seperti parese nervus
abdusens. Jika terjadi ruptur, maka akan
memperlihatkan gejala-gejala karena perdarahan
subarachnoid, kadang-kadang bisa juga timbul efek
massa karena perdarahan intraserebral, atau
terjadinya
carotid
cavernous
fistula
(CCF).(4)Etiologi aneurisma intrakranial sebagian
besar disebabkan oleh perubahan degeneratif dan
kelainan kongenital. Pada tahun 1933 Dott
memperkenalkan operasi aneurisma intrakranial
yang terencana dengan menggunakan potongan
otot untuk menghentikan perdarahan aneurisma
yang sudah ruptur, perdarahan berhasil dihentikan
dan hasil akhir jangka panjang cukup baik.(2)
Kemudian pada tahun 1937 Walter Dandy mulai
melakukan penempatan klip metal pada leher
aneurisma dan kantung aneurisma dibakar dengan
elektrokoagulasi. Teknik ini banyak digunakan
sampai saat ini dengan berbagai penyempurnaan
antara lain melalui bedah mikro. Lokasi aneurisma
intrakranial yang paling sering dijumpai adalah di
arteri komunikans anterior, disusul oleh arteri
karotis interna pada percabangan antara arteri
serebri media dan arteri komunikans posterior.
Komplikasi yang paling berbahaya pada aneurisma
adalah perdarahan dengan akibat lanjut yang
bersifat fatal. Beberapa diantaranya akan
mengalami vasospasme dan perdarahan ulang
dengan
mortalitas
yang
meningkat.
Penatalaksanaan definitif terhadap aneurisma
intrakranial di Indonesia mulai berkembang sejalan

dengan
perkembangan
radiodiagnostik,
radiointervensi dan teknik operasi bedah mikro.
Hasil yang dicapai masih jarang dilaporkan.
Penyampaian informasi tentang perkembangan
penatalaksanaan aneurisma di Indonesia sangat
diperlukan, di samping untuk evaluasi juga
bermanfaat untuk menjaring kerjasama dengan
ahli neurologi dan praktisi klinis lainnya untuk
keseragaman pandangan mengenai piñatalaksanaan aneurisma intrakranial.1
Anatomi arteri yang ada di dalam otak,
berbeda dengan arteri di organ lainnya.
Perbedaannya dalam hal ketebalan dan komposisi
dinding pembuluh darah. Dinding pembuluh darah
arteri terdiri dari 3 lapisan, yaitu tunika intima
(lapisan endotel paling dalam), tunika media
(memiliki serabut otot halus), dan tunika adventisia
(lapisan terluar yang terdiri dari jaringan ikat).
Pembuluh darah arteri di otak, memiliki lapisan
membrana interna elastika, yang letaknya antara
tunika intima dan media. Membrana interna
elastika merupakan lapisan yang menentukan
kekuatan dari dinding pembuluh darah arteri, dan
dapat menahan tekanan hingga 600mmHg tanpa
mengalami penonjolan. Defek yang terdapat di
dalam lapisan ini, dapat menyebabkan terjadinya
penonjolan setempat dari sebelah dalam pembuluh
darah,
dan
pada
akhirnya
membentuk
2,3
aneurisma.
EPIDEMIOLOGI
Sampai saat ini, angka insiden aneurisma
intrakranial belum dapat di simpulkan secara pasti.
Hal ini disebabkan publikasi data yang ada tidak
menggunakan defenisi dan cara pemeriksaan yang
sama. Selain itu, angka kejadian yang didapatkan
ini sangat tergantung pada distribusi umur,
populasi, standar pelayanan medis yang ada, faktor
genetik, dan faktor lingkungan. Angka kejadian
insidensi aneurisma intrakranial diperkirakan
antara 1%-6%, dan data otopsi antara 0,2-7,9%,
dimana data ini bervariasi sesuai dengan definisi
807

Neurosurgery Lecture Notes

dan unsur pembentuk aneurisma intrakranial dan
serial data pada studi angiografi. Berdasarkan studi
posmortem yang pernah dilakukan terhadap orang
dewasa, didapatkan sekitar 1-6% memiliki
aneurisma intrakranial. Sedangkan aneurisma
intrakranial yang ditemukan secara insidental pada
pemeriksaan angiografi serebral sebesar 0,5-1%.
Kebanyakan aneurisma yang ditemukan ini
memiliki ukuran yang sangat kecil.
Mayoritas aneurisma intrakranial yang
ditemukan (80-85%) berlokasi didaerah sirkulasi
anterior, dengan lokasi paling sering pada
persambungan antara arteri karotis interna dengan
arteri kominukans posterior, kompleks arteri
komunikans anterior, atau di trifurkasio arteri
serebralis medialis.
Sekitar 20-30% pasien memiliki aneurisma
lebih dari satu, dan banyak di antaranya yang
memiliki lokasi yang sama di kedua sisi otak. Pada
suatu serial studi pada angiografi koroner, dijumpai
5,6% kasus aneurisma intrakranial dan 1% pada
studi yang lain terhadap pasien-pasien yang
menjalani angiografi atas indikasi perdarahan
subarachnoid (PSA). Studi Rinde dkk selama 40
tahun mendapatkan, prevalensi aneurisma
intrakranial 2,3% pada orang dewasa tanpa resiko
PSA, dan 1,9% dengan resiko PSA. Secara umum
angka prevalensi berkisar 2%.2,3
KLASIFIKASI
Aneurisma intrakranial dibagi berdasarkan
patologi, ukuran, dan lokasinya. Berdasarkan
bentuk dan patologinya, aneurisma dibagi menjadi
tiga tipe yaitu saccular, fusiform dan dissecting.
Ketiganya dapat berkembang sebagai lesi vaskuler
soliter (70%-75 %) ataupun multiple (25%-30%),
dan biasanya berlokasi di sirkulus willisi.
Berdasarkan ukuran, aneurisma dibagi menjadi
lima bagian yaitu sangat kecil (25mm).
Sedangkan berdasarkan lokasi, aneurisma dibagi
menjadi dua bagian yaitu aneurisma intrakranial di
sirkulasi anterior (arteri karotis interna, arteri
serebri anterior, dan arteri serebri medialis), dan
aneurisma intrakranial di sirkulasi posterior (arteri

808

vertebralis, arteri basilaris, dan arteri serebri
posterior).2,3
Saccular Aneurysm2,3
Saccular aneurysm (aneurisma sakular)
adalah penonjolan kantung (outpouching) dari
pembuluh darah yang berbentuk seperti buah
berry (berry like) yang banyak tumbuh dari
bifukarsio arteri, dan merupakan tipe aneurisma
intrakranial yang terbanyak (66%-98%). Saccular
aneurysm dianggap terjadi karena adanya defek
kongenital di tunika media, dan dapat berkembang
menjadi aneurisma akibat adanya tekanan arterial.
Tipe Sakular dapat disebabkan oleh berbagai
keadaan yaitu:
a. Developmental Aneurysm atau aneurisma
degeneratif
Dinding arteri yang normal terdiri dari 3
lapisan, yaitu intima, media dan adventisia. Akibat
proses degeneratif, elastisitas membran dapat
berkurang sampai menghilang, dan tunika media
berakhir pada hubungan dari ujung aneurisma
dengan parent vessel. Limfosit dan fagosit dapat
menginfiltrasi tunika adventisia. Lumen dari
kantung aneurisma sering mengandung debris
trombus, dan sering dijumpai pembuluh darah
yang aterosklerotik. Banyak dari tipe sakular yang
kongenital, timbul dari defek fokal pada tunika
media, dan berkembang seiring melemahnya
tahanan arteri, sehingga dinding pembuluh darah
menonjol (ballooning). Rupturnya aneurisma tipe
sakular dapat disebabkan oleh daya reganf yang
merupakan proses hemodinamik yang abnormal
pada diniding arteri serebral, terutama pada
bifurkasio.
b. Traumatic Aneurysm
Tipe traumatik dapat dibagi menjadi
penetrating dan non penetrating. Trauma penetrasi
pada pembuluh darah ekstrakranial dapat
menyebabkan laserasi, fistula arterivenous, diseksi
atau traumatic pseudoaneurysm. Arteri karotis
merupakan pembuluh darah yang paling sering
terlibat pada tipe penetrating.
Non penetrating dapat disebabkan cedera kepala
tertutup, dimana arteri serebri anterior yang distal
dan cabang kortikal yang perifer lebih sering

Neurosurgery Lecture Notes

terlibat. Benturan dari frontolateral menghasilkan
shearing force antara batas inferior dari falks
serebri dan arteri serebri anterior distal.

diikuti oleh dilatasi dan perubahan patologis pada
feeding artery.
f.

c. Mycotic Aneurysm
Aneurisma mikotik merupakan aneurisma
yang berasal dari proses infeksi yang melibatkan
dinding arteri. Aneurisma ini dapat disebabkan
embolus septik serebral, yang menyebabkan
kerusakan inflamasi pada dinding arteri, yang
dimulai dari permukaan endotel. Pada tipe ini,
emboli yang infeksi mencapai tunika adventisia
melalui vasa vasorum, kemudian proses inflamasi
mengganggu muskularisasi tunika adventisia yang
berakibat pada aneurisma. Penyebab dari sumber
infeksi yang tersering adalah endokarditis bakterial
subakut. Septikemia dan piemia kronik dapat
menjadi sumber infeksi, tetapi sangat jarang
terjadi.
Lokasi paling sering terjadinya aneurisma
mikotik adalah pada aorta thorakalis, sedangkan di
pembuluh darah intrakranial lebih jarang terjadi.
Emboli umumnya tersangkut pada cabang kortikal
dari arteri serebri media, dan arteri serebri
anterior.
Aneurisma mikotik lebih sering terjadi pada anakanak. Dalam penanganannya, diperlukan adanya
terapi antibiotik segera, dan umumnya di berikan
selama 4-6 minggu.
d. Oncotic Aneurysm
Aneurisma onkotik dapat timbul akibat
embolisasi dari sel neoplastik yang mengalami
infiltrasi, dan diikuti pembentukan aneurisma.
Mekanisme dasar dari aneurisma onkotik mirip
dengan tipe infeksius (mikotik). Tipe onkotik
dilaporkan berhubungan dengan cardiac myxoma,
choriocarcinoma, kanker paru dan setelah prosedur
radiasi intratekal pada terapi germinoma dan
meduloblastoma.
e. Flow-related Aneurysm
Tipe ini sangat berhubungan dengan
arteriovenous malformation (AVM) dengan
frekuensi sekitar 25%, dan terjadi sepanjang
feeding vessel yang distal dan proksimal. Tipe ini
berhubungan dengan stress hemodinamik yang
disebabkan peningkatan aliran dan tekanan, yang

Vasculophatic Aneurysm
Tipe vaskulopati berhubungan dengan
penyakit yang mengakibatkan vaskulitis, seperti
Takayashu
arteritis
dan
Systemic
Lupus
erythematous (SLE). Pada kasus SLE dijumpai
sekitar 10% kasus, yang berupa tipe sakular,
fusiform ataupun gabungan dari keduanya.

Gambar 1. Lokasi-lokasi dari Saccular aneurysma. Dikutip dari
: Wikipedia, the free encyclopedia. Available at :
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Wikipedia_intracranial_aneu
rysms_-_inferior_view_-_heat_map.jpg 0n 27/08/20123

Dissecting Aneurysm
Dissecting aneurysm adalah aneurisma
yang terjadi akibat terpisahnya lapisan-lapisan
pada dinding arteri setelah tunika intima pembuluh
darah arteri mengalami robekan. Celah yang
terbentuk akibat terpisahnya lapisan-lapisan
dinding arteri tersebut menjadi tempat masuknya
aliran darah. Celah yang dibentuk oleh lapisanlapisan dinding arteri yang terpisah ini semakin
lama semakin besar dan membentuk struktur
seperti balon yang dapat menimbulkan rasa sakit.
Nyeri atau gejala yang timbul akan berakibat
semakin fatal apabila aneurisma ini pecah.
Dissecting aneurysm biasanya terjadi di pembuluh
darah aorta. Robekan pada tunika intima terjadi di
dekat katup aorta, sedangkan robekan tunika
media dibagian distal terjadi dengan jarak/
ketebalan yang berbeda-beda, dan biasanya terjadi
di dinding terluar dari aorta.

809

Neurosurgery Lecture Notes

Dissecting aneurisym harus dibedakan dengan
pseudoaneurisma, yang berasal dari ruptur arterial
dan diikuti dengan kapsulisasi dari hemato
perivaskuler. Penyebab primer dari dissecting
aneurisym belum diketahui, namun dapat
diasumsikan bahwa aterosklerosis, melalui respon
inflamasi kronik, dapat menyebabkan penipisan
tunika media dan menyebabkan ruptur di dalam
adventisia.4
Fusiform Aneurysm
Fusiform aneurysm dikenal juga sebagai
aneurisma aterosklerotik. Lesi-lesi ini terjadi akibat
adanya pelebaran pembuluh darah arteri (arterial
ectasia), akibat aterosklerosis yang berat dan tidak
biasa. Kerusakan pada tunika media menyebabkan
peregangan dan pemanjangan (elongasi) dinding
arteri, melebihi ukuran yang normal. Pelebaran
pembuluh darah ini dapat memiliki fokus area
pelebaran
berbentuk
fusiform,
bahkan
menyebabkan pembesaran sakular.
Fusiform aneurysm umumnya terjadi pada
pasien usia lanjut. Sistem vertebrobasiler biasanya
terkena gangguan, dan dapat terjadi infark pada
batang otak akibat adanya trombosis. Aneurisma
ini dapat menekan daerah otak disekitarnya,
menyebabkan kelumpuhan saraf kranialis, dan
menyebabkan erosi pada dasar otak.

Gambar 2. Jenis-jenis aneurysma. Dikutip dari: Johns Hopkins
Medicine.
Heath
Library.
Available
at
:
http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/car
diovascular_diseases/cerebral_aneurysm_85,P08772/
on
27/08/2012

810

Fusiform aneurysm merupakan tipe
aneurisma yang memiliki karakteristik dengan
bentuk seperti gelondong (spindle-like shape) pada
penampang melintang. Hal ini perlu mendapat
perhatian khusus, tergantung pada tempat
aneurisma. Pada beberapa kasus diperlukan
pembedahan segera, untuk mencegah ruptur.
Ruptur dari aneurisma dapat mengakibatkan
keadaan yang fatal; sebagai contoh, abdominal
aneurisma aorta (AAA) dapat mengalami
perdarahan, sehingga menyebabkan kematian. 3
PATOGENESIS
Patogenesis aneurisma intrakranial masih
belum jelas, walaupun kelainan ini sangat penting
secara klinis. Dengan meningkatnya pemahaman
tentang penyakit ini, adalah penting dalam memilih
terapi yang tepat. Selain berry-type aneurysma
yang klasik, terdapat berbagai jenis aneurisma
intrakranial lain seperti infeksius, dissecting
aneurisym atau giant aneurisym, parsial trombus
aneurisma. Beberapa penulis berpendapat bahwa,
aneurisma intrakranial ini mungkin disebabkan
oleh ekstra lumen. Penggunaan anti inflamasi
empiris pada giant aneurisym intracranial, telah
dilaporkan oleh studi terbaru yang menduga
peranan enzim yang terlihat dalam kaskade
inflamasi (5-lipoxygenase atau 5-LO) yang dapat
memacu dari aneurisma spesifik pada manusia. 5LO merangsang pembentukan leukotrien yang
merupakan mediator inflamasi yang potensial.
Inflamasi
pada
tunika
adventisia
akan
menyebabkan kelemahan pada tunika media dari
bagian ekstra lumen dinding pembuluh darah
karena pelepasan factor proinflamasi yang
menginvasi tunika media tersebut. Kemudian
terjadi degradasi matriks ekstraselular, lamina
elastis dari dinding pembuluh darah, dan pada
akhirnya lumen pembuluh darah. Sebagai
akibatnya, terjadi dilatasi dari pembuluh darah dan
pembentukan
aneurisma.
Selain
itu,
neoangiogenesis dari vasa vasorum ditemukan di
sekitar makrofag yang teraktivasi oleh 5-LO.
Sebagai tambahan dari kaskade biologi ini,
beberapa penulis berpendapat pendarahan
subadventisia dari vasa vasorum yang baru,
memainkan peranan penting dalam patogenesis
aneurisma, oleh karena peningkatan yang progresif

Neurosurgery Lecture Notes

dari ukuran pembuluh darah yang dimediasi oleh
timbulnya lapisan-lapisan baru dari hematoma
intramural dari dinding pembuluh darah. Oleh
karena itu, giant aneurisym dapat dianggap sebagai
penyakit proliferatif dari dinding pembuluh darah
yang diinduksi oleh aktifitas ekstravaskular. Dengan
timbulnya hipotesa vaskulopati aneurisma yang
merupakan penyakit ekstra lumen, strategi terapi
akan berubah. Terapi sebaiknya tidak hanya
ditujukan pada perbaikan intraluminal dari arteri,
tetapi juga meliputi vasa vasorum. Obat yang
memberikan efek stenting yang di tempatkan pada
sisi proksimal lesi dan target ujung dari vasa
vasorum, dapat dipertimbangkan sebagai terapi
potensial di masa mendatang. MRI yang tepat,
dapat digunakan untuk mendeteksi poliferasi vasa
vasorum, dan kelemahan dinding pembuluh darah
secara in vivo.4

Gambar 3. Pathway peranan 5-LO pada pembentukan Giant
Arterial Intracerebral Aneurisym. Dikutip dari : Krings T, Piske
RL, Lasjaunias PL. Intracranial arterial aneurysm vasculopathies
: Targeting the outer vessel wall. Neuroradiology 2005;47:931937.

Gambar 4. Kasus Partialy-Thro osed A euris a pada
arteri basilaris. Dikutip dari : Krings T, Piske RL, Lasjaunias PL.
Intracranial arterial aneurysm vasculopathies : Targeting the
outer vessel wall. Neuroradiology 2005;47:931-937

GAMBARAN KLINIS
Banyak kasus aneurisma intrakranial yang
tidak terdeteksi sebelum adanya ruptur. Gejala
yang timbul tergantung dari lokasi dan ukuran
aneurisma tersebut. Beberapa gejala yang dapat
timbul adalah sakit kepala, penglihatan kabur/
ganda, mual dan muntah, serta defisit neurologis
fokal. 3
Tabel 1. Gejala klinis pada kasus partial-thrombosed
aneurysm. Dikutip dari : Ferns SP, van Rooij WJ, Sluzewski M,
van den Berg R, Majoie CB. Partialy Thrombosed Intracranial
Aneurysms Presenting with Mass Effect: Long-Term Clinical
and Imaging Follow-Up after Endovascular Treatment. Am J
Neuroradiol 2010;31:1197–1205
Aneurysm location No
Clinical Presentation (n)
Cavernous sinus
20
Ophthalmoplegia (14), CN III
(3), CN VI (3)
Superior
5
CN II(4), ophthalmoplegia (1)
hypophyseal
artery
AcomA
4
Frontal syndrome (3), CN II
(1)
MCA
4
Dysphasia (3), seizures (1)
Ophthalmic artery
4
CN II (2), CN III (2)
PcomA
2
CN III(2)
Carotid artery tip
1
Hemiparesis (1)
ACA
1
Frontal syndrome (1)
PICA
6
Stem compression (3), CN V
(1), CN VI (1), CN VII (1)
SCA
4
CN V (2), CN III (1), CN IV (1)
Basilar tip
3
Brain stem compression (3)
Vertebral artery
1
Brain stem compression (1)
Vertebral artery
1
Brain stem compression (1)
junction

811

Neurosurgery Lecture Notes

Pada kasus thrombosis parsial, gejala
tergantung pada lokasi dan ukuran dari aneurisma
intrakranial. Pada aneurisma intrakranial di sinus
kavernosus dan arteri komunikans posterior (P
comA), sering dijumpai oftalmoplegi sebagai akibat
kompresi pada N.okulomotor, N.troklear dan
N.abdusen. Aneurisma pada hypophyseal superior
dapat melibatkan nervus optkus, pada arteri
komunikans posterior menyebabkan sindroma
frontalis, pada serebri media (MCA) menyebabkan
disfasia, pada aneurisma intrakranial yang besar di
sirkulasi posterior dapat menyebabkan penekanan
batang otak, dan pada percabangan arteri basilaris
dapat melibatkan penekanan saraf fasial dan
trigeminal. Studi Ferns dkk, meneliti gejala klinis
pada 56 kasus thrombosis parsial, menemukan
sinus kavernosus sebagai lokasi tersering.
PENUNJANG DIAGNOSTIK
Computed Tomography (CT) Scan
Pada aneurisma dengan thrombosis parsial
gambaran CT scan berkaitan dengan derajat
patensi dari thrombus, dan derajat patensi dari
lumen di dalam aneurisma. Pada CT scan dijumpai
lesinya berbentuk bulat ataupun lobulated dengan
batas yang jelas. Zona sentral dan perifer akan
menyangat kontras, namun zona yang isodens
tidak menyengat. Lumen akan dikelilingi material
trombus yang isodens pada CT scan. Pada dinding
perifer, aneurisma mengandung jaringan fibrous
yang hiperdens. Lingkaran dari jaringan fibrous
menunjukkan gambaran peningkatan vaskularisasi
yang dianggap sebagai respon meningeal terhadap
aneurisma yang membesar. 7

Gambar 5. CT Scan Pada Partial-Thrombosed Aneurisma di
MCA kanan.Dikutip dari: Biondi A, Jean B, Vivas E, Le Jean L,
Boch AL. Giant and large Peripheral Cerebral Aneurysms:
Etiopathologic Considerations, Endovascular Traetment,and
Long Term Follow-Up. Am J Neuroradiol 2006;27:1685-1692

812

Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Gambaran aneurisma pada MRI sangat
bervariasi dan bergantung pada bentuk, arah,
kecepatan aliran, dan kalsifikasi di dalam
aneurisma. Thrombosis parsial memiliki gambaran
yang kompleks pada MRI. Pada MRI dapat dijumpai
gambaran area yang kehilangan sinyal pada lumen,
yang dikelilingi lapisan konsentrik dari hematom,
yang berlapis dengan intensitas sinyal yang
bervariasi. Terkadang beragam lapisan dari
hematom intraluminal dapat menampilkan
gambaran menyerupai kulit bawang. Lingkaran tipis
bersinyal rendah yang membatasi aneurisma
mungkin menujukkan kalsifikasi atau deposit
hemosiderin. 2,7

Gambar 6. MRI Partial-Thrombosed Aneurysm di Arteri
Komunikans Posterior.Dikutip dari : Nakao Y, Watanabe M,
Yamamoto T, Mori K, Maeda M. Dissecting Aneurysm of the
posterior
communicating
artery.
Acta
Neurochir
2004;146:1365-1367

CT Angiografi (CTA)
Metode CTA merupakan diagnostik yang
umum untuk mendeteksi aneurisma intrakranial
dan perencanaan terapi. Beberapa metode
visualiasi CTA 2 dimensi dan 3 dimensi telah
digunakan, yaitu multiplanar reformation (MPR),
maximum intensity projection (MIP), shaded
surface display (SSD) dan direct volume rendering
(dVR). Kesukaran dari CTA mencakup visualisasi
yang kurang pada arteri kecil, artefak, gambaran
struktur vena yang menyerupai aneurisma,
ketidakmampuan mengidentifikasi trombus, dan
kalsifikasi pada tampilan 3 dimensi. Angiografi yang
dilakukan bukanlah prosedur tanpa resiko,
walaupun sangat kecil. Kejadian iskemik serebral
didapatkan pada 1,3% dalam 24 jam pertama pasca
angiografi, dan deteriorasi neurologis terjadi pada
1,8%, antara 24-72 jam setelah angiografi.

Neurosurgery Lecture Notes

Walaupun mungkin terjadi, rupturnya aneurisma
saat dilakukan angiografi merupakan kejadian yang
tidak umum. Resiko terjadinya perdarahan ulang
diduga meningkat bila angiografi dilakukan pada
pasien yang dalam keadaan klinis buruk, usia
lanjut, memiliki banyak aterosklerosis dan bila
dilakukan segera setelah ruptur terjadi. 8

Gambar 7. Perbandingan Image 3D CTA dengan tampilan
intraoperatif
pada
aneurisma
arteri
komunikans
anterior.Dikutip dari : Pechlivanis I, Schmieder K, Scholz M,
Konig M, Heuser L. 3-Dimensional computed tomographic
angiography for use of surgery planning in patients with
intracranial aneurysms. Acta Neurochir 2005;147:1045-1053.

Pada thrombosis parsial, CTA menampilkan
gambaran aneurisma yang memiliki patensi di
dalam dinding tebal yang terkalsifikasi. Lumen
residual dan lingkaran luar aneurisma dapat
menyengat kontras secara kuat. Sangat jarang
dijumpai debris aterosklerostik pada dinding
kantung aneurisma yang hipodens pada CT-scan.
Akurasi CTA terutama pada aneurisma yang
berukuran lebih dari 3 mm adalah sebesar 97%.2

Gambar 8. Image 3 D CTA dan CT konvensional pada partialthrombosed aneurysm. Dikutip dari: Tomandl BF, Kostner NC,
Schempershofe M, Huk WJ, Staruss C, Anker L. CT Angiography
of Intracranial Aneurysms: A Focus on Postprocessing. Radio
Graphics 2004;24:637-655.

Studi Pechlivanis dkk, mendapatkan bahwa
92% pasien aneurisma intrakranial dapat dioperasi

semata-mata hanya berdasarkan data 3D-CTA.
Dalam studi ini, metode CTA dapat menggantikan
DSA di masa mendatang, dimana DSA hanya
digunakan pada kasus khusus, misalnya jika
gambaran 3D-CTA tidak dapat menunjukkan
aneurisma setelah prosedur PSA, kasus giant
aneurysm, aneurisma di proksimal ICA, atau jika
diperlukan informasi tambahan. 9
Magnetic Resonance Angiography (MRA)
Dua standar teknik MRA yang saat ini
sering dipakai mencakup metode phase-contrast
(PC) dan time of flight (TOF). Saat ini dikembangkan
teknik 3 dimensi TOF dan multiple overlapping thin
section
acquisition
(MOTSA),
yang
mengkombinasikan irisan 2D dan 3D. Metode ini
berhasil menggambarkan parent artery, ukuran,
dan arah aneurisma. Studi Brugieres dkk, meneliti
gambaran MRA pada aneurisma intrakranial, dan
mendapatkan metode 2D MRA lebih bermanfaat
pada aneurisma yang letaknya distal, aneurisma
hemoragik ataupun aneurisma dengan thrombosis.
Sementara pada MRA 3D memberikan pencitraan
yang optimal pada aneurisma yang proksimal dan
tidak ruptur. 10

Gambar 9. MRA Imaging pada Partial-Thrombosed di MCA.
Dikutip dari : Brugieres P, Blustajn J, Le Guerinel C, Meder JF,
Thomas P. Magnetic Resonance Angiography of Giant
Intracranial Aneurysms. Neuroradiology 1998;40:96-102.

Digital Substraction Angiography (DSA)
Catheter-based Angiography atau DSA
merupakan kriteria standar untuk menampilkan
gambaran aneurisma intrakranial. Kemajuan
teknologi terkini, terutama angiografi rotasional 3813

Neurosurgery Lecture Notes

D, meningkatkan kemampuan DSA untuk
menjelaskan struktur anatomis dari aneurisma
intrakranial. Teknik DSA mulai diperkenalkan pada
akhir 90-an. Angiografi rotasional 3-D sangat
membantu memahami morfologi aneurisma
intrakranial, terutama pada kasus yang sulit, untuk
membedakan vascular loop dan infundibulum dari
bentuk aneurisma yang sebenarnya. 2
Damert dkk,
meneliti studi-studi
sebelumnya, yang membandingkan akurasi
multislice CTA dengan DSA pada 50 kasus PSA
akibat
aneurisma
intrakranial.
Studi
ini
mendapatkan akurasi CTA cukup tinggi pada kasuskasus aneurisma intrakranial yang berdiameter
besar. Untuk aneurisma dengan diameter kecil,
DSA tetap sebagai teknik standar pada imejing
aneurisma intrakranial. 11

gambaran radiologis yang jarang dari aneurisma
dengan thrombosis parsial, terutama di arteri
basilaris dan PcomA. 12

Gambar 11.
Ventricular Mass pada Partial-Thrombosed
Aneurysm. Dikutip dari : Liu JK, Gottfried ON, Couldwell WT.
Thrombosed basilar apex aneurysm presenting as a third
ventricular mass and hydrocephalus. Acta Neurochir
2005;147:413-417.
Tabel 2. Gambaran Abnormal pada aneurisma dengan
thrombosis parsial. Dikutip dari : Liu JK, Gottfried ON,
Couldwell WT. Thrombosed basilar apex aneurysm presenting
as a third ventricular mass and hydrocephalus. Acta Neurochir
2005;147:413-417
Author Age,
Sex
Koga 65,F
et al
Piek et 60, F
al.
Babu 52,
et al. M

Bose et 55, F
al.

Hongo 70, F
et al.
Koyam 67, F
a et al.
Smith
et al.

Gambar 10. Perbandingan CTA dan DSA pada Aneurisma
MCA. Dikutip dari : Damert S, Krings T, Moller-Hartmann,
Ueffing E, Hans FJ, Willmes K. Detection of intracranial
aneurysms wih multislice CT: comparison with conventional
angiography. Neuroradiology 2004;46:27-434.

Pada beberapa kasus, gambaran aneurisma
intrakranial memunculkan bentuk yang jarang dan
abnormal. Gambaran radiologis dapat berupa
massa pada ventrikel III dan hidrosefalus. Studi Liu
dkk, meneliti beberapa studi sebelumnya tentang

814

60, F

Borrie 72, F
et al.
(2cases 70,
)
M

Present 55,
case
M

Aneurys Thrombosi Presentation
m size
s
BA
giant
hydrocephal
partial
us
BA
giant none hydrocephal
us
Acomm giant
hydrocephal
partial
us

Treatment

Outcome

Vp shunt

good

Vp shunt

good

Vp shunt,
surgical
ligation of
aneurysm
giant
hydrocephal Vp shunt,
partial
us
transcallosal
removal of
tu o
giant none hydrocephal RVA occlusion,
us
endoscopic
septostomy
giant
SAH, IVH
EVD
partial

death
(intraoperativ
e cardiac
arrest)
BA
death
(intraoperativ
e
hemorrhage)
BA
death
(aneurysm
rupture)
BA
death
(aneurysm
rupture)
Pcomm giant
hydrocephal Bilateral EVD / good
partial
us
VP shunts,
aneurysm
clipping /
thrombectomy
BA
giant none hydrocephal Vp shunt
good
us
Left MCA giant
Vp shunt
good
partial
seizures,
hydrocephal
us
BA
large
hydrocephal Transcallosal good
complate us
biopsy, third
ventriculosto
my

BA Basilar artery; Acomm anterior communicating
artery;Pcomm posterior communicating artery; MCA middle
cerebral artery; VP ventriculoperitoneal; RVA right vertebral
artery; evd external ventricular drain.

Neurosurgery Lecture Notes

DIAGNOSA BANDING
Beberapa penyakit dapat mengakibatkan
parese nervus-nervus kranialis seperti yang
ditimbulkan aneurisma intrakranial, yaitu :
1. Infark Batang Otak (Brainstem Infarction)
Infark pada batang otak, terutama di
mesensefalon dan pons, dapat mengakibatkan
kelumpuhan saraf-saraf kranial yaitu N III. N IV
dan N VI, baik secara tunggal ataupun
bersamaan. 13
2. Trombosis Sinus kavernosus
Trombosis sinus cavernous dapat terjadi
secara anterior, yang ditandai dengan
chemosis dan proptosis pada N III, N IV, N VI
dan cabang oftalmika dari N V, dan secara
posterior yang menyebar kedalam sinus

3.

4.

petrosal,
yang
dapat
mengakibatkan
kelumpuhan N VI, IX, X dan XI. 13
Tolosa Hunt Synrdome
Pada Tolosa Hunt Syndrome terjadi inflamasi
idiopatik pada dinding anterior dari sinus
cavernosus, fissura orbita superior, atau apeks
orbita, yang mengakibatkan nyeri kepala
hebat pada daerah orbita, disertai parese N III,
N IV, N ,VI dan cabang oftalmika dari N V. 14
Karsinoma nasofaring
Tumor ini dapat melibatkan saraf kranial
melalui perluasan (ekstensi) secara superior,
melalui foramen laserum di dekat fossa
rosenmuller ke dalam kranium, yang
melibatkan saraf-saraf kranial pada fosa media
dan sinus kavernosus. 15

Diagram 1. Alur Penatalaksanaan aneurisma intrakranial.
Dikutip dari : Brisman JL, Soliman E, Kader A, Perez N. Neurosurgery for Cerebral Aneurysm.
Medscape Reference. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/252142-overview on 16/09/2012

Algoritma penatalaksanaan aneurisma intrakranial. Untuk mempermudah kategori-kategori berikut, didefenisikan berdasarkan
studi / penelitian ISUIA dan ISAT serta literatur yang tersedia: kelompok dengan resiko tinggi = pasien yang telah menderita SAH
dari aneurisma intrakranial lain, pasien yang sangat cemas karena menderita aneurisma intrakranial yang tidak diobati, dan pasien
yang memiliki riwayat keluarga SAH dari aneurisma intrakranial atau pasien dengan APKD; Lokasi dengan resiko tinggi = aneurisma
arteri komunikans posterior atau aneurisma pada sistem vertebro-basilar (seperti : arteri serebelar posterior inferior, ujung basilar);
lokasi yang sulit di operasi = aneurisma pada sistem vertebro-basilar, aneurisma paraklinoid (seperti : oftalmikus, hipofiseal
superior), atau aneurisma yang besar (>12mm)/sangat besar (>25mm)

815

Neurosurgery Lecture Notes

PENATALAKSANAAN
Tujuan utama penatalaksanaan aneurisma
intrakranial adalah oklusi aneurisma total, segera,
permanen, dan tetap mempertahankan aliran
darah pada parent artery dan cabang yang
berdekatan. Hal yang penting dalam pemilihan
terapi adalah akses ke aneurisma intrakranial.
Sebagai contoh, pada ICA proksimal, relatif lebih
mudah di akses melalui metode endovaskular,
sementara pada ACA distal dan PICA lebih mudah
di akses melalui operasi. Pada daerah superior dari
arteri basilar, metode clipping dapat meningkatkan
morbiditas yang signifikan, yaitu retraksi otak dan
cedera perforasi, sehingga metode endovascular
coiling lebih aman terutama pada pasien usia tua.
Namun pada kasus aneurisma dengan wide neck
(tergabungnya parent artery ke dalam dinding dari
aneurisma), lebih tepat dilakukan pembedahan,
terutama pada pasien usia muda. 16
Microsurgery
Tujuan utama metode microsurgery adalah
mengeluarkan aneurisma dari sirkulasi, dengan
metode menempatkan clipping sepanjang leher
dari aneurisma, dengan mempertahankan parent
artery dan arteri yang berdekatan, terutama pada
kasus aneurisma intrakranial yang sulit.
Keuntungan utama pada metode ini adalah
durabilitas jangka panjang dan tercapainya oklusi
total yang optimal. Setelah dilakukan craniotomy,
teknik microsurgery dengan mikroskop dilakukan
untuk mendiseksi leher aneurisma, sehingga bebas
dari feeding vessel, tanpa menimbulkan ruptur
pada aneurisma. Langkah terakhir melibatkan
penempatan dari klip di sekeliling leher aneurisma,
sehingga memutuskan aliran ke aneurisma. Klip ini
diproduksi dalam berbagai tipe, ukuran, bentuk,
panjang, dan terdapat sediaan yang kompatibel
dengan MRI. Saat ini dikembangkan metode nearinfrared indocyanine green videoangiography
(ICGA), sebagai metode minimal invasif untuk
menilai aneurisma dan patensi dari pembuluh
darah selama pembedahan, dimana selama
pembedahan, aliran darah dapat dinilai melalui
mikroskop, teknologi infrared dan software
komputer. 1,15 Tantangan metode microsurgery
mencakup
visualisasi
yang
tepat,
dan
mempertahankan arteri yang berdekatan serta

816

menghindari retraksi otak. Faktor yang dapat
memperburuk
outcome
termasuk
ukuran
aneurisma, lokasi di sirkulasi posterior, dan usia
tua.

Gambar 12. Metode Clipping Pada Aneurisma intrakranial.
Dikutip dari : Lee KC, Lee KS, Shin YS, LeeJW, Chung SK. Surgery
for Posterior Communicating Artery Aneurysms. Surg Neurol
2003;59:107-113.

Gambar 13. Craniotomy and clipping of aneurysm.(A)Skin
incision and proposed craniotomy bone removal are
indicated. (B)Clip application to the neck of the aneurysm,
permanently preventing blood flow into the aneurysm, is also
shown. Dikutip dari: Brisman JL, Soliman E, Kader A, Perez N.
Neurosurgery for Cerebral Aneurysm. Medscape Reference.
Available from : http://emedicine. medscape.com/
article/252142-overview on 16/09/2012

Dari studi metaanalisis pada 2460 pasien,
didapatkan angka morbiditas 10,9% dan mortalitas
2,6% pada seluruh tipe aneurisma intrakranial.
Angka morbiditas berkurang menjadi 1,9% dan
mortalitas menjadi 0,8% pada aneurisma
intrakranial yang kecil di sirkulasi anterior, dan
terdapat peningkatan pada morbiditas menjadi
37,9 % dan mortalitas menjadi 9,6% pada
aneurisma intrakranial yang besar di sirkulasi
posterior.15
Keberhasilan
metode
operasi
bergantung pada pemahaman yang teliti pada

Neurosurgery Lecture Notes

struktur anatomi mikroskopik yang unik dari setiap
aneurisma intrakranial, dan pengalaman dari
operator. Penggunaan klip yang temporer,
pemilihan
jenis
klip,
dan
penggunaan
mikrovaskuler Dopler sonografi, dapat membantu
keberhasilan prosedur microsurgery.17
Endovaskuler
Metode endovaskular telah disetujui dan
diterapkan di AS selama 15 tahun, dimana metode
ini mengaplikasikan teknik embolisasi pada
aneurisma intrakranial dengan platinum coil. Pada
prosedur ini, craniotomy tidak dianjurkan, sehngga
bermanfaat pada PSA grade tinggi dan usia tua.
Metode ini telah menjadi terapi standar untuk
aneurisma intrakranial di intracavernous, hipofise
superior, karotis, dan ujung dari sistem basiler.
Namun akibat ketergantungan yang tinggi pada
aksesibilitas, leher, dan bentuk dome dari
aneurisma
intrakranial,
embolisasi
tidak
menghilangkan aneurisma intrakranial secara
komplit, dibandingkan dengan prosedur bedah.
Pada aneurisma intrakranial dengan komplikasi
trombo-embolik, dalam jangka pendek dapat
terjadi rekanalisasi, terutama pada aneurisma
intrakranial berukuran
>10mm, ukuran leher
>4mm dan pada fase akut dari ruptur aneurisma
intrakranial.16

Tabel 3. Faktor Yang Mempengaruhi Pemilihan Metode
Bedah dan Endovascular. Dikutip dari : Gross BA, Hage ZA,
Daou M, Getch C, Batjer HH, Bendo BR. Surgical and
Endovascular Treatments for Intracranial Aneurysms. Current
Treatment Options. Cardiovascular Medicine 2008;10:241-252
FACTOR
FAVORS SURGERY
FAVORS
ENDOVASCULER
TREATMENT
Patient age
< 60
>60
(year)
Patient
Healthy
High HH grade*,
condition
swollen brain
Mass effect from
Multiple
aneurysm
comorbidities
Unreliable for followup
Aneurysm
Pcomm
Petrous or
location
cavernous ICA
MCA
SHA, older patient
Distal ACA
Carotid cave, older
patient
PICA
Acomm, post
projecting
Basilar apex, young
Basilar apex, older
patient
patient
Basilar apex,
Basilar apex,
ant.projecting
sup.projecting
Basilar apex,
incorporating PCA
Basilar trunk, young
patient
Turtuosity/severe
atherosclerosis of
access vessels
Aneurysm
Large or giant-size
Calcification at
characteristics
neck
Intraluminal
Multiple remote
thrombus
aneurysm
Wide neck
Fusiform
Parent/branch artery Dissecting
in neck/wall
Other factors
IPH, particulary if
mass effect
*Unless high HH grade is the results of a hematoma. ACA-anterior
cerebral artery; AComm-anterior communicating artery; ant.-anterior;
HH-Hunt-Hess; ICA-internal carotid artery; IPH-intraparenchymal
hematoma; MCA-middle cerebral artery; PCA-posterior cerebral
artery; PComm-posterior communicating artery; PICA-posteroinferior
cerebellar artery; post.-posteriorly; SHA-superior hypophyseal artery;
sup-superiorly.

Gambar 14. Metode Endovaskular Pada Cerebral
Aneurys.Dikutip dari: Brisman JL, Soliman E, Kader A, Perez N.
Neurosurgery for Cerebral Aneurysm. Medscape Reference.
Available from : http://emedicine.medscape.com/article/
252142-overview on 16/09/2012

Studi Gross dkk, mendapaptkan rekurensi
yang relatif tinggi untuk thrombosis parsial setelah
endovascular, oleh karena koil yang terdorong ke
dalam trombus akibat aliran darah. Pada pasien
817

Neurosurgery Lecture Notes

usia muda, tindakan bedah mungkin lebih
bermanfaat dalam mengurangi rekurensi, terutama
yang berukuran besar, leher yang lebar, dan di
sirkulasi posterior. 16
Studi Biondi dkk, pada 10 pasien giant
partial-thrombosed aneurysm menemukan, oklusi
parent artery lebih efektif, dimana dijumpai
penyusutan
massa
yang
progresif,
dan
18
kemungkinan rekurensi yang lebih rendah. Gross
dkk menerapkan metode endovaskular dan
microsurgery
secara simultan pada kasus
aneurisma intracranial, yaitu dengan endovascular
suction decompression, untuk aneurisma di
paraclinoid ICA .16
PROGNOSA
Studi Hanse dkk, pada 21 pasien aneurisma
intrakranial di Pcom A dengan gejala kelumpuhan
otot N III , dengan usia antara 33-76 tahun dengan
rerata 55 tahun, yang menjalani coiling,
mendapatkan angka kesembuhan yang komplit
sebanyak 15 pasien. Perbaikan gejala ini sangat
dipengaruhi derajat keparahan dari kelumpuhan
otot N III pada saat pasien diterapi, dimana pasien
dengan kelumpuhan parsial otot N III memperoleh
angka kesembuhan komplit yang lebih tinggi.
Faktor interval waktu prosedur coiling dan ukuran
aneurisma intrakranial kurang berpengaruh dalam
studi ini.19
Studi Ferns dkk padaaneurisma thrombosis
parsial di Pcom A dengan gejala oftalmoplegi,
membandingkan metode Parent-Vessel Oclution
(PVO), ballooning dengan selective oclution, dan
mendapatkan outcome yang lebih baik pada grup
PVO, terutama pada perubahan ukuran aneurisma
intrakranial. Pertambahan ukuran aneurisma
intrakranial yang persisten sangat berbahaya,
karena berakibat ruptur dan PSA yang beresiko
kematian.6
Studi Lee dkk, pada 424 pasien yang
menjalani clipping pada aneurisma intrakranial di
Pcom A (outcome), bergantung kepada adanya
PSA, komplikasi bedah, defisit neurologis yang
tertunda, komplikasi medis, rebleeding dan
penyulit yang idiopatik.17

818

Tabel 4. Faktor-faktor yang meningkatkan resiko ruptur dari
asimtomatik aneurism.