20160908 20160908 Form. Surat Permohonan Penggantian KTM (1)

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Jalan Marsda Adisucipto Yogyakarta 55281
Telepon (0274) 519739; Faksimili (0274) 540971;
Website: http://saintek.uin-suka.ac.id

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

: B­........./Un.02/TST/KS.0.2/…/2016                         ..................... 2016
: Biasa
: 1 (satu)
: Permohonan Penggantian KTM

  Kepada Yth.
  Kepala Biro AAKK
  UIN Sunan Kalijaga
  Yogyakarta

  Assalamu’alaikum wr.wb
  Kepala Bagian Tata Usaha Fakultas Sains Dan Teknologi UIN Sunan   Kalijaga
Yogyakarta,   dengan  ini  mengajukan    Kartu   Tanda  Mahasiswa   (KTM)  pengganti
KTM   yang   hilang   berdasarkan   surat   keterangan   lapor
polisi.......................tgl......................../rusak/habis masa berlakunya * bagi:
  Nama  
  :.................................................................................
                        Tempat/Tgl. Lahir      : ................................................................................
     NIM  
  : ................................................................................
                         Semester / Prodi        : ................................................................................
                         Nama Ayah
       : ................................................................................
                         Nama Ibu                  : .................................................................................
                         Alamat Orang Tua     : ................................................................................. 
                                               
...................................................................................
  Demikian atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
   Wassalamu’alaikum wr.wb

  a.n. Dekan
  Kepala Bagian Tata Usaha,

 
  Mujiadi

Tembusan :
Dekan (Sebagai laporan)
 
*pilih salah satu.